Possible complications during repeated cesarean section and their prevention

• Kristina V. Kudryashova
• Al’fiya G. Yaschuk
• Il’nur I. Musin

Abstract

An important problem of modern obstetrics is the prevalence of cesarean section delivery (up to 40% of the total number of births), in respect of which there is no tendency to decrease. The consistently high frequency of operative delivery is associated, among other things, with a high percentage of repeated caesarean sections in the group of women with an uterine scar. Despite the globally recognized possibility of vaginal delivery in women with an uterine scar, they are performed in only about 1% of cases. At the same time, most practicing obstetricians and gynecologists consider a relatively safe method of delivery by caesarean section in modern obstetrics and continue to insist on repeated surgical intervention.

On the basis of literature data, complications of repeated cesarean section were analyzed, and an increase in the number of intraoperative complications associated with an increase in the number of caesarean sections was estimated. It was concluded that the risk of a number of complications increases in proportion to the number of caesarean sections performed. This article proposes methods for the prevention of intraoperative complications, such as bladder injury and continuation of the incision on the uterus into the gap during fetal extraction during repeated caesarean section, which are used in the maternity hospital of the BSMU Clinic.

Keywords:cesarean section; uterine scar; complications; bladder injury

References

1. Postoperative scar on the uterus, requiring the provision of medical care to the mother during pregnancy, childbirth and the postpartum period. Clinical guidelines. ROAG, 2021. (in Russian)

2. Risager J.K., Uldbjerg N., Glavind J. Cesarean scar thickness in non-pregnant women as a risk factor for uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35 (2): 389–94.

3. Wang L.L., Chen J.Y., Yang H.X., Fan L.X., Zhang X.X., Jing B.H., et al. Correlation between uterine scars during pregnancy and uterine rupture in pregnant women who are pregnant again after cesarean section. Chin J Obstet Gynecol. 2019; 54 (6): 375–80.

4. Venturella R., Quaresima P., Micieli M., Rania E., Palumbo A., Visconti F., et al. Non-obstetrical indications for cesarean section: A state-of-the-art review. Arch Gynecol Obstet. 2018; 298 (1): 9–16.

5. Gungorduk K., Asicioglu O., Celikkol O., et al. Iatrogenic bladder injuries during caesarean delivery: A case control study. J Obstet Gynaecol. 2010; 30 (7): 667–70.

6. Lee J.S., Choe J.H., Lee H.S., et al. Urologic complications following obstetric and gynecologic surgery. Korean J Urol. 2012; 53 (11): 795–9.

7. Oliphant S.S., Bochenska K., Tolge M.E., et al. Maternal lower urinary tract injury at the time of Cesarean delivery. Int Urogynecol J. 2014; 25 (12): 1709–14.

8. Chill H.H., Karavani G., Reuveni-Salzman A., Lipschuetz M., Shimonovitz T., Cohen N., et al. Urinary bladder injury during cesarean delivery: risk factors and the role of retrograde bladder filling. Int Urogynecol J. 2021; 32 (7): 1801–6.

9. Matsubara S. Caesarean hysterectomy for placenta praevia accreta: filling the bladder technique to identify an appropriate bladder separation site. J Obstet Gynaecol. 2013; 33 (2): 163–4.

10. Vuchenovich Yu.D., Novikova V.A., Kostin I.N., Radzinsky V.E. Risks of scar failure and attempted vaginal delivery after caesarean section. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3). Supplement: 93–100. (in Russian)

С целью профилактики повреждения мочевого пузыря он заполняется через уретральный катетер 300 мл физиологического раствора, содержащего краситель индигокармин, непосредственно перед началом отсепаровки пузырно-маточной складки. Когда стенка мочевого пузыря чрезмерно истончается, синий краситель становится виден через стенку мочевого пузыря, что помогает предотвратить его повреждение. Отсепаровка мочевого пузыря всегда выполняется острым путем. После того как нижний сегмент матки становится доступен для выполнения разреза на матке, мочевой пузырь должен быть декомпрессирован [9].

Вскрытие пузырно-маточной складки с использованием острого метода представляется более безопасным по сравнению с тупым методом, в частности во время повторного КС (см. рисунок). Создание лоскута мочевого пузыря по крайней мере на 1-2 см выше его верхнего края может свести к минимуму риск его повреждения во время извлечения плода. Выявление и немедленное устранение повреждений снижают риск проведения дополнительных процедур, а также развития осложнений. Наличие мочи вне мочевого пузыря, визуализация катетера Фолея в операционном поле, выраженная гематурия в мешке Фолея и видимая рана слизистой оболочки мочевого пузыря сигнализируют о необходимости интраоперационной идентификации травмы и ее немедленном устранении.

Рваная рана и последующее повреждение органов. При операции КС в анамнезе в ходе повторного вмешательства видно, что миометрий в области рубца истончен. В проведенном проспективном многоцентровом когортном исследовании Ю.Д Вученович и соавт. определили, что толщина рубца значительно различалась при наличии >2 операций КС в анамнезе [10]. Она была минимальной при 3 КС (до 1,0 мм) и максимальной при 5 КС (3,0 мм) [6].

По результатам настоящего интраоперационного ультразвукового исследования, проведенного 35 женщинам, толщина миометрия в области рубца вместе с брюшиной составляла ~2,1-3,4 мм. После вскрытия и отсепаровки пузырно-маточной складки толщина миометрия составляла всего 1,0-2,3 мм. Прочность ткани была снижена, она восприимчива к разрывам [10].

После введения руки хирурга через разрез на нижний сегмент матки воздействуют раздвигающие силы, что приводит к расширению разреза матки в стороны до маточных углов и повреждению близлежащих органов, таких как мочевой пузырь. В момент извлечения головки следует избегать преждевременного сгибания руки хирурга, пока головка плода не подведена к разрезу на матке.

Кисть, предплечье, рука и плечо должны быть зафиксированы в прямом положении, плавно подводя проводную точку головки плода (малый родничок и теменные кости плода) к разрезу на матке подталкивающими движениями в направлении дна матки. Только потом кисть хирурга сгибается, выводя головку в разрез на матке. Дальнейшее рождение головки плода происходит само собой за счет сокращения матки. Таким образом, избежав преждевременного сгибания кисти хирурга при извлечении головки плода, можно предотвратить расхождение разреза на матке и повреждение соседних органов.

Заключение

В заключение следует отметить, что риск ряда осложнений после КС увеличивается прямо пропорционально количеству данных операций. Для уменьшения интраоперационных осложнений во время повторного КС авторы предложили 2 способа профилактики повреждения мочевого пузыря, повысив безопасность проведения повторного КС.

КС в современном акушерстве не является относительно безопасной процедурой, поэтому при планировании родоразрешения женщины с рубцом на матке в каждом случае нужно подходить индивидуально, разъяснять ей возможные осложнения как при естественных родах с рубцом на матке, так и при повторном КС. Правильное планирование и подготовка, а также оценка всех факторов риска - это ключевые шаги для достижения хороших результатов.

Литература

1. Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации. РОАГ, 2021.

2. Risager J.K., Uldbjerg N., Glavind J. Cesarean scar thickness in non-pregnant women as a risk factor for uterine rupture // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022. Vol. 35, N 2. P. 389-394.

3. Wang L.L., Chen J.Y., Yang H.X., Fan L.X., Zhang X.X., Jing B.H. et al. Correlation between uterine scars during pregnancy and uterine rupture in pregnant women who are pregnant again after cesarean section // Chin. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 54, N 6. Р. 375-380.

4. Venturella R., Quaresima P., Micieli M., Rania E., Palumbo A., Visconti F. et al. Non-obstetrical indications for cesarean section: A state-of-the-art review // Arch. Gynecol. Obstet. 2018. Vol. 298, N 1. P. 9-16.

5. Gungorduk K., Asicioglu O., Celikkol O. et al. Iatrogenic bladder injuries during caesarean delivery: A case control study // J. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 30, N 7. P. 667-670.

6. Lee J.S., Choe J.H., Lee H.S. et al. Urologic complications following obstetric and gynecologic surgery // Korean J. Urol. 2012. Vol. 53, N 11. P. 795-799.

7. Oliphant S.S., Bochenska K., Tolge M.E. et al. Maternal lower urinary tract injury at the time of Cesarean delivery // Int. Urogynecol. J. 2014. Vol. 25, N 12. P. 1709-1714.

8. Chill H.H., Karavani G., Reuveni-Salzman A., Lipschuetz M., Shimonovitz T., Cohen N. et al. Urinary bladder injury during cesarean delivery: risk factors and the role of retrograde bladder filling // Int. Urogynecol. J. 2021. Vol. 32, N 7. P. 1801-1806.

9. Matsubara S. Caesarean hysterectomy for placenta praevia accreta: filling the bladder technique to identify an appropriate bladder separation site // J. Obstet. Gynaecol. 2013. Vol. 33, N 2. P. 163-164.

10. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Костин И.Н., Радзинский В.Е. Риски несостоятельности рубца и попытки вагинальных родов после кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 93-100.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)