Recovery of reproductive function after myomectomy in women with uterine fibroids and infertility

• Mark F. Dorfman
• Aleksandr S. Gasparov
• Eketerina D. Dubinskaya
• Roman E. Orekhov
• Suren L. Vartanyan
• Evgeniia V. Gubanova
• Mariam G. Sahakyan
• Sofia F. Dorfman

Abstract

The aim of the study was to determine the significance of a variety of modeling and surgical navigation technologies in the preservation and recovery of reproductive function in the treatment of cellular uterine fibroids in women with infertility.

Material and methods. The study presents the results of a comprehensive examination and treatment of 100 patients with cellular uterine myoma (UM), with type 3–6 nodes according to the FIGO (International Federation Gynecology and Obstetrics) classification, with a minimum size of the leading node of >4 cm and infertility. All patients underwent surgical treatment in the amount of myomectomy by laparoscopic access. The main group included 50 patients with UM, who underwent the construction of a 3D-model of the uterus with nodes and features of their topography. Myomectomy was performed using the author’s technology of surgical navigation. The comparison group included 50 patients with UM who underwent preoperative examination and surgery according to standard clinical protocols. The analysis of ovarian reserve indicators before and 6 months after surgery was performed: determination of anti-mullerian, follicle-stimulating hormones; counting the number of antral follicles and measuring vascularization and blood flow indices. An assessment was made of the frequency of pregnancy in the natural cycle 2 years after myomectomy.

When assessing the dynamics of ovarian reserve markers, their decrease was revealed both in the main and in the comparison group. At the same time, the decrease in ovarian reserve in women in the comparison group was significantly higher compared to the main group. Analysis of the frequency of pregnancy in the natural cycle 2 years after myomectomy also shows significantly high rates: pregnancy occurred spontaneously in 24 (48%) patients of the main group and in 14 (28%) patients in the comparison group (p=0.0378).

Conclusion. An innovative myomectomy technique using 3D-modeling and endoscopic navigation during surgical intervention in patients with cellular UM and infertility significantly reduces the ovarian reserve to a lesser extent and increases the probability of pregnancy in the natural cycle by 1.7 times.

Keywords:operative 3D-modeling; surgical navigation; myomectomy; ovarian reserve; fast-track; cellular fibroids; proliferative fibroids

REFERENCES

1. Infertility. World Health Organization (WHO). URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/infertility (date of access June 01, 2023).

2. Tskhay V.B., Grigoryan E.S., Kostareva O.V., Badmaeva S.Zh. Uterine fibroids and infertility: etiology, pathogenesis, current results of treatment (literature review). Sibirskoe meditsinskoe obozrenie [Siberian Medical Review]. 2019; 4 (118): 25–33. (in Russian)

3. Donnez J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Hum Reprod. 2002; 17: 1424–30.

4. Oliveira F.G., Abdelmassih V.G., Diamond M.P. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracitoplasmiс sperm injection. Fertil Steril. 2004; 81: 582–7.

5. Rackow B.W., Taylor H.S. Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity. Fertil Steril. 2010; 93 (6): 2027–34.

6. Gasparov A.S., Dorfman M.F., Dubinskaya E.D., Vartanyan S.L., Gubanova E.V., Dorfman S.F. Predicting the proliferative activity of uterine leiomyoma. Model of differential diagnosis of simple and cellular leiomyoma. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2022; 21 (3): 63–9. (in Russian)

7. Uterine fibroids. Clinical guidelines. Russian Society of Obstetricians and Gynecologists (ROAG). Minzdrav Rossii, 2020. (in Russian)

8. Dorfman M.F., Gasparov A.S., Vartanyan S.L., Gubanova E.V., Dorfman S.F. Modeling and surgical navigation in the treatment of uterine fibroids. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2022; 21 (5): 21–6. (in Russian)

9. Vysotsky M.M., Kuranov I.I., Nevzorov O.B. The use of various methods of surgical treatment of uterine fibroids in terms of ovarian reserve. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (5): 132–8. (in Russian)

10. Dorfman M.F., Gasparov A.S., Patsap O.I., Sahakyan M.G., Dorfman S.F. Clinical and morphological features of simple and cellular fibroids. Klinicheskaya i eksperimental’naya morfologiya [Clinical and Experimental Morphology]. 2022; 11 (1): 16–24. (in Russian)

11. Dorfman M.F., Gasparov A.S. Modeling and surgical navigation in operative gynecology. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2020; 8 (2): 121–7. (in Russian)

12. Dorfman M.F., Gasparov A.S., Dubinskaya E.D., Vartanyan S.L., Gubanova E.V., Dorfman S.F. Modeling and surgical navigation in the treatment of benign ovarian neoplasms. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (special issue): 18–24. (in Russian)

13. Dorfman M.F., Dorfman S.F., Gasparov A.S., Radzinskiy V.E. Method for preparation and performing of surgical operation on small pelvis organs. Certificate of authorship No. 2736800. State Register of Inventions of the Russian Federation. 20.11.2020. (in Russian)

Показатели женщин в основной группе и в группе сравнения были сопоставимы (р>0,05) по таким параметрам, как боли различного характера (внизу живота и в пояснице, ощущение тяжести и давления внизу живота); обильные и длительные менструации; альгоменорея; межменструальные кровянистые выделения; общая слабость; повышенная утомляемость и головокружение; возраст менархе; невоспалительные заболевания шейки матки; операции кесарева сечения, роды, аборты и неразвивающиеся беременности в анамнезе; объем матки и суммарный объем миоматозных узлов; быстрый рост узлов; употребление алкоголя; род занятий; наличие профессиональных вредностей; болезни сердца и сосудов; онкологические заболевания у родственников первой и второй линии; другие соматические болезни, исключая болезни желудочно-кишечного тракта и ожирение, а также доброкачественные заболевания молочной железы.

У 15 (30%) пациенток основной группы и у 13 (26%) группы сравнения выявлена анемия легкой степени (р=0,657), что было связано с гиперполименореей, обусловленной локализацией узла (3-го типа по классификации FIGO).

В основной группе минимальная кровопотеря во время операции (<50 мл) была зарегистрирована у 42 (84%) пациенток, умеренная кровопотеря (50-150 мл) наблюдалась у 8 (16%) пациенток; в группе сравнения - у 13 (26%) и 27 (54%) пациенток соответственно (p=0,004).

В соответствии с Fast Track-технологией, после операции всем пациенткам рекомендованы ранняя активизация

и питание. Все пациентки в основной группе уже через 2-3 ч после операции начинали подниматься. В группе сравнения у 24 (48%) пациенток отмечалась ранняя активизация, у 26 (52%) - через 3-8 ч после оперативного вмешательства.

По данным анализа болевой и температурной реакции в течение первых суток также наблюдались статистически значимые различия (р<0,001). Отсутствие болей или слабые тянущие боли внизу живота отмечались у всех пациенток в основной группе и у 31 (62%) пациентки из группы сравнения (р=0,003) (табл. 1). У 47 (94%) пациенток основной группы температура тела не превышала 37,0 °С в течение всего послеоперационного периода, в группе сравнения - у 32 (64%). Температура тела от 37,1 до 37,9 °С отмечалась у 3 (6%) пациенток основной группы и у 13 (26%) пациенток группы сравнения (р=0,0056).

Оценка маркеров овариального резерва до операции и через 6 мес после представлена в табл. 2. Средние значения АМГ в основной группе до операции составили 2,3±0,4 нг/мл, после операции - 2,1±0,3 нг/мл (ΔАМГ=0,2 нг/мл; р=0,006), в группе сравнения эти значения - 2,4±0,3 и 2,05±0,4 нг/мл соответственно (ΔАМГ=0,35 нг/мл; p=0,023). У пациенток основной группы средние показатели ФСГ до и после операции составили 9,3±0,5 и 10,8±1,3 МЕ/л (ΔФСГ=1,5 МЕ/л), в группе сравнения - 9,0±0,4 и 11,0±1,5 МЕ/л соответственно (ΔФСГ=2,0 МЕ/л; p<0,05).

При оценке ультразвуковых показателей у пациенток основной группы КАФ составляло в среднем 4,5±0,7 до операции и 3,7±0,6 после (ΔКАФ=0,8; p=0,012), в группе сравнения - 4,3±0,5 и 3,3±0,6 соответственно (ΔКАФ=1,0; p=0,008). Показатели допплерографии ИВ и ИК в основной группе составили 1,5±0,1 и 25,2±0,8 до оперативного лечения, 1,32±0,2 и 24,5±0,6 - через 6 мес после оперативного лечения соответственно (ΔИВ=0,18, ΔИК=0,7).

Динамика и разница вышеуказанных показателей в группе сравнения выражена значительнее: ИВ до операции составил 1,6±0,2, после - 1,25±0,4 (ΔИВ=0,35) (p=0,007). ИК до оперативного лечения составил 25,1±0,9 и 23,9±0,7 после соответственно (ΔИК=1,2; p=0,042). Таким образом, в обеих группах отмечено снижение овариального резерва в послеоперационном периоде (p<0,05). Вместе с тем снижение овариального резерва у женщин в группе сравнения было достоверно выше по сравнению с пациентками основной группы.

Патогенез снижения овариального резерва связан с особенностями кровоснабжения матки и яичников, а также с различиями технологий оперативного вмешательства при миомэктомии. Изучение ультразвуковых показателей после миомэктомии показало снижение кровотока в левой и в правой маточных, а также в яичниковой артериях, а в последующем наблюдалось снижение внутрияичникового кровотока.

Изменение резистентности сосудов и, как следствие, снижение индексов васкуляризации и кровотока - это результат травматического стресса, удаления миоматозных узлов, наличия послеоперационного шва на матке. Вышеуказанные изменения происходят не только в маточных артериях, но и в артериях стромы яичников вследствие снижения кровотока в яичниковых ветвях маточных артерий. Снижение данных показателей в яичниковых артериях, вероятно, можно рассматривать как рефлекторный ответ на изменения кровотока в яичниковых ветвях маточных сосудов с учетом присутствия анастомозов между ветвями маточных и яичниковой артерий. Результатом снижения кровотока в яичниках являются изменения его функциональной активности, которые выражаются в снижении продукции стероидных гормонов и АМГ.

Наблюдение за пациентками проводилось в течение 2 лет после оперативного вмешательства. Частота наступления самопроизвольной беременности представлена на рисунке.

У 24 (48%) пациенток основной группы и у 14 (28%) пациенток группы сравнения беременность наступила самопроизвольно (р=0,0378; см. рисунок). Операции с использованием технологий предоперационного моделирования и хирургической навигации позволяют добиться более высоких результатов наступления спонтанной беременности по сравнению с миомэктомией по стандартной методике у женщин с клеточной ММ.

Авторская технология моделирования и хирургической навигации позволяет достоверно меньше снизить овариальный резерв и в 1,7 раза увеличить вероятность наступления беременности по сравнению со стандартными методиками миомэктомии.

Выводы

1. Инновационная технология предоперационного моделирования и хирургической навигации по ряду интра- (интраоперационная кровопотеря, длительность операции) и послеоперационных (болевая реакция, активизация пациента после операции, послеоперационная длительность пребывания в стационаре) параметров достоверно отличается от стандартной методики миомэктомии.

2. У пациенток с клеточной ММ и бесплодием отмечено снижение овариального резерва после миомэктомии как при применении стандартного метода, так и при использовании инновационной методики моделирования и хирургической навигации. Вместе с тем снижение овариального резерва после применения инновационной методики миомэктомии было достоверно менее выражено по сравнению со стандартной методикой.

3. При миомэктомии с применением авторской технологии предоперационного моделирования и хирургической навигации у пациенток с клеточной ММ и бесплодием в 48% случаев наступает самопроизвольная беременность, в 1,7 раза достоверно чаще по сравнению с частотой наступления беременности после стандартной методики миомэктомии (28%) (р=0,0378).

ЛИТЕРАТУРА

1. Бесплодие. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/infertility (дата обращения: 01.06.2023).

2. Цхай В.Б., Григорян Э.С., Костарева О.В., Бадмаева С.Ж. Миома матки и бесплодие: этиология, патогенез, современные принципы лечения (обзор литературы) // Сибирское медицинское обозрение. 2019. № 4 (118). С. 25-33.

3. Donnez J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. P. 1424-1430.

4. Oliveira F.G., Abdelmassih V.G., Diamond M.P. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracitoplasmiс sperm injection // Fertil. Steril. 2004. Vol. 81. P. 582-587.

5. Rackow B.W., Taylor H.S. Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93, N 6. P. 2027-2034.

6. Гаспаров А.С., Дорфман М.Ф., Дубинская Е.Д., Вартанян С.Л., Губанова Е.В., Дорфман С.Ф. Прогнозирование пролиферативной активности лейомиомы матки. Модель дифференциальной диагностики простой и клеточной лейомиомы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21, № 3. С. 63-69.

7. Миома матки. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), рабочая группа. Минздрав России, 2020.

8. Дорфман М.Ф., Гаспаров А.С., Вартанян С.Л., Губанова Е.В., Дорфман С.Ф. Моделирование и хирургическая навигация при лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21, № 5. С. 21-26.

9. Высоцкий М.М., Куранов И.И., Невзоров О.Б. Использование различных методов хирургического лечения миомы матки по показателям овариального резерва // Акушерство и гинекология. 2020. № 5. С. 132-138.

10. Дорфман М.Ф., Гаспаров А.С., Пацап О.И., Саакян М.Г., Дорфман C.Ф. Клинические и морфологические особенности простой и клеточной миомы // Клиническая и экспериментальная морфология. 2022. Т. 11, № 1. С. 16-24.

11. Дорфман М.Ф., Гаспаров А.С. Моделирование и хирургическая навигация в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 2. С. 121-127.

12. Дорфман М.Ф., Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Вартанян С.Л., Губанова Е.В., Дорфман С.Ф. Моделирование и хирургическая навигация при лечении доброкачественных новообразований яичников // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвып. С. 18-24.

13. Дорфман М.A., Дорфман С.Ф., Гаспаров А.С., Радзинский В.Е. Способ подготовки и выполнения хирургической операции на органах малого таза. Авт. cвид. № 2736800 Государственный реестр изобретений Российской Федерации 20.11.2020.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)