A singlecenter retrospective safety study of myomectomy during caesarean section

• Kseniya N. Markina
• Vasiliy M. Grabovskiy
• Inga Yu. Kokaya
• Vera V. Korennaya
• Mariana A. Lysenko

Abstract

Abstract

The need of myomectomy during cesarean section is contraversive because it can be associated with high risk of haemorrhage, blood transfusions and surgical complications. At the same time, a number of studies demonstrate the safety of simultaneous caesarean section with fibroid enucleation.

A retrospective analysis of 120 operations performed for 2020–2022 in obstetric department of the Moscow City Clinical Hospital 52. We investigate the effectiveness and safety of myomectomy during caesarean section, features of surgical operation, the probability of complications. The patients were divided into three groups. In the first group, cesarean section was combined with myomectomy, in the second group, uterine fibroid remained intact, and in patients of the third group, myoma were not detected, performed cesarean section.

The study demonstrated the absence of significant differences in the first and second groups in the frequency of complications and the need of blood transfusion, as well as the hemoglobin level after surgical treatment (p>0.05). Considering that the average age of the patients was 35.2±5.3 years, the simultaneous operation allows to shorten the interpregnancy interval with no serious complications due to simultaneous caesarean section with myomectomy.

Keywords:caesarean section; myomectomy; uterine fibroids; complications; simultaneous operation

References

1. Qidwai G.I., Caughey A.B., Jacoby A.F. Obstetric outcomes in women with sonographically identifed uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006; 107 (2 pt 1): 376–82.

2. Klatsky P.C., Tran N.D., Caughey A.B., Fujimoto V.Y. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (4): 357–66.

3. Kolankaya A., Arici A. Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act? Obstet Gynecol Clin North Am. 2006; 33 (1): 145–52.

4. Lam S.-J., Best S., Kumar S. The impact of fibroid characteristics on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211 (4): 395. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.066

5. Stout M.J., Odibo A.O., Graseck A.S., MacOnes G.A., Crane J.P., Cahill A.G. Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol. 2010; 116 (5): 1056–63.

6. Guler A.E., Guler Z.C.D., Kinci M.F., Mungan M.T. Myomectomy during cesarean section: why do we abstain from? J Obstet Gynecol India 2020; 70: 133–7. DOI: https://doi.org/10.1007/s13224-019-01303-6

7. Pergialiotis V., Sinanidis I., Louloudis I.-E., Vichos T., Perrea D.N., Doumouchtsis S.K. Perioperative complications of cesarean delivery myomectomy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017; 130 (6): 1295–303.

8. Turgal M., Ozgu-Erdinc A.S., Beksac K., Ozyuncu O., Karaagaoglu E., Beksac M.S. Myomectomy during cesarean section and adhesion formation as a long-term postoperative complication. Ginekol Pol. 2015; 86 (6): 457–60.

9. Kathpalia S.K., Arora D., Vasudeva S., Singh S. Myomectomy at cesarean section: a safe option. Med J Armed Forces India. 2016; 72: 161–3.

10. Topcu H.O., Iskender C.T., Timur H., Kaymak O., Memur T., Danisman N. Outcomes after cesarean myomectomy versus cesarean alone among pregnant women with uterine leiomyomas. Int J Gynecol Obstet. 2015; 130 (3): 244–6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.03.035

11. Sparic R., Malvasi A., Kadija S., Stefanovic A., Radjenovic S.S., Popovic J., et al. Safety of cesarean myomectomy in women with single anterior wall and lower uterine segment myomas. J. Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (15): 1972–5. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1333096

12. Zhao R., Wang X., Zou L., Zhang W. Outcomes of myomectomy at the time of cesarean section among pregnant women with uterine fibroids: a retrospective cohort study. Biomed Res Int. 2019; 2019: 7576934. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/7576934

13. Garg P., Bansal R. Cesarean myomectomy: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2021; 15 (1): 193. DOI: https://doi.org/10.1186/s13256-021-02785-7

Качественные переменные представлены в виде частоты и доли (в %), их сравнивали при помощи критерия χ² Пирсона и апостериорного анализа Хольма при сравнении нескольких выборок. Критерий Краскела-Уоллиса использовали при сравнении связанных выборок. Уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 35,23±5,28 года (различий между группами не было). Не выявлено достоверных отличий также между количеством беременностей и паритетом, сроком гестации на момент родоразрешения и массой тела новорожденного (р>0,05).

Стоит отметить, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез достоверно чаще отмечался среди пациенток 1-й группы: в анамнезе у 35% беременных отмечены самопроизвольные выкидыши и/или неразвивающаяся беременность, доля данных осложнений во 2-й и в 3-й группах составила 20 и 16% соответственно. Кроме того, при анализе особенностей течения настоящей беременности пациентки 1-й группы чаще остальных сталкивались с угрозой прерывания беременности или преждевременных родов (26,9%). Диагноз "бесплодие" был поставлен беременным из 1, 2 и 3-й групп в 31, 20 и 21% случаев соответственно. Закономерно, что частота беременностей, наступивших с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, в 1-й группе была выше и составила 27% (р<0,05) (табл. 2).

Анализ локализации, размеров и количества узлов показал, что в 1-й группе (табл. 3) их количество составляло 1,62±1,42, во 2-й - 1,2±0,56. Средний диаметр наибольшего узла в 1-й группе был равен 4,57±2,25 см, несколько больше, чем во 2-й группе, где этот показатель составлял 3,56±1,51 см (р=0,41 и р=0,35 соответственно). В 1-й группе частота субсерозной локализации миоматозных узлов была наибольшей (65%). Во 2-й группе по локализации наиболее был распространен интрамуральный тип (р<0,001).

Общее время операции в 1-й группе составило 59,23±17,38 (30-100) мин, статистически достоверно (р<0,05) больше, чем во 2-й [45,60±14,27 (25-85)] и в 3-й [45,58±11,78 (27-70)] группах. Длительность пребывания в стационаре не имела достоверного различия между группами и составила 3,5±0,95; 3,4±0,74 и 3,58±0,61 дня в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.

У 1 (1,9%) пациентки из 1-й группы операция осложнилась интраоперационным кровотечением. При энуклеации субсерозного миоматозного узла диаметром 5 см, располагавшегося в средней трети по передней стенки матки, развилось кровотечение из ложа узла, которое потребовало расширения объема операции до перевязки восходящих ветвей маточных артерий с обеих сторон. Объем кровопотери составил 1500 мл (20% объема циркулирующей крови, шоковый индекс Альговера 0,8), которое впоследствии потребовало гемотрансфузии 2 доз свежезамороженной плазмы (586 мл). Также интраоперационно использовался аппарат для реинфузии аутоэритроцитов SORIN, с помощью которого было собрано 1000 мл и выполнена реинфузия 487 мл крови.

Других осложнений в данной группе не выявлено. При оценке достоверности различий было показано, что разница между группами статистически не значима (р>0,05, табл. 4). Также не выявлено достоверной разницы между уровнем гемоглобина до и после операции во всех группах (р>0,05, табл. 5).

В 1-й и 2-й группах были дополнительно выделены подгруппы пациенток с узлами миомы матки диаметром >5 см. В 1-й группе миомэктомия была выполнена во время КС (рис. 1-3), во 2-й группе - от МЭ во время хирургического абдоминального родоразрешения было принято решение воздержаться. Статистических различий между уровнем гемоглобина до и после операции, а также в частоте осложнений и потребности в гемотрансфузии между этими группами не выявлено (р>0,05, табл. 6). В 1-й группе наиболее частая локализация узла - субсерозная (81,82%), во 2-й - все узлы были интерстициальные (100%).

Заключение

В современной акушерской практике миомэктомия во время КС становится все более распространенной сочетанной операцией. Наше исследование не показало достоверных различий в течении послеоперационного периода у пациенток с миомой матки, которым было выполнено изолированное КС или сочетанное с МЭ. Объяснимое увеличение времени операции на 30% при симультанной МЭ не оказало негативного влияния на исходы родов, и в то же время оно позволило избежать хирургических и анестезиологических рисков последующей операции, сократить сроки нетрудоспособности и время планирования следующей беременности за счет сокращения интергенетического интервала, обеспечило гистологическую верификацию опухоли.

Безусловно, ретроспективный характер работы не позволил провести рандомизацию и не дал однозначный ответ на вопрос о том, какие именно узлы должны быть удалены, а какие нет во время КС. Однако очевидно, что удаление миом матки больших размеров с субсерозным расположением узла является правильным решением, принимая во внимание отсутствие достоверного увеличения интра- и послеоперационных осложнений и невысокую сложность процедуры.

Миома матки не является показанием для КС, но и КС не является противопоказанием для МЭ, несмотря на то что нерешенными остаются многие вопросы, а также отсутствуют четкие показания и противопоказания к этой операции. Увеличивает ли МЭ риск тромботических осложнений при КС, какова вероятность рецидива и качество рубца на матке после КС + МЭ? На эти вопросы еще предстоит дать ответы в рамках специально спланированных исследований.

Литература/References

1. Qidwai G.I., Caughey A.B., Jacoby A.F. Obstetric outcomes in women with sonographically identifed uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006; 107 (2 pt 1): 376-82.

2. Klatsky P.C., Tran N.D., Caughey A.B., Fujimoto V.Y. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (4): 357-66.

3. Kolankaya A., Arici A. Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act? Obstet Gynecol Clin North Am. 2006; 33 (1): 145-52.

4. Lam S.-J., Best S., Kumar S. The impact of fibroid characteristics on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211 (4): 395. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.066

5. Stout M.J., Odibo A.O., Graseck A.S., MacOnes G.A., Crane J.P., Cahill A.G. Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol. 2010; 116 (5): 1056-63.

6. Guler A.E., Guler Z.C.D., Kinci M.F., Mungan M.T. Myomectomy during cesarean section: why do we abstain from? J Obstet Gynecol India 2020; 70: 133-7. DOI: https://doi.org/10.1007/s13224-019-01303-6

7. Pergialiotis V., Sinanidis I., Louloudis I.-E., Vichos T., Perrea D.N., Doumouchtsis S.K. Perioperative complications of cesarean delivery myomectomy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017; 130 (6): 1295-303.

8. Turgal M., Ozgu-Erdinc A.S., Beksac K., Ozyuncu O., Karaagaoglu E., Beksac M.S. Myomectomy during cesarean section and adhesion formation as a long-term postoperative complication. Ginekol Pol. 2015; 86 (6): 457-60.

9. Kathpalia S.K., Arora D., Vasudeva S., Singh S. Myomectomy at cesarean section: a safe option. Med J Armed Forces India. 2016; 72: 161-3.

10. Topcu H.O., Iskender C.T., Timur H., Kaymak O., Memur T., Danisman N. Outcomes after cesarean myomectomy versus cesarean alone among pregnant women with uterine leiomyomas. Int J Gynecol Obstet. 2015; 130 (3): 244-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.03.035

11. Sparic R., Malvasi A., Kadija S., Stefanovic A., Radjenovic S.S., Popovic J., et al. Safety of cesarean myomectomy in women with single anterior wall and lower uterine segment myomas. J. Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (15): 1972-5. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1333096

12. Zhao R., Wang X., Zou L., Zhang W. Outcomes of myomectomy at the time of cesarean section among pregnant women with uterine fibroids: a retrospective cohort study. Biomed Res Int. 2019; 2019: 7576934. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/7576934

13. Garg P., Bansal R. Cesarean myomectomy: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2021; 15 (1): 193. DOI: https://doi.org/10.1186/s13256-021-02785-7

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)