Результаты исследований показывают, что при гинекологических заболеваниях, в частности СПЯ, КОК с фолатами играют положительную роль при лечении акне гиперандрогенной этиологии. Фолатная недостаточность ведет к снижению регенеративной функции кожи и слизистых, поседению и поредению волос, ломкости ногтей, нарушению пигментации. Результаты исследований показывают, что у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще встречается гипергомоцистеинемия, являющаяся фактором риска сердечно-сосудистой патологии. В большинстве случаев повышение уровня гомоцистеина - это результат дефицита фолатов в организме, поэтому пациенткам с СПЯ могут быть рекомендованы КОК с фолатами [19]. Таким образом, новые контрацептивы с фолатами, устраняя их дефицит, целесообразно использовать во многих случаях у пациенток с фолатной недостаточностью или подозрением на нее, проявляющуюся целым рядом заболеваний. В методических рекомендациях прошлого выпуска, ввиду того что эти соединения не были синтезированы, данные о них отсутствовали.
Еще одним новым препаратом, который стал использоваться в клинической практике с 2011 г., является комбинация, содержащая эстрогенный компонент в виде эстрадиола валерата. Эстрадиола валерат оказывает значительно меньшее влияние на функцию печени, концентрацию глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), параметры гемостаза. В комбинации с диеногестом эстрадиола валерат повышает уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), тогда как концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) несколько снижается [20]. Доказан антипролиферативный эффект диеногеста на эндометрий при обильных менструальных кровотечениях, не сопровождающихся органической патологией репродуктивной системы. При изучении риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема комбинации Э2В/ДНГ в сравнении с другими КОК было показано, что риск венозной тромбоэмболии на 60% ниже в группе женщин, принимавших Э2В/ДНГ, в сравнении с другими КОК [21].
В последнее время отмечается значительное повышение интереса к использованию барьерных методов контрацепции, так как для многих женщин их применение является предпочтительным, в частности в связи с изменением эпидемиологической обстановки, вызванной COVID-19, наличием противопоказаний к другим методам контрацепции, а также при нерегулярной половой жизни и случайной половой связи [22], особенно для женщин старше 40 лет. Доказано, что использование барьерных методов контрацепции не оказывает системного влияния на организм женщины, не противопоказано при экстрагенитальной патологии и, следовательно, безопасно в период пандемии при COVID-19 ввиду отсутствия их влияния на свертывающую систему крови.
Как известно, наиболее распространенным современным методом барьерной контрацепции является мужской презерватив ввиду снижения риска инфекций, передаваемых половым путем, и вируса иммунодефицита человека [23, 24]. Большой интерес в последнее время представляют спермициды, включающие все положительные свойства барьерных методов контрацепции и ряд других преимуществ. Ограничение использования данного метода контрацепции в прошлом было связано с представлением об их недостаточной эффективности. Профессор J. Trussell в 2011 г. опубликовал обзор, посвященный эффективности различных методов контрацепции, используемых в США. Согласно обзору, индекс Перля для спермицидов составил всего 18, что позволило сделать выводы о низкой эффективности барьерного метода в целом [25]. Вместе с тем в обзор вошло только одно проведенное в США клиническое исследование спермицидов, содержащих ноноксинол-9 [26]. В 2018 г. индекс Перля при использовании препаратов, содержащих ноноксинол-9, по заключению ВОЗ, при стандартном использовании был равен 21, а при правильном (в соответствии с инструкцией) и регулярном использовании - 16 [27]. Позднее было проведено глобальное исследование по изучению спермицидного крема, содержащего бензалкония хлорид. В результате этого исследования были доказаны его высокие эффективность и приемлемость препарата, что впоследствии было подтверждено результатами реальной клинической практики. Следует подчеркнуть, что исследований, посвященных оценке эффективности спермицидных средств у женщин позднего репродуктивного возраста и в пременопаузе, в мире ранее не проводилось. Последнее исследование, проведенное с 2017 по 2019 г., было международным открытым многоцентровым проспективным, в котором участвовали 150 женщин в возрасте 40 лет и старше [28]. Исследование проводилось на базе 7 кабинетов акушеров-гинекологов во Франции и 6 акушерско-гинекологических клиник России. Координаторы международного исследования - профессор Д. Серфати (Франция), создатель, а ныне почетный президент Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, и профессор В.Н. Прилепская, президент Российского общества по контрацепции. Под их руководством были проведены сбор, анализ и оценка данных, включающих определение индекса Перля, приемлемость метода после каждого случая использования крема, изучены увлажняющий эффект, общая удовлетворенность женщины методом и его безопасность.
Анализ результатов оценки эффективности показал, что беременность не наступила ни у одной из 150 женщин. Индекс Перля при стандартном использовании препарата в течение 12 мес был равен 0. Увлажняющий эффект крема отметили 96,1% женщин, что особенно важно в этой возрастной группе ввиду часто возникающего ощущения сухости во влагалище и необходимости использования дополнительной смазки. Через 6 мес 99,3% пациенток оценили общую удовлетворенность как довольно хорошую, хорошую или очень хорошую, а через 12 мес применения такие оценки дали 100% пациенток. Учитывая полученные данные, использование спермицидного крема на основе бензалкония хлорида можно считать эффективным способом предохранения от нежелательной беременности.
Важно отметить, что бензалкония хлорид не проникает в сосудистое русло и не оказывает системного влияния на организм в целом. Кроме этого, благоприятный профиль безопасности, отсутствие лекарственных взаимодействий и системных влияний, сохранение комфорта при половой жизни, дополнительный увлажняющий эффект крема отвечают потребностям и образу жизни большинства женщин этого возраста и семьи в целом. Весьма важным является возможность его применения кормящими матерями [29]. С учетом результатов исследования и ранее опубликованных данных представляется целесообразным внесение информации о контрацептивной надежности бензалкония хлорида в Национальные критерии приемлемости использования методов контрацепции.
Таким образом, при создании обновленных Национальных критериев приемлемости российские эксперты ориентировались в первую очередь на рекомендации ВОЗ различных пересмотров, акцентируя свое внимание на последних рекомендациях 2015 г. и том новом, что произошло в меняющемся мире, в том числе в медицине и в акушерстве и гинекологии в частности. За прошедшие 10 лет произошел значительный прогресс не только в понимании проблемы репродуктивного здоровья в целом и контрацепции в частности, но и в совершенствовании ее различных методов, в первую очередь с позиции сохранения здоровья женщины, семьи в целом и увеличения рождаемости. В этой связи врачебная деятельность, развитие медицинской науки и особенно акушерства и гинекологии должны идти в ногу с задачами государства: рождением здоровых детей, борьбой с абортами, сохранением репродуктивного здоровья и, безусловно, с использованием с этой целью рациональной контрацепции. Именно применительно к проблеме контрацепции прогресс ее развития определил идею и создание современных препаратов с новыми контрацептивными, лечебными и профилактическими свойствами, что позволило снизить неблагоприятное влияние некоторых соединений на организм женщины. Это наиболее важно применительно к влиянию препаратов на метаболические процессы, систему гемостаза и др. На основании детального анализа определены положительные влияния хорошо известных, давно используемых препаратов и вновь созданных соединений на репродуктивное здоровье женщины. В частности, доказаны различные профилактические эффекты глюкокортикоидов, касающиеся снижения риска тех или иных заболеваний.
По обобщенным данным ВОЗ, благодаря применению гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается до 50 тыс. случаев онкологических заболеваний репродуктивной системы. В последние годы многие страны столкнулись с такой грозной инфекцией, как COVID-19, унесшей, по последним данным, более 6 млн жизней [30]. В частности, в условиях пандемии COVID-19 использование комбинированной гормональной контрацепции вызывало ряд опасений. Во-первых, из-за потенциального усугубления нарушений в системе гемостаза при ее применении на фоне уже имеющихся изменений у пациенток с SARS-CoV-2, во-вторых, необходимо было учитывать возможное повышение риска возникновения тромбоэмболических осложнений при тяжелом течении заболевания и длительной иммобилизации [31].
Сейчас большинство международных экспертов ВОЗ придерживается мнения, что любой метод контрацепции приемлем и безопасен (даже в условиях продолжающейся пандемии), если он применяется в соответствии с показаниями и противопоказаниями. Появились новые данные о применении барьерных методов контрацепции, внедрены в клиническую практику новые типы ВМС. Многоцентровое исследование, проведенное в Европе в течение 39 лет с участием большого числа женщин, показало, что использующие КОК имеют достоверно меньший риск смерти от всех причин (относительный риск 0,88; 95% доверительный интервал 0,82-0,93) [32]. Прогресс продолжается, создаются новые препараты, новые средства контрацепции, в том числе в виде гормональных препаратов для мужчин, новые схемы применения и т.д.
Основные изменения, происходящие в репродуктивной медицине, частью которой является гормональная контрацепция, диктуют необходимость повышения образования населения, врачей и их содружества в отношении применения эффективных и безопасных методов контрацепции. Основой взаимодействия пациента и врача должны являться научно обоснованное и вместе с тем доступное консультирование.
Цель создания Национальных клинических рекомендаций предусматривает совершенствование оказания помощи пациентам с позиций современной медицинской и социальной помощи женщинам и семье в целом, снижения числа абортов и улучшения репродуктивного здоровья в соответствии с международными стандартами и в первую очередь с принципами и критериями ВОЗ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Худова И.Ю. Научное обоснование условий для повышения рождаемости в РФ в период с 2022 по 2030 г. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 1. С. 4-22.
2. Смелов П.А. и др. Женщины и мужчины России. 2020 : Статистический сборник / Росстат. Москва, 2020. 239 с.
3. Федеральная служба государственной статистики. Краткий отчет об итогах выборочного обследования "Репродуктивное здоровье населения России 2011". URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare
4. Данные Росстата, 2017. URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf
5. Zhang L., Zetter M.A., Guerra E.C., Hernández V.S., Mahata S.K., Eiden L.E. ACE2 in the second act of COVID-19 syndrome: peptide dysregulation and possible correction with oestrogen // J. Neuroendocrinol. 2021. Vol. 33. Article ID e12935. DOI: https://doi.org/10.1111/jne.12935
6. Макацария А.Д., Слуханчук Е.В., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Третьякова М.В., Цибизова В.И. и др. COVID-19, нарушения гемостаза и риск тромботических осложнений // Вестник РАМН. 2020. Т. 75, № 4. С. 306-317. DOI: https://doi.org/10.15690/vramn1368
7. Cagnacci A., Londero A.P., Xholli A. COVID-19 and hormonal contraception // Case Rep. Womens Health. 2022. Vol. 34. Article ID e00389. DOI: https://doi.org/10.1016/j.crwh.2022.e00389 Epub 2022 Jan 25. PMID: 35096531; PMCID: PMC8788094.
8. Ali M., Akin A., Bahamondes L., Brache V., Habib N., Landoulsi S. et al.; WHO Study Group on Subdermal Contraceptive Implants for Women. Extended use up to 5 years of the etonogestrel-releasing subdermal contraceptive implant: comparison to levonorgestrel-releasing subdermal implant // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 11. P. 2491-2498.
9. Foran T., Butcher B.E., Kovacs G., Bateson D., O’Connor V. Safety of insertion of the copper IUD and LNG-IUS in nulliparous women: a systematic review // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2018. Vol. 23, N 5. P. 379-386.
10. Лиманова О.А., Торшин И.Ю., Сардарян И.С. и др. Обеспеченность микронутриентами и женское здоровье: интеллектуальный анализ клинико-эпидемиологических данных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 2. С. 5-15.
11. Прилепская В.Н., Бостанджян Л.Л. Контрацепция с фолатами и клиническая практика // Гинекология. 2020. Т. 22, № 6. C. 101-107.
12. Клинические рекомендации МЗ РФ "Нормальная беременность". Москва, 2020.
13. Arya R. et al. // J. Neonatol. 2006. Vol. 20, N 4. P. 316-326.
14. Taylor T.N., Farkouh R.A., Graham J.B., Colligs A., Lindemann M., Lynen R. et al. Potential reduction in neural tube defects associated with use of Metafolin-fortified oral contraceptives in the United States // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Voll. 205, N 5. P. 460.e1-e8.
15. Food & Drug Administration. URL: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/minutes/4002M1_Final.pdf
16. Cheschier N.; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin. Neural tube defects. No. 44, July 2003. (Replaces committee opinion No. 252, March 2001) // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003. Vol. 83, N 1. P. 123-133.
17. Am. J. Clin. Nutr. 2003. Vol. 77, N 4. P. 757-759.
18. De Batlle J. et al. Dietary folate intake and breast cancer risk: European prospective investigation into cancer and nutrition // J. Natl Cancer Inst. 2014. Vol. 107, N 1. P. 367.
19. Прилепская В.Н. Контрацепция с фолатами и реальная клиническая практика. Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и дитя" // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2018. № 3-4. С. 36-44.
20. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р. Гормональная контрацепция с применением Комбинированного перорального контрацептива, содержащего эстрадиолавалерат/диеногест // Медицинский оппонент. 2022. № 2 (18). С. 46-52.
21. Dinger J., Möhner S., Heinemann K. Combined oral contraceptives containing dienogest and estradiol valerate may carry a lower risk of venous and arterial thromboembolism compared to conventional preparations: results from the extended INAS-SCORE study // Front. Womens Health. 2020. Vol. 5. P. 1-8.
22. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назаренко Е.Г., Городнова Е.А. Ренессанс барьерной контрацепции (по результатам международного клинического исследования) // Гинекология. 2021. Т. 23, № 5. С. 380-385.
23. Gollub E. Women’s barrier contraceptive methods as modern methods // Sex. Health. 2011. Vol. 8, N 1. P. 128-129.
24. Minnis A.M., Padian N.S. Effectiveness of female controlled barrier methods in preventing sexually transmitted infections and HIV: current evidence and future research directions // Sex. Transm. Infect. 2005. Vol. 81, N 3. P. 193-200.
25. Tussell J. Contraceptive failure in the United States // Contraception. 2011. Vol. 83, N 5. P. 397-404. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2011.01.021
26. Raymond E.G., Chen P.L., Luoto J.; Spermicide Trial Group. Contraceptive effectiveness and safety of five nonoxynol-9 spermecides. A randomized trial // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103, N 3. P. 430-439.
27. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP); Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.
28. Serfaty D., Prilepskaya V., Graeslin O. и др. Контрацептивная эффективность, безопасность и приемлемость спермицидного крема бензалкония хлорида у женщин в возрасте 40 лет и старше: промежуточные результаты шестимесячного периода международного открытого многоцентрового исследования IV фазы // Акушерство и гинекология. 2020. № 4. С. 6-7.
29. Serfaty D. Contraception des femmes allaitantes: place des spermicides [Contraception in breastfeeding women: place for spermicides] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2015. Vol. 44, N 1. P. 18-27.
30. Johns Hopkins University. URL: https://www.arcgis.com/apps/dashboards/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
31. Lete I. Combined hormonal contraception and COVID-1 // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2021. Vol. 26, N 2. P. 128-131.
32. Hannaford P.C., Iversen L., Macfarlane T.V., Elliott A.M., Angus V., Lee A.J. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study // BMJ. 2010. Vol. 340. P. c927.