Конечные точки
Первичная конечная точка - доля участниц с ≥1 нормальным жизнеспособным плодом при сканировании ТВП в НГ 11-13 среди всех участниц в каждой группе лечения, а затем среди участниц с беременностью, наступившей после эмбриотрансфера. Кроме того, будет зарегистрирована доля участниц с ≥1 нормальным жизнеспособным плодом при сканировании ТВП среди всех участниц, за исключением беременных плодом с подтвержденной хромосомной аномалией. Кроме того, первичный исход будет описан с учетом снижения относительного и абсолютного риска, а также скорректированного отношения риска для рассматриваемого первичного исхода. Первичную конечную точку также измеряют в подгруппах на основании диагноза первичного и вторичного ПВ соответственно, т.е. отсутствия предшествующих родов или наличия в анамнезе ≥1 родов после НГ 22.
Вторичные конечные точки - частота НЯ/ПЭ и осложнений беременности (частота выкидышей, частота беременностей с неблагоприятным исходом, преэклампсия, гестационная гипертензия, гестационный сахарный диабет и экстренное оперативное родовспоможение), а также перинатальные исходы (врожденные деформации, недоношенность, маловесный для гестационного возраста плод, низкая масса тела при рождении, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных, пол, масса тела при рождении и гестационный возраст), в то время как третичной конечной точкой считается распределение субпопуляций лейкоцитов. Подробное описание можно найти в плане SAP (см. дополнительный материал 3 в электронной версии журнала).
Соображения безопасности, мониторинг безопасности и отчетность
НЯ определяется как любое неблагоприятное медицинское событие (включая любое неблагоприятное или непредусмотренное проявление, симптом или заболевание) у участниц во время исследования (со дня рандомизации до родоразрешения или через 6 мес после последней в/в инфузии), которое не обязательно имеет причинно-следственную связь с лечением, в отличие от ПЭ.
Серьезное НЯ (СНЯ) определяется как НЯ, которое приводит к смерти, угрожает жизни, требует госпитализации или продления текущей госпитализации, приводит к стойкой или значимой потере трудоспособности или инвалидности либо представляет собой врожденную аномалию развития или врожденный порок. Некоторые медицинские явления могут представлять опасность для участниц исследования или потребовать клинического вмешательства для предотвращения одного из вышеперечисленных признаков/последствий. Такие события также будут рассматриваться как серьезные ПЭ (СПЭ). Подозреваемая непредвиденная серьезная нежелательная реакция (ПНСПЭ) определяется как ПЭ, характер или тяжесть которой не соответствует представленной информации о препарате (EUR-Lex, CT-3). В каждом случае рассматривается, какой она является - серьезной или непредвиденной и, возможно, вероятно или определенно связанной с вмешательством на основании общей характеристики лекарственного препарата и сроков.
Участницам предлагается описать все НЯ в своей информационной папке. Последующее клиническое наблюдение проводится во время каждого врачебного приема в Центре ПНБ. Последующее наблюдение по поводу НЯ у участниц и их плодов/детей после прекращения лечения проводят с помощью опросников. Если в опроснике описано новое НЯ, исследователь связывается с участницей, чтобы оценить его характер и необходимость последующих консультаций или терапии. Небеременных участниц информируют о необходимости связаться с исследователями в случае возникновения НЯ после прекращения лечения.
Исследователь немедленно (в срок <24 ч) сообщает спонсору обо всех НЯ и подробно описывает их в отчете о последующем врачебном наблюдении, составленном для спонсора. Спонсор сообщает в Национальный совет здравоохранения и Комитет по этике исследований в области здравоохранения Северной Дании о ПНСПЭ за весь период исследования в течение 7 дней. Кроме того, в эти органы управления будет направлен ежегодный отчет о СНЯ. Таким образом, исследование соответствует требованиям, изложенным в главе II Руководства по клиническим испытаниям EudraLex - отчеты о безопасности. Некоторые НЯ, связанные с беременностью, ВРТ или ПВ, являются ожидаемыми, включая аменорею, вагинальное кровотечение, увеличение массы тела, боль в спине, тазовую боль, сонливость, никтурию, повышенное чувство голода, тошноту и рвоту. Эти НЯ не регистрируют, если они не являются серьезными; аналогичным образом госпитализацию по поводу симптомов, связанных с угрозой выкидыша, искусственным или хирургическим абортом (эвакуацией содержимого полости матки), не оценивают как СПЭ/СНЯ.
Объем выборки
На основании предыдущих исследований с участием аналогичных пациенток [4, 5], в которых сообщалось о частоте живорождений (LBR) 36,5 и 34,2% после лечения ВВИГ и ПРЗ соответственно, и ожидании аналогичных эффектов лечения у женщин, имеющих в анамнезе 2 и ≥3 случаев ПБ, ожидаемая минимальная LBR в группе активного лечения составляет 40%. В РКИ, проведенном Stephenson и Fluker [28], у получавших плацебо пациенток с ЭКО/ИКСИ, у которых среднее количество неудачных ПЭ в анамнезе составляло 3,2, зарегистрированное значение LBR - 12%.
У пациенток, поступивших в клинику ПНБ в течение последних 3 лет, которые могли бы соответствовать критериям отбора для участия в исследовании, количество неудачных ПЭ в анамнезе в среднем составляло 6,4. Поэтому авторы полагают, что адекватная оценка показателя LBR у тех пациенток, которые распределены для получения плацебо, будет соответствовать наблюдаемому значению 12%. Исходя из данных математических ожиданий, для ошибки первого рода 0,05 и ошибки второго рода 0,20, потребуется выборка из 74 участниц. На основании опыта предыдущих исследований ожидаемая доля пациенток, выбывших из исследования, составит <2%, а ожидаемая доля участниц с отклонениями от протокола - <10% (рис. 2).
)
План статистического анализа
Статистический анализ будет проводиться исследователями в сотрудничестве с профессиональными статистиками. Значение p≤0,05 считается статистически значимым. Все рандомизированные участницы будут включены в ITT-популяцию (intent-to-treat, ITT, population: все рандомизированные пациентки, получившие хотя бы одну дозу препарата), в то время как популяция пациенток, завершивших участие в исследовании в соответствии с протоколом (РР), будет включать только участниц без серьезных отклонений от протокола, которые перечислены на рис. 2.
При сборе данных о первичном исходе у 38 участниц, чьи данные соответствуют критериям анализа PP, будет проведен промежуточный анализ независимой группой статистиков, которые получат доступ к данным по первичному исходу; СНЯ и ПНСПЭ; и рандомизационному списку с простым кодированием (A/B). Статистики не получат данные о ПЭ/НЯ, так как это повысит риск раскрытия кода. Информация о различиях в уровнях эффективности и безопасности между группами будет получена посредством проведения промежуточного анализа. Если наблюдаемое различие между группами составит ≥3 ПНСПЭ или СНЯ, исследование прекращается. Исследование не будет прекращено в случае неэффективности исследуемого метода лечения, что не внесет никаких изменений в процедуры исследования. Поэтому в заключительном анализе не будет выполняться коррекция зарегистрированного значения p. Спонсор имеет полное право остановить исследование в любой момент.
После завершения включения в исследование и перед раскрытием маскированных данных статистики проведут предварительную проверку данных в слепом режиме для их валидации, обнаружения выбросов, оценки распределения переменных и измерения исходов. После этого будет продолжен анализ демаскированных данных.
Анализ первичных исходов будут выполнять в популяции всех рандомизированных пациенток, получивших хотя бы 1 дозу препарата (ITT) и в популяции пациенток, завершивших участие в исследовании в соответствии с протоколом (РР), в то время как анализ вторичных исходов будет проведен в популяции ITT, а третичных исходов - в популяции PP. Для сравнения первичных, вторичных и третичных категориальных переменных исходов между группами лечения будут использовать критерий χ2. Если предполагаемое количество участниц в одной группе составит <5, будут использовать точный критерий Фишера. Скорректированный относительный риск нормальной беременности жизнеспособным плодом при сканировании ТВП между двумя группами лечения оценят с использованием регрессии Пуассона и скорректируют с учетом соответствующих вмешивающихся факторов, включая ИМТ, курение и возраст.
Для анализа третичных исходов, включая концентрацию и фракцию (непрерывные данные) субпопуляций лейкоцитов, для сравнений между группами в зависимости от распределения данных будут использовать непарный двухвыборочный U-критерий Манна-Уитни или t-критерий, в то время как для внутригрупповых сравнений будут использовать парный критерий ранговых знаков Вилкоксона или парный t-критерий. При сравнении более чем двух групп, т.е. подгрупп по репродуктивному исходу после ПЭ или процентильных подгрупп, будут использовать дисперсионный анализ или критерий Краскела-Уоллиса.
В ходе проведения анализов данных будут сравнивать:
1. Результаты исследования образца крови 1 с образцом крови 2 в каждой из двух групп лечения соответственно.
2. Результаты каждых двух образцов крови между группами лечения соответственно.
3. Изменения результата исследования образцов крови от 1 до 2 между группами лечения и между подгруппами в зависимости от данных о фракциях клеток до лечения (3 процентильные подгруппы).
Кроме того, анализ кривых рабочих характеристик приемника позволит определить оптимальные пороговые значения для соотношения Th1/Th2, соотношения Th17/Treg и фракции NK-клеток в образце крови 1, чтобы выявить участниц с положительным репродуктивным исходом в группе активного лечения.
Дополнительная информация о статистическом анализе подробно описана в SAP в дополнительном материале 3 в электронной версии журнала.
Качество и мониторинг данных
Протокол исследования, главный файл исследования (TMF) и электронная ИРК были проверены региональным советом по Надлежащей клинической практике, который включает экспертов по клиническим исследованиям, не участвующих в других аспектах исследования и не имеющих конкурирующих интересов. Они проводят систематические проверки, включая изучение TMF, процедуры исследования, безопасность и сбор данных, точность, полноту и достоверность, чтобы гарантировать, что исследование проводится согласно протоколу и в соответствии с датским законодательством и руководством по Надлежащей клинической практике. Исследование также будет открыто для проверки органом управления здравоохранения Дании.
Участие пациенток и общественности
Лечение активными препаратами было проведено 10 пациенткам с ПВ в соответствии с проектом предварительного протокола, а также представлено заинтересованным сторонам в области ВРТ. В слабоструктурированном интервью с пациентками после лечения были получены предложения по оптимизации в соответствии с планом лечения и соблюдением режима лечения, а также мотивационными факторами и психологическими барьерами. После этого заинтересованные стороны представили свои предложения по оптимизации протокола лечения, которые в значительной степени зависят от сотрудничества с клиниками по лечению бесплодия и их методами лечения. Все эти предложения были использованы для пересмотра протокола.
Обсуждение
Этические аспекты и распространение
Протокол исследования, материалы для участниц исследования и информированное согласие (см. дополнительный материал 1 в электронной версии журнала) одобрены Комитетом по этике исследований в области здраоохранения региона Северная Дания (N-20200066), Национальным советом здравоохранения (номер EudraCT: 2020-000256-35) и Агентством по защите данных (2020-156). Перед началом исследование было зарегистрировано в международном реестре клинических исследований ClinicalTrials. gov (NCT04701034). В случае внесения изменений в протокол официальные поправки будут одобрены этими органами перед внедрением и после внедрения будут отправлены по электронной почте всем участвующим в исследовании сторонам.
Исследование соответствует Хельсинкской декларации II, государственным нормативным правовым актам и руководству по Надлежащей клинической практике.
Участие является добровольным, письменное информированное согласие может быть отозвано в любое время без каких-либо последствий для последующего лечения в Центре ПНБ. Для проведения будущих исследований ранее не изученного материала исследовательского биобанка необходимо получение одобрения этического комитета и, если потребуется, дополнительного согласия участников. Исследование финансируется со стороны национальной системы медицинского страхования пациентов. Исследуемые препараты выдаются участницам бесплатно. Ни один исследователь не получит никаких экономических выгод или профессиональных преимуществ до, во время или после исследования.
Результаты будут представлены для публикации в международно признанных рецензируемых журналах по акушерству и гинекологии или общей медицине и будут описаны как минимум в двух научных статьях: в одной рукописи, посвященной репродуктивным исходам, и как минимум в одной рукописи, посвященной изменениям иммунологических биомаркеров в зависимости от метода лечения и репродуктивного исхода. Данные также будут представлены на национальных и международных конгрессах. В дальнейшем будут проводиться исследования на основе материалов биобанка с последующей публикацией в научных статьях. Право на авторство будет основано на рекомендациях Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) от 2018 г. Анонимный массив данных может быть передан по обоснованному запросу после согласования и одобрения со стороны спонсора и главного исследователя. Результаты исследования и информация о группе распределения каждого участника будут переданы участникам, запросившим эту информацию, после полного анализа данных. Авторы будут публиковать как положительные, так и отрицательные и неоднозначные результаты. Никаких ограничений на публикацию не налагается.
Благодарности. Авторы признательны Регитце Г. Скальс (Regitze G. Skals) за статистическую поддержку плана статистического анализа и компании "Б.Браун" (‘B Braun’) за предоставление помпы Infusomat® Space для внутривенной инфузионной терапии.
Вклад авторов. Ole Bjarne Christiansen является спонсором исследования. Caroline Norgaard-Pedersen и Ole Bjarne Christiansen разработали дизайн исследования, а также спланировали, задумали, инициировали и провели исследование и клиническую реализацию. Оба они являются обладателями грантов.
Caroline Norgaard-Pedersen - главный исследователь: она написала протокол, составила план статистического анализа и электронную ИРК, а также организовала сбор всех данных, управление данными, отчетность по данным, анализ данных.
Ole Bjarne Christiansen и Ulrik Schioler Kesmodel внесли критически важные изменения в протокол.
Kaspar Nielsen, Line Eriksen, Malene Moller Jorgensen и Rudi Steffensen предоставили подробную информацию об иммунологических анализах образцов крови, а также спланировали и выполнили все лабораторные анализы образцов крови участниц.
Ulrik Schioler Kesmodel предоставил информацию о ВРТ и оказал поддержку Caroline Norgaard-Pedersen и Ole Bjarne Christiansen в привлечении пациенток и заинтересованных сторон.
Caroline Norgaard-Pedersen вынесла решение о представлении протокола к публикации.
Caroline Norgaard-Pedersen, Ulrik Schioler Kesmodel и Ole Bjarne Christiansen выполнят интерпретацию данных после их заключительного анализа. Все авторы внесли свой вклад в уточнение протокола исследования и одобрили окончательный вариант рукописи.
Финансирование. Исследование проводилось при финансовой поддержке фондов The Svend Andersen Fund, Grosserer LF Foght’s fund и Beckett Fund.
Конфликт интересов. Ulrik Schioler Kesmodel получил гонорар за консультации от компании "Мерк" (Merck) за обновление листка-вкладыша с информацией для пациентов и от компании "АйБиЭсЭй Нордик" (IBSA Nordic) за клиническое обучение и оказание поддержки в участии в конференциях/конгрессах от компании "Мерк".
Участие пациентов и общественности. Пациенты и/или общественность были вовлечены в разработку, проведение, отчетность или планы по диссеминации для данного исследования. Дополнительную подробную информацию см. в разделе "Методы".
Согласие пациенток на публикацию. Не требуется.
Источник и рецензирование. Выполнено не по заказу; проводилось внешнее рецензирование.
Дополнительный материал. Содержание этого раздела было предоставлено автором(-ами). Оно не было проверено издательством "БиЭмДжей Паблишинг Групп Лимитед" (BMJ Publishing Group Limited) (BMJ) и, возможно, не прошло рецензирование. Любые изложенные в публикации мнения или рекомендации принадлежат исключительно авторам и не одобрены издательством BMJ. Издательство BMJ снимает с себя всякую ответственность и обязательства применительно к содержанию публикации и уровню доверия к изложенным данным. Если содержание включает какой-либо переведенный материал, издательство BMJ не гарантирует точность и надежность перевода (включая, помимо прочего, местные нормативные акты, клинические руководства, терминологию, названия и дозировки лекарственных препаратов) и не несет ответственности за какие-либо ошибки и/или упущения, возникшие в результате перевода, его адаптации и прочего.
* Или в случае пациенток, использующих донорские яйцеклетки, имеют место 2 исключения: во-первых, если участница планирует использовать донорскую яйцеклетку в цикле исследования, предыдущие 2 случая ПБ также должны были произойти с использованием донорских яйцеклеток; при этом не обязательным является условие использования одного и того же донора яйцеклеток во всех 3 случаях переноса эмбрионов; во-вторых, низкий уровень АМГ не является критерием исключения для пациенток, использующих донорские яйцеклетки.
Литература/References
1 ESHRE Guideline Group on RPL; Bender Atik R., Christiansen O.B., et al. ESHRE guideline: Recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018; 2018: 1-12.
2 Bashiri A., Halper K.I., Orvieto R. Recurrent implantation failure: Update overview on etiology, diagnosis, treatment and future directions. Reprod Biol Endocrinol. 2018; 16: 1-18.
3 Egerup P., Lindschou J., Gluud C., et al. The effects of intravenous immunoglobulins in women with recurrent miscarriages: A systematic review of randomised trials with meta-analyses and trial sequential analyses including individual patient data. PLoS One. 2015; 10: e0141588-22.
4 Nyborg K.M., Kolte A.M., Larsen E.C., et al. Immunomodulatory treatment with intravenous immunoglobulin and prednisone in patients with recurrent miscarriage and implantation failure after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2014; 102: 1650-5.
5 Egerup P., Nielsen H.S., Andersen A.N., et al. Live birth rate in women with recurrent pregnancy loss after in vitro fertilization with concomitant intravenous immunoglobulin and prednisone. J Clin Med. 2022; 11: 1894.
6 Kemeter P., Feichtinger W. Prednisolone supplementation to Clomid and/or gonadotrophin stimulation for in-vitro fertilization: A prospective randomized trial. Hum Reprod. 1986; 1: 441-4.
7 Ando T., Suganuma N., Furuhashi M., et al. Successful glucocorticoid treatment for patients with abnormal autoimmunity on in vitro fertilization and embryo transfer. J Assist Reprod Genet. 1996; 13: 776-81.
8 Hasegawa I., Yamanoto Y., Suzuki M., et al. Prednisolone plus low-dose aspirin improves the implantation rate in women with autoimmune conditions who are undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 1998; 70: 1044-8.
9 Forges T., Monnier-Barbarino P., Guillet-May F., et al. Corticosteroids in patients with antiovarian antibodies undergoing in vitro fertilization: a prospective pilot study. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62: 699-705.
10 Raghupathy R. Th1-type immunity is incompatible with successful pregnancy. Immunol Today. 1997; 18: 478-82.
11 Quenby S., Bates M., Doig T., et al. Pre-implantation endometrial leukocytes in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 1999; 14: 2386-91.
12 Tuckerman E., Laird S.M., Prakash A., et al. Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2007; 22: 2208-13.
13 Quenby S., Nik H., Innes B., et al. Uterine natural killer cells and angiogenesis in recurrent reproductive failure. Hum Reprod. 2009; 24: 45-54.
14 Clifford K., Flanagan A.M., Regan L. Endometrial CD56+ natural killer cells in women with recurrent miscarriage: A histomorphometric study. Hum Reprod. 1999; 14: 2727-30.
15 Beer A.E., Kwak J.Y., Ruiz J.E. Immunophenotypic profiles of peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles. Am J Reprod Immunol. 1996; 35: 376-82.
16 King K., Smith S., Chapman M., et al. Detailed analysis of peripheral blood natural killer (NK) cells in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2010; 25: 52-8.
17 Karami N., Boroujerdnia M.G., Nikbakht R., et al. Enhancement of peripheral blood CD56(dim) cell and NK cell cytotoxicity in women with recurrent spontaneous abortion or in vitro fertilization failure. J Reprod Immunol. 2012; 95: 87-92.
18 Seshadri S., Sunkara S.K. Natural killer cells in female infertility and recurrent miscarriage: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014; 20: 429-38.
19 Saito S., Nakashima A., Shima T., et al. Th1/Th2/Th17 and regulatory T-cell paradigm in pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2010; 63: 601-10.
20 Ebina Y., Shimada S., Deguchi M., et al. Divergence of helper, cytotoxic, and regulatory T cells in the decidua from miscarriage. Am J Reprod Immunol. 2016; 76: 199-204.
21 Quenby S., Kalumbi C., Bates M., et al. Prednisolone reduces preconceptual endometrial natural killer cells in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2005; 84: 980-4.
22 Thum M.-Y., Bhaskaran S., Abdalla H.I., et al. Prednisolone suppresses NK cell cytotoxicity in vitro in women with a history of infertility and elevated NK cell cytotoxicity. Am J Reprod Immunol. 2008; 59: 259-65.
23 Fu X.-Q., Cai J.-Y., Huang Q.-Y., et al. Prednisone may induce immunologic tolerance by activating the functions of decidual immune cells in early pregnancy. Oncotarget. 2017; 8: 102 191-8.
24 Elenkov I.J. Glucocorticoids and the Th1/Th2 balance. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1024: 138-46.
25 Yamada H., Deguchi M., Maesawa Y., et al. Medium-dose intravenous immunoglobulin therapy for women with six or more recurrent miscarriages. J Reprod Immunol. 2015; 109: 48-51.
26 Ahmadi M., Aghdam S.A., Nouri M., et al. Intravenous immunoglobulin (IVIg) treatment modulates peripheral blood Th17 and regulatory T cells in recurrent miscarriage patients: non randomized, open-label clinical trial. Immunol Lett. 2017; 192: 12-9.
27 Ahmadi M., Abdolmohammadi-Vahid S., Ghaebi M., et al. Effect of intravenous immunoglobulin on Th1 and Th2 lymphocytes and improvement of pregnancy outcome in recurrent pregnancy loss (RPL). Biomed Pharmacother. 2017; 92: 1095-102.
28 Stephenson M.D., Fluker M.R. Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: A randomized, placebo-controlled Canadian trial. Fertil Steril. 2000; 74: 1108-13.