Vaginal dysbiosis – a “red flag” of pelvic floor dysfunction

• Liliya R. Toktar
• Mekan R. Orazov
• Verаnika E. Pak
• Dmitry G. Aryutin
• Kseniya I. Lee
• Irina A. Samsonova
• Rustam F. Gaifulin
• Farida M. Yeseneeva

Abstract

Background. Pelvic organ prolapse is a serious medical and social problem that inevitably leads to a decrease in the quality of life of women. All cases of genital prolapse are based on the pelvic floor dysfunction (PFD), which may exist for a long time before the manifestation of the organs’ descent. The prevalence of PFD varies widely due to the lack of standard diagnostic methods and criteria for diagnosis. While a gynecological examination reveals PFD in 50% of women, PFD can be suspected in only 5% of patients based on complaints alone or specialized questionnaires. The first symptoms of an anatomical defect in the closure of the introiutus vaginae in PFD may be associated with recurrent vaginal dysbiosis (due to dysfunction of the main factor of the vaginal biotope protection).

The aim of the study was to investigate the state of vaginal biocenosis in women with pelvic floor dysfunction.

Material and methods. A cohort prospective randomized comparative study involved 141 women aged 18–45 years who applied to one of the clinical bases of the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of Perinatology, Moscow State Medical Institution, Department of Gynecology, City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, for planned surgical treatment. The patients were divided into the main group (with PFD, n=112) and the control group (without PFD, n=29). A standard clinical and instrumental examination of gynecological patients was performed. To verify PFD, a comprehensive perineological examination of the pelvic floor was performed. In addition, a comprehensive assessment of the vaginal biotope was performed. Statistical analysis was carried out using the StatTech v.3.1.6 program (developer – Stattech LLC, Russia). The results of the study are presented as absolute (abs) and percentage values (%), mean values and standard deviations (M±SD), median (Me), and lower and upper quartiles (Q1–Q2).

Results. The patients were comparable in age, BMI, main anamnestic parameters. On the basis of comprehensive perineological examination the women were evidently divided into groups: physical, manometric, sonographic findings were statistically significantly worse in the main group and became the criteria for N 81.8 pelvic floor dysfunction. Patients with pelvic organ prolapse more than grade II according to POP-Q were not included in the study. The complaints of abnormal genital discharge, itching and burning sensation in the vulva region should be referred to the common primary manifestations of PFD in the examined women. Focused questioning revealed that 35.7% (n=40) of the women with PFD had a history of recurrent vulvovaginal infections. Microscopic, cultural and molecular genetic studies of the vaginal biocenosis revealed statistically significant differences between the patients with PFD and the control group (p<0.05). The number of leukocytes in the vagina ≥10 per field of view was found in 60.7% (n=68) of patients with PFD and in 13.8% (n=4) of women in the control group. 27.7% (n=31) of patients with PFD had ≥25 leukocytes in the visual field in the cervical canal (and none of the patients in the control group).

According to the cultural study, the growth of a wide range of opportunistic microorganisms in women with PFD was noted. When evaluating the molecular genetic study of vaginal discharge, it was found that the lowest titer of lactobacilli and the predominant amount of obligate anaerobic flora were statistically significant in women with PFD (p<0.05).

Conclusion. Recurrent disorders of the vaginal biotope are one of the major early symptoms of PFD. The role of dysbiotic disorders in the PFD manifestation is obviously poorly studied. A comprehensive study of the vaginal biotope is required to detect disorders.

Keywords:pelvic floor dysfunction; genital prolapse; pelvic floor; vaginal biocenosis

REFERENCES

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020; 46 (1): 5–14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013; 24 (11): 1783–90. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9

3. Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16 (6): 497–503. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-1326-1

4. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J., et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008; 300 (11): 1311–6. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.300.11.1311

5. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19 (3): 421–8. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-007-0457-y

6. Order of the Ministry of Health of Russia dated October 20, 2020 No. 1130n «On approval of the Procedure for the provision of medical care in the field of obstetrics and gynecology». (in Russian)

7. Toktar L.R. Female pelvic prolapse: from a pathogenesis to efficiency of prophylaxis and treatment. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2017; (3): 98–107. (in Russian)

8. Clinical protocol «Diagnosis and treatment of diseases accompanied by pathological discharge from the female genital tract». 2019. (in Russian)

9. Zhang Y.H., Lu Y.X., Liu X., Liu J.X., Shen W.J., Zhao Y., et al. [A five-year analysis of effect on transvaginal high uterosacral ligament suspension with or without native-tissue repair for middle compartment defect]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019; 54 (7): 445–51. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.07.003 PMID: 31365956. (in Chinese)

10. Pushkar D.Y., Kasyan G.R., Popov A.A. Robotic sacrocolpopexy in pelvic organ prolapse: a review of current literature. Curr Opin Urol. 2021; 31 (6): 531–6. DOI: https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000932 PMID: 34506336.

11. Dietz H.P., Chavez-Coloma L., Friedman T., Turel F. Pelvic organ prolapse in nulliparae. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2022; 62 (3): 420–5. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.13481 Epub 2022 Jan 20. PMID: 35048356; PMCID: PMC9305753.

12. Alnaif B., Drutz H.P. Bacterial vaginosis increases in pessary users. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000; 11 (4): 219–22. DOI: https://doi.org/10.1007/pl00004026

13. de Castro E.B., Brito L.G.O., Giraldo P.C., Teatin Juliato C.R. Does the vaginal flora modify when a synthetic mesh is used for genital prolapse repair in postmenopausal women? A pilot, randomized controlled study. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019; 25 (4): 284–8. DOI: https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000539

14. Dikke G.B., Kucheryavaya Yu.G., Sukhanov A.A., Kukarskaya I.I., Shcherbatykh E.Yu. Modern methods for assessing the function and strength of the pelvic floor muscles in women. Meditsinskiy alfavit. Seriya «Sovremennaya ginekologiya» [Medical Alphabet. Series «Modern Gynecology»]. 2019; 1 [1 (376)]: 80–5. DOI: https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-1-1(376)-80-85 (in Russian)

15. Persu C., Chapple C.R., Cauni V., Gutue S., Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life. 2011; 4 (1): 75–81. Epub 2011 Feb 25. PMID: 21505577; PMCID: PMC3056425.

Толщина лобково-прямокишечного пучка m. levator ani, пучков луковично-губчатой мышцы промежности и их диастаз также значимо отличались у женщин с НТД. Результаты физикального, манометрического и сонографического исследований промежности (табл. 1-9) подтвердили правомочность диагноза N81.8 "Недостаточность мышц тазового дна" у пациенток основной группы.

Степень выраженности ПТО оценивали согласно классификации POP-Q (табл. 10).

Данные, представленные в табл. 10, позволили доказательно включить пациенток в основную и контрольную группы изучаемой когорты.

2. Оценка биотопа влагалища

Мы оценили жалобы при обращении за медицинской помощью. Стоит отметить, что большинство из них удалось выявить только путем целенаправленного опроса или с помощью специальных анкет. К таким скрытым жалобам относились в том числе связанные c нарушением биоценоза влагалища - о них пациентки почти всегда умалчивали, так как не связывали эти нарушения с поводом данного обращения к врачу (патологическое состояние тазового дна). Тем не менее две трети пациенток с НТД имели жалобы на патологические бели с неприятным запахом, а также зуд, жжение области вульвы и влагалища (табл. 11).

Обращает на себя внимание, что жалобы, ассоциированные с дисбиотическим состоянием влагалища, значимо чаще беспокоили пациенток из основной группы в сравнении с контрольной.

Несмотря на то что женщины обеих групп были сопоставимы по основным данным гинекологического анамнеза (р≥0,05), статистически значимые различия касались частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (табл. 12).

Обращает на себя внимание рецидивирующий характер дисбиотического состояния вульвы и влагалища, который значимо чаще отягощал анамнез женщин из основной группы в сравнении с контрольной, встречаясь у каждой 3-й пациентки с НТД. У каждой 10-й женщины из изученной когорты в анамнезе были указания на специфические воспалительные процессы полового тракта, вызванные инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП): N. gonorrhoeae, Tr. vaginalis, M. genitalium, C. trachomatis. Несмотря на то что статистически значимых различий между группами по этому показателю выявлено не было (p<0,05), среди женщин основной группы ИППП в анамнезе встречались в 4 раза чаще, чем в контрольной группе. При этом хронического течения ИППП ни у одной пациентки изученной выборки выявлено не было, и на момент исследования ИППП также ни у кого выявлены не были.

Осмотр слизистой оболочки стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки при помощи влагалищных зеркал позволил физикально определить клиническую картину воспаления и оценить критерии Амселя (табл. 13).

В результате осмотра классические признаки воспаления [опухоль, краснота (местное покраснение кожных покровов или слизистой); жар, боль, нарушение функции], нижнего отдела полового тракта значимо чаще были обнаружены у пациенток с НТД - у 4-й части этой группы. Положительный аминный тест и специфические гомогенные беловато-серые патологические бели (2 из 4 критериев Амселя) также значимо чаще выявлялись в основной группе. Оценка рН отделяемого влагалища (табл. 14) и данные микроскопического исследования (табл. 15, 16) позволили подтвердить диагнозы вагинита и бактериального вагиноза еще до проведения молекулярно-генетического тестирования.

Значения водородного показателя влагалищной жидкости, определяемого с помощью тест-полосок, были статистически значимо ниже у женщин с нормальным тазовым дном, редко выходя за пределы 3,8-4,5, в отличие от пациенток с НТД, у которых ощелачивание влагалищной среды заметно сочеталось с симптомом зияния половой щели.

Умеренный лейкоцитоз (до 35 лейкоцитов в поле зрения) был обнаружен только у пациенток с НТД, средние значения подсчета лейкоцитов в поле зрения при микроскопии были статистически значимо выше в материале, взятом у женщин с НТД (р<0,001). Однако значимых различий в микроскопической картине влагалищной флоры обнаружено не было. Грамположительные палочки в равном соотношении выявлялись у исследуемых пациенток, смешанная картина флоры определялась практически с одинаковой частотой. Дрожжеподобные грибы и "ключевые" клетки в отделяемом влагалища чаще обнаруживались у пациенток с НТД.

Несмотря на низкую специфичность культурального исследования микробиоты влагалища, как и любых других полимикробных биотопов человека, для полноты описательной картины мы провели исследование на материале, взятом из половых путей у женщин изученной когорты (табл. 17). За линию отсечки была принята концентрация любой из определяемых условно-патогенных бактерий >10⁵ КОЕ. Была определена и концентрация лактобактерий во влагалище обследованных женщин. Оказалось, что всего у 20 (17,9%) женщин с НТД и у 10 (34,5%) без НТД (p<0,05) Lactobaccilus sрp. было ≥10⁷ КОЕ. Рост на агаре определяемого спектра условно-патогенной флоры в высокой концентрации ≥10⁶ КОЕ не был выявлен у 75 (67,0%) пациенток с НТД и у 19 (65,5%) женщин из контрольной группы (p>0,05).

Для определения содержания трудно культивируемых микроорганизмов было проведено исследование отделяемого из влагалища у 62 женщин изученной когорты с помощью молекулярно-генетического метода (Фемофлор-Скрин). Количественная структура микробиоценоза влагалища у обследованных пациенток представлена в табл. 18. Возбудители воспалительных заболеваний специфической этиологии (ИППП) Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus (тип 1/2) не были выявлены ни у одной обследованной женщины.

Титр Lactobacillus spp. статистически значимо был выше у женщин из контрольной группы. Выявлено увеличение числа анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., что служит признаком бактериального вагиноза при сниженном титре лактобактерий - у женщин с НТД в сравнении с группой контроля (р=0,005).

Представители Ureaplasma spp. из группы микоплазм в повышенном титре были выявлены у женщин основной группы. Candida spp. выявлялись одинаково редко в исследуемых группах пациенток.

На основании клинической картины, pH-метрии, микроскопии, бактериологического и молекулярно-генетического исследований биотопа влагалища пациенткам ставили диагнозы и проводили лечение согласно действующим клиническим рекомендациям: N89 "Другие невоспалительные болезни влагалища: бактериальный вагиноз" (Клинические рекомендации Минздрава России "Бактериальный вагиноз", 2022) и N76 "Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы: неспецифический вагинит, вульвовагинальный кандидоз" (Клинические рекомендации Минздрава России "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин", 2019) [8]. Данные по частоте верифицированных диагнозов представлены в табл. 19.

Нарушения биоценоза влагалища статистически значимо чаще были верифицированы у представительниц основной группы - у 82 (73,1%) из них были поставлены диагнозы и проведено соответствующее лечение в программе подготовки пациенток к оперативному лечению НТД.

Обсуждение

Для постановки малосимптомного, по сути, продромального диагноза N81.8 "Недостаточность мышц тазового дна" кроме специфических жалоб (всего лишь у 5-10% пациенток) или обнаружения зияния половой щели (у 10% пациенток этого симптома нет даже при натуживании) следует использовать расширенный перинеальный скрининг. Как минимум, он должен включать осмотр и пальпацию промежности в покое и при напряжении и оценку пролабирующих отделов по системе POP-Q. Но и этого бывает недостаточно для диагностики и определения дальнейшей тактики (консервативная? хирургическая?) - требуется и манометрия мышц промежности, и перинеальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Важно понимать, что на основании отдельных симптомов поставить диагноз НТД не представляется возможным.

По полученным результатам исследования мы определили, что, помимо классических проявлений НТД, женщин часто беспокоят рецидивирующие дисбиотические расстройства половых путей - 3 из каждых 4 пациенток, имеющих НТД, имели верифицированный диагноз неспецифического аэробного вагинита или бактериального вагиноза. Безусловно, целенаправленно заданный вопрос о проявлениях этих состояний (патологические бели, ощущение дискомфорта, зуда, жжения, чувства трения, саднения в области вульвы и влагалища), рецидивирующих даже после удовлетворительной двухэтапной терапии, соответствующей актуальным клиническим рекомендациям, должны восприниматься врачом как возможный "красный флаг" НТД и служить поводом для тщательного подтверждения/исключения этого синдрома путем проведения расширенного перинеологического исследования (физикальное исследование, манометрия, УЗИ тазового дна).

Заключение

Длительно существующие нарушения биоценоза влагалища могут способствовать ухудшению состояния стенки влагалища и окружающих его перинеальных тканей - мышц и фасций, замыкая порочный круг патогенеза НТД, ускоряя декомпенсаторную потерю эластичности ткани и приводя к ПТО, недержанию мочи, диспареунии и т.д. Значит, проблема рецидирования указанных дисбиотических состояний будет актуальна у этих пациенток до тех пор, пока архитектоника тазового дна не будет восстановлена: в случае верифицированных анатомических дефектов мышц и фасций - хирургическим способом, а при их отсутствии - консервативными методиками.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 24, N 11. P. 1783-1790. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9

3. Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005. Vol. 16, N 6. P. 497-503. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-1326-1

4. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. 2008. Vol. 300, N 11. P. 1311-1316. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.300.11.1311

5. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 3. P. 421-428. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-007-0457-y

6. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”".

7. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 98-107.

8. Клинический протокол "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин". 2019.

9. Zhang Y.H., Lu Y.X., Liu X., Liu J.X., Shen W.J., Zhao Y. et al. [A five-year analysis of effect on transvaginal high uterosacral ligament suspension with or without native-tissue repair for middle compartment defect] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019. Vol. 54, N 7. P. 445-451. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.07.003 PMID: 31365956. (in Chinese)

10. Pushkar D.Y., Kasyan G.R., Popov A.A. Robotic sacrocolpopexy in pelvic organ prolapse: a review of current literature // Curr. Opin. Urol. 2021. Vol. 31, N 6. P. 531-536. DOI: https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000932 PMID: 34506336.

11. Dietz H.P., Chavez-Coloma L., Friedman T., Turel F. Pelvic organ prolapse in nulliparae // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2022. Vol. 62, N 3. P. 420-425. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.13481 Epub 2022 Jan 20. PMID: 35048356; PMCID: PMC9305753.

12. Alnaif B., Drutz H.P. Bacterial vaginosis increases in pessary users // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2000. Vol. 11, N 4. P. 219-222. DOI: https://doi.org/10.1007/pl00004026

13. de Castro E.B., Brito L.G.O., Giraldo P.C., Teatin Juliato C.R. Does the vaginal flora modify when a synthetic mesh is used for genital prolapse repair in postmenopausal women? A pilot, randomized controlled study // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 4. P. 284-288. DOI: https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000539

14. Дикке Г.Б., Кучерявая Ю.Г., Суханов А.А., Кукарская И.И., Щербатых Е.Ю. Современные методы оценки функции и силы мышц тазового дна у женщин // Медицинский алфавит. Серия "Современная гинекология". 2019. Т. 1, № 1 (376). С. 80-85. DOI: https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-1-1(376)-80-85

15. Persu C., Chapple C.R., Cauni V., Gutue S., Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging // J. Med. Life. 2011. Vol. 4, N 1. P. 75-81. Epub 2011 Feb 25. PMID: 21505577; PMCID: PMC3056425.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)