Случаи были зарегистрированы в стационаре I уровня у 49 (2,2%) пациенток, в стационаре II уровня - у 342 (15,6%), в стационаре III уровня - у 1795 (81,6%), вне медицинской организации - у 12 (0,6%) пациенток.
При распределении случаев по акушерским стационарам различных групп симптомы КАС зарегистрированы у 13 (1,0%) пациенток в стационаре 1 группы, у 141 (11,4%) - в стационаре 2 группы, у 1085 (87,6%) - в стационаре 3А группы.
Потребность в ТМК определена в АДКЦ у 130 пациенток (5,9%). Потребность в ТМК заявлена со стороны НМИЦ у 833 пациенток (38,0%).
Летальным исходом завершились 40 случаев (1,8%). Среднее время до летального исхода составляло 1 день (0; 8; 95% ДИ 0-7).
Распределение случаев КАС с исключением COVID-19 в исследуемых группах в зависимости от исхода представлено на рис. 2.
)
Риски летального исхода увеличиваются в стационарах без указания уровня в Регистре КАС в 32,901 раза (p<0,001). Также риски летального исхода уменьшались в акушерском стационаре 3А группы в 17,784 раза (p<0,001) и в акушерском стационаре 2 группы в 5,743 раза (p=0,022). При рассмотрении уровня медицинской организации и группы акушерского стационара как ковариат риски летального исхода уменьшались в акушерском стационаре 3А группы в 20,385 раза (p<0,001), в акушерском стационаре 2 группы - в 10,517 раза (p=0,009), при этом влияние уровня стационара становилось статистически недостоверным.
Несвоевременное информирование АДКЦ о случае КАС приводит к увеличению риска МС на 0,9% в сутки (p=0,020). Несвоевременное внесение случая КАС в Регистр КАС ассоциируется с увеличением риска МС на 0,8% ежедневно (p<0,001).
В случаях, когда АДКЦ не запрашивал консультацию НМИЦ, риски летального исхода уменьшались в 2,745 раза (p=0,030). Запрос на ТМК со стороны НМИЦ не показал себя как предиктор летального исхода (p=0,287).
Группа КАС, ассоциированных с БАС, включала 1119 (44,6%) случаев.
Случаи КАС вследствие БАС зарегистрированы в стационаре I уровня у 18 (1,6%) пациенток, в стационаре II уровня - у 131 (11,7%), в стационаре III уровня - у 968 (86,5%), вне медицинской организации - у 1 (1,0%) пациентки.
Случаи КАС вследствие БАС регистрировали чаще в стационарах II и III уровней, чем случаи КАС в целом, а также случаи КАС без учета COVID-19 (p<0,050).
При распределении случаев БАС по акушерским стационарам различных групп симптомы КАС были зарегистрированы у 2 (0,3%) пациенток в стационаре 1 группы, у 46 (6,7%) - в стационаре 2 группы, у 639 (93,0%) - в стационаре 3А группы.
КАС у пациенток с БАС определялись чаще в акушерских стационарах 2 и 3А групп (p<0,050).
Потребность в ТМК определена в АДКЦ у 73 (6,5%) пациенток. Потребность в ТМК заявлена со стороны НМИЦ у 456 (41,0%) пациенток.
Распределение случаев КАС, ассоциированных с БАС, в исследуемых группах в зависимости от исхода представлено на рис. 3.
)
Риски летального исхода уменьшались в стационарах II уровня в 16,250 раза (p=0,026) и III уровня в 20,041 раза (p<0,001). Также риски летального исхода уменьшались в акушерском стационаре 3А группы в 126,596 раза (p=0,001) и в акушерском стационаре 2 группы в 45,002 раза (p=0,029). При рассмотрении уровня медицинской организации и группы акушерского стационара как ковариат статистическая значимость предиктивной модели терялась.
Наличие или отсутствие потребности в ТМК, выявленной сотрудниками АДКЦ на месте или сотрудниками НМИЦ дистанционно, не имели статистически значимого влияния.
При отборе предикторов для модели прогнозирования летального исхода пациенток с БАС не были установлены статистически значимые связи для уровня медицинской организации, времени до информирования регионального АДКЦ и НМИЦ.
Обсуждение
По результатам проведенного исследования основным фактором, снижающим риск неблагоприятного исхода, являлась правильная маршрутизация пациентов.
Госпитализация в многопрофильный стационар III уровня, имеющий в составе акушерский стационар 3А группы, позволяла снизить риск смерти для пациентов с COVID-19. Это может быть объяснено необходимостью участия мультидисциплинарной бригады в оказании медицинской помощи таким пациентам.
Маршрутизация в акушерский стационар 3А группы или 2 группы позволяла снизить риски летального исхода для КАС, не ассоциированным с COVID-19. Следует отметить, что риски были ниже при госпитализации в акушерский стационар 3А группы. При развитии КАС вследствие БАС в акушерских стационарах 2 и 3А групп степень риска была на порядок ниже, чем в общей выборке. Таким образом, своевременная качественная акушерская помощь является определяющей в выживаемости пациенток с осложнениями беременности даже в случае экстрагенитальных заболеваний.
Оказание медицинской помощи пациенткам с КАС, ассоциированных с БАС, будет качественной в стационарах II уровня медицинской помощи и/или акушерских стационарах 2 группы. При этом наличие экстрагенитальной патологии требует оказания медицинской помощи на более высоком уровне.
Своевременность информирования сотрудников АДКЦ о случаях КАС позволяет вовремя получить консультативную помощь и не допустить недостатков диагностических и лечебных процедур. В свою очередь оперативное внесение информации в Регистр КАС сотрудниками АДКЦ позволяет не только проконсультироваться с коллегами из НМИЦ, но и дополнительно проверить себя при заполнении карты. При этом передача информации о случаях БАС не показывает статистической значимости, отражая общую готовность акушерского персонала к оказанию медицинской помощи.
Определение степени тяжести пациентки "на месте" сотрудниками регионального АДКЦ имело большую предиктивную значимость в снижении риска смерти, чем дистанционное рассмотрение случаев сотрудниками НМИЦ. Зачастую, потребность в ТМК объективно отсутствует, но недостаточность данных, внесенных в Регистр КАС, приводит к необходимости дополнительного разъяснения ситуации. Это приводит к увеличению числа ТМК при отсутствии снижения риска МС.
Заключение
Учет КАС в Регистре ВИМИС "АКиНЕО" позволяет проводить оперативный анализ и обеспечить своевременное реагирование специалистов федерального центра.
Большое число случаев КАС вследствие БАС требует повышение квалификации специалистов акушерских стационаров 2 группы.
Снизить риски МС позволяют следующие мероприятия:
· маршрутизация пациентки в случаях КАС вследствие COVID-19 в многопрофильный стационар III уровня, имеющий в своем составе акушерский стационар 3А группы;
· маршрутизация пациентки в случаях КАС, не связанных с COVID-19, в медицинскую организацию, имеющую в своем составе акушерский стационар 2 или 3А группы;
· своевременное информирование регионального АДКЦ обо всех случаях КАС вследствие экстрагенитальной патологии;
· своевременная передача информации о наличии пациентки в КАС вследствие экстрагенитальной патологии в федеральный НМИЦ, с активным выходом на ТМК при наличии показаний;
· выделение пациенток с КАС вследствие БАС и обеспечение медицинской помощи женщинам в акушерских стационарах 2 группы при отсутствии показаний для 3А уровня со стороны плода (срок гестации, наличие аномалий и пр.).
ЛИТЕРАТУРА
1. О направлении Регламента мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации: письмо Минздрава России от 18.01.2021 № 15-4/66 // Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов. Кодекс. URL: https://docs.cntd.ru/document/573626565 (дата обращения: 06.12.2023).
2. Сухих Г.Т., Пугачев П.С., Артемова О.Р. и др. Роль вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по профилям "Акушерство и гинекология" и "Неонатология" в цифровой трансформации службы охраны материнства и детства // Национальное здравоохранение. 2021. Т. 2, № 3. С. 18-28. DOI: https://doi.org/10.47093/2713-069X.2021.2.3.18-28
3. Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Фролова Н.И., Колмакова К.А. Критические акушерские состояния в Дальневосточном федеральном округе в пандемию COVID-19 и до эпидемии // Доктор.Ру. 2022. Т. 21, № 1. С. 7-12. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2022-21-1-7-12
4. Кудрявцева Е.В., Мартиросян С.В., Утамурадова С.У. COVID-19 и плаценто-ассоциированные осложнения беременности: есть ли связь? // Уральский медицинский журнал. 2022. Т. 21, № 4. С. 78-84. DOI: https://doi.org/10.52420/2071-5943-2022-21-4-78-84
5. Du R., Ali M.M., Sung Y.S. et al. Maternal comorbidity index and severe maternal morbidity among medicaid covered pregnant women in a US Southern rural state // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2023. Vol. 36, N 1. Article ID 2167073. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2023.2167073
6. Di Renzo G.C. The great obstetrical syndromes // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2009. Vol. 22, N 8. P. 633-635. DOI: https://doi.org/10.1080/14767050902866804
7. Romero R., Jung E., Chaiworapongsa T. et al. Toward a new taxonomy of obstetrical disease: improved performance of maternal blood biomarkers for the great obstetrical syndromes when classified according to placental pathology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 227, N 4. P. 615.e1-615.e25. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.04.015