В табл. 5 представлены данные об изменении микробиоценоза влагалища в каждой группе. На основании бактериологического и бактериоскопического исследования отделяемого из половых путей пациенткам был выставлен диагноз N.76.1 "Неспецифический вагинит" и проведено лечение согласно клинически рекомендациям [23].
)
При pH-метрии ощелачивание влагалищной жидкости достоверно чаще встречалось в 1-й по сравнению со 2-й группой (р=0,024) и в 3-й по сравнению с 4-й группой (р=0,013). При бактериологическом и бактериоскопическом исследовании дисбиоз влагалища также статистически чаще обнаруживался в 1-й по сравнению со 2-й группой (р=0,018) и в 3-й по сравнению с 4-й группой, причем превалировал у повторнородящих с травмами, среди которых только у 1 из 5 женщин был выявлен нормоценоз влагалищной среды.
Из различных микроорганизмов нами были выявлены 5 таксонов влагалищных комменсалов в концентрации, превышающей пороговые значения: Candida albicans, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus agalactiae. Дисбиоз влагалища сохранялся не только на протяжении всей беременности, но и в послеродовом периоде, чаще у пациенток, роды которых осложнились травмами, что косвенно указывает на то, что нарушение микробиоценоза повышает риск травматизации мягких родовых путей через изменение морфологических свойств тканей.
Для подтверждения гипотезы о глубинном воздействии на ткани промежности дисбиотического процесса влагалища с согласия женщин мы провели морфологическое исследование у 60 пациенток. Исследованы биоптаты задней стенки влагалища и m. levator ani - по 20 пациенток в 1-й и 3-й группах (во время перинеоррафии) и биоптаты задней стенки влагалища - по 10 пациенток во 2-й и 4-й группах (во время послеродового осмотра мягких родовых путей).
При микроскопическом исследовании биоптатов стенок влагалища, окрашенных гематоксилином и эозином, воспалительная реакция встречалась во всех группах (рис. 1), но чаще у пациенток, роды которых осложнились травмой промежности.
)
На рис. 1 представлен фрагмент стенки влагалища, покрытый многослойным плоским эпителием: в собственной пластинке слизистой оболочки визуализируются полнокровные сосуды, незначительный отек, мелкоочаговая воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, плазмоцитов, сегментоядерных нейтрофилов.
В сравнении с этой картиной приводим пример нормальной, без явлений воспаления, влагалищной стенки, также встречавшейся в изученной когорте - преимущественно в группах тех пациенток, промежности которых остались целыми - собственная пластинка слизистой оболочки, мышечный слой влагалищной стенки не имеют лейкоцитарной инфильтрации и отека - воспаление исключено (рис. 2).
)
При микроскопии биоптатов m. levator ani, взятых во время перинеоррафии, у большинства родильниц 1-й группы и у некоторых представительниц 3-й группы визуализировалась нормальная картина поперечнополосатой мышечной ткани (рис. 3): при окраске по Маллори окрашивалась розово-оранжевым цветом.
)
Удивительным открытием оказалось выявление воспалительных изменений в m. levator ani (рис. 4), встречающихся у пациенток с травмой промежности, причем среди травмированных повторнородящих данная картина была преобладающей!
)
На рис. 4 представлен фрагмент поперечнополосатой мышечной ткани, окрашенной по Маллори, с очаговыми кровоизлияниями, единичными сосудистыми пучками: среди нормальной мышечной ткани, окрашенной в оранжевый цвет, обнаружена лимфолейкоцитарная инфильтрация, окрашенная в фиолетовый цвет. Различия морфологических картин на рис. 3 и 4 так очевидны, что длительно существующее воспаление травмированных мышц в большой части биоптатов не подлежит сомнению!
Окраска по Маллори позволяет также выявить фиброзные изменения в образцах тканей, окрашиваемые голубым/темно-синим цветом на фоне нормальной мышечной ткани, окрашиваемой розовым, и нормальной соединительной ткани, окрашиваемой сиреневым. Мы обнаруживали фиброз разной степени как проявление длительно существующего воспаления в биоптатах влагалища, взятых у пациенток всех групп (рис. 5), и в биоптатах m. levator ani у представительниц 1-й и 3-й групп (рис. 6).
)
)
Картина фиброзных изменений в стенке влагалища (соответствует клинической картине рецидивирующего вагинита) имела характерную морфологическую картину и была обнаружена преимущественно в мышечной оболочке только у пациенток с травмой промежности.
Фиброзные процессы в m. levator ani тоже были обнаружены в группах с травмой промежности у пациенток 1-й и 3-й групп. Нормальная мышечная ткань окрашена в розовый цвет. Очаги фиброза между волокнами мышечной ткани, занимающие более 50%, окрашены в насыщенный синий цвет, значительная степень фиброза выявлялась у травмированных повторнородящих с рецидивирующим вагинитом.
Сводные данные результатов морфологического исследования представлены в табл. 6.
)
Морфологическое исследование показало статистически значимые различия в группах родильниц с травмами промежности. В 1-й группе воспалительные процессы превалировали в стенке влагалища, фиброзные изменения были одинаковы как в стенке влагалища, так и в мышцах. У пациенток, получивших травму промежности в повторных родах, результаты морфологического исследования были наихудшими: у всех обнаружено воспаление влагалищной стенки, у половины этих женщин воспаление затрагивало и мышцу промежности; рецидивирующий воспалительный процесс приводил к фиброзным изменениям в мышечной оболочке влагалища и фиброзной деградации перивагинальных отделов поперечнополосатых мышц тазового дна у 4 из 5 таких женщин. У пациенток, не травмированных в родах, морфологически подтвержденное воспаление влагалища встречалось крайне редко, а фиброзных изменений его стенки не выявлено совсем.
Заключение
В ходе настоящего исследования выявлена прямая связь между изменением биоценоза влагалища и последующей травматизацией тканей промежности в родах. Дисбиоз нормальной среды влагалища является довольно частым осложнением беременности. По данным исследования, у 75% пациенток в каждом триместре обнаруживались вагиниты, бактериальный вагиноз, которые носили к тому же рецидивирующий характер. Частота встречаемости этих состояний как у первородящих, так и у повторнородящих была статистически равнозначной. Изменение соотношения нормальной микрофлоры влагалища влечет за собой ряд характерных отклонений в состоянии тканей промежности. В частности, мы наблюдали закономерное изменение pH среды в сторону ощелачивания; снижение мышечного тонуса промежности; увеличение промежностного индекса, т.е. ухудшение сократительной способности тканей промежности по мере прогрессирования беременности.
Все это в свою очередь приводит к изменению эластических свойств влагалищной стенки и тканей промежности, которые мы смогли выявить при морфологическом исследовании. У первородящих пациенток нарушение микробиоценоза влагалища становилось причиной развития воспалительных процессов в стенке собственной пластинки влагалища и, что наиболее важно, в m. levator ani. Фиброзные изменения у первородящих затрагивали лишь стенку влагалища, что, скорее всего, связано с краткосрочным воздействием дисбиоза.
У повторнородящих пациенток, особенно если дисбиотические процессы носили хронический, рецидивирующий характер, морфологические изменения тканей промежности затрагивали более глубокие структуры. Так, воспалительный процесс статистически значимо выявлен не только во влагалище, но и в m. levator ani. Поскольку воспаление имело длительное воздействие, фиброз был обнаружен как во влагалище, так и в мышцах тазового дна. Причем очаги фиброзных изменений занимали от 30 до 90% всей площади поля зрения.
Эти данные позволяют нам сделать вывод, что нарушение биоценоза влагалища во время беременности является морфологически доказанным и довольно значимым, если не главным, предиктором последующей травмы промежности в родах. Своевременные и грамотные верификация и коррекция дисбиоза влагалища будут способствовать развитию концепции прогнозирования и профилактики в отношении акушерских травм промежности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Перинеология. Эстетическая гинекология / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар и др. ; под ред. В.Е. Радзинского. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 416 с.
2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. Москва : StatusPraesens, 2017.
3. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 101-110.
4. Blomquist J.L., Carroll M., Muñoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 1. P. 62-65.
5. Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Guzman Rojas R., Langer S., Shek K.L., Dietz H.P. Atraumatic normal vaginal delivery: how many women get what they want? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 2. P. 21-26.
6. Nygaard I.E., Clark E., Clark L., Egger M.J.; MAP Project et al. Physical and cultural determinants of postpartum pelvic floor support and symptoms following vaginal delivery: a protocol for a mixed-methods prospective cohort study // BMJ Open. 2017. Vol. 3. P. 77-81.
7. Reimers C., Siafarikas F., Staer-Jensen J., Smastuen M.C., Bo K., Engh M.E. Risk factors for anatomic pelvic organ prolapse at 6 weeks postpartum: a prospective observational study // Int. Urogynecol. J. 2019. Vol. 30, N 3. P. 477-482.
8. Mahgoub S., Piant H., Gaudineau A., Lefebvre F., Langer B., Koch A. Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASIS) and the role of episiotomy: A retrospective series of 496 cases // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2019. Vol. 48, N 8. P. 657-662.
9. Yeung J., Stecher A., Crisp C.C., Mazloomdoost D., Smith B., Kleeman S.D. et al. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2018. Vol. 24, N 2. P. 126-129.
10. Abedzadeh-Kalahroudi M., Talebian A., Sadat Z., Mesdaghinia E. Perineal trauma: incidence and its risk factors // J. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 39, N 2. P. 206-211.
11. Gupta S., Kakkar V., Bhushan I. Crosstalk between vaginal microbiome and female health: A review // Microb. Pathog. 2019. Vol. 1. P. 33-45.
12. Kroon S.J., Ravel J., Huston W.M. Cervicovaginal microbiota, women’s health, and reproductive outcomes // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110, N 3. Р. 327-336.
13. Loeper N., Graspeuntner S., Rupp J. Microbiota changes impact on sexually transmitted infections and the development of pelvic inflammatory disease // Microbes Infect. 2018. Vol. 20. Р. 505-511.
14. Power M.L., Quaglieri C., Schulkin J. Reproductive microbiomes: a new thread in the microbial network // Reprod. Sci. 2017. Vol. 24, N 11. Р. 1482-1492.
15. van de Wijgert J.H.H.M., Jespers V. The global health impact of vaginal dysbiosis // Res. Microbiol. 2017. Vol. 168, N 9-10. Р. 859-864.
16. Kalia N., Singh J., Kaur M. Microbiota in vaginal health and pathogenesis of recurrent vulvovaginal infections: a critical review // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2020. Vol. 19, N 1. P. 5.
17. Barrientos-Durán A., Fuentes-López A., de Salazar A., Plaza-Díaz J., García F. Reviewing the composition of vaginal microbiota: Inclusion of nutrition and probiotic factors in the maintenance of eubiosis // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 2. P. 419.
18. France M., Alizadeh M., Brown S., Ma B., Ravel J. Towards a deeper understanding of the vaginal microbiota // Nat. Microbiol. 2022. Vol. 7, N 3. P. 367-378.
19. Mls J., Stráník J., Kacerovský M. Lactobacillus iners-dominated vaginal microbiota in pregnancy // Ceska Gynekol. 2019. Vol. 84, N 6. P. 463-467.
20. Клинический протокол МЗ РФ. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды). 2021.
21. Токтар Л.Р., Оразов М.Р., Ли К.И., Пак В.Е., Самсонова И.А., Крестинин М.В. Акушерская травма промежности: современный взгляд на проблему. Проспективное исследование // Гинекология. 2022. Т. 24, № 1. C. 57-64.
22. Токтар Л.Р., Оразов М.Р., Ли К.И., Пак В.Е., Геворгян Д.А., Достиева Ш.М., Тажетдинов Е.Х. Травма промежности в родах и ее последствия // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 3. С. 94-99.
23. Клинический протокол "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин". 2019.