DISunemployed - размер пособия по уходу за инвалидами с детства I группы не имеющим дохода опекунам;
∆Nunemployed - изменение количества не имеющих дохода опекунов вследствие изменения уровня инвалидизации новорожденных [расчет осуществляется на основании экспертной оценки количества опекунов, не имеющих дохода, 10% случаев инвалидизации в результате дефекта нервной трубки (ДНТ)];
DISunemployedMos - размер дополнительного пособия в Москве по уходу за инвалидами с детства;
∆NunemployedMos - изменение количества не имеющих дохода опекунов в Москве вследствие изменения уровня инвалидизации (расчет осуществляется пропорционально доле Москвы в рождаемости по стране и на основании экспертной оценки количества опекунов минус 50% случаев детской инвалидизации);
DISret - средний размер надбавки к пенсии опекунам-пенсионерам, ухаживающим за взрослыми инвалидами с детства;
∆Nret - изменение количества опекунов-пенсионеров, ухаживающих за инвалидами с детства (расчет показателя осуществляется исходя из предположения, что количество опекунов-пенсионеров, ухаживающих за взрослыми инвалидами с детства, пропорционален доле взрослых инвалидов с детства в общем количестве инвалидов);
Tcare - продолжительность ухода;
Kdis - поправочный коэффициент, учитывающий рост социальных пособий родственникам инвалидов (авторы провели расчет по стандартной формуле геометрической прогрессии с заданным средним темпом роста).
Результаты
Эпидемиологические эффекты
Моделирование в условной когорте из 100 тыс. беременных потенциального влияния на эпидемиологические показатели приема ВМК в зависимости от уровня распространенности их приема основано на данных о частоте неблагоприятных исходов беременности и детской инвалидизации при текущем уровне применения ВМК в российской популяции, а также на расчетных значениях этих частот при увеличении в популяции доли женщин, применяющих ВМК, до 30, 50, 75 и 100%. Величина эффектов ВМК на выбранные исходы, основывающаяся на результатах клинических исследований, представлена выше (см. табл. 1). Данные по исходам и частотам обобщены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты модельного расчета числа случаев неблагоприятных исходов беременности и детской инвалидизации при различном уровне применения витаминно-минеральных комплексов беременными
)
Моделирование частот неблагоприятных исходов беременности позволило оценить величину эпидемиологического эффекта различных уровней охвата приемом ВМК женщин в популяции, выраженного в числе детей, которые бы могли родиться здоровыми. Полученные результаты представлены в табл. 3.
Таблица 3. Эпидемиологические эффекты расширения распространенности применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК) беременными в России в модельной ситуации (100 тыс. беременных)
)
Экономические эффекты
Результаты модельных расчетов потенциальных экономических эффектов представлены в табл. 4.
Стоимость курса применения витаминно-минерального комплекса "Элевит Пронаталь", включая прегравидарный период и на протяжении всей беременности, составляет 4,86 тыс. руб., с учетом отпускной цены препарата и рекомендуемых к приему доз. Данный показатель не учитывает накладные расходы, прежде всего связанные с логистикой препарата.
Таблица 4. Экономические эффекты расширения распространенности применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК) беременными в России в модельной ситуации с включением 100 тыс. беременных
)
Оценки затрат на расширение практики применения ВМК рассчитаны для 4 вариантов накладных расходов (доля от отпускной стоимости препарата) - 10%, 15% и 20%.
Результаты расчета в модельной ситуации с включением данных 100 тыс. беременных представлены в табл. 5.
Таблица 5. Оценка потенциальных затрат бюджета на расширение распространенности применения витаминно-минеральных комплексов в России в когорте из 100 тыс. беременных
)
Сопоставление потенциальных затрат и выгод рассчитывается как отношение бюджетных выгод и бюджетных затрат. Результаты расчета представлены в табл. 6.
Таблица 6. Сопоставление затрат и выгод при разном объеме накладных расходов для обеспечения разных уровней распространенности приема витаминно-минеральных комплексов (ВМК) в когорте из 100 тыс. беременных
)
Таким образом, проведенные модельные расчеты свидетельствуют о потенциально очень высокой эпидемиологической и экономической эффективности применения ВМК.
Обсуждение
Одним из действенных способов борьбы с микронутриентными дефицитами является фортификация (обогащение необходимыми витаминами и минералами) продуктов питания. В литературе описаны положительные эффекты от достижения контроля над дефицитом некоторых витаминов и минералов в рамках программ по обязательной фортификации продуктов питания некоторыми микронутриентами [26, 27].
Кохрановский систематический обзор, опубликованный в 2019 г., приводит результаты анализа 43 исследований, оценивающих эффекты фортификации мультимикронутриентными комплексами в сравнении с плацебо или отсутствием саплементации. Показано, что мультимикронутриентная фортификация позволяет снизить частоту встречаемости анемии (включая железодефицитную), дефицита витаминов и минералов при отсутствии данных о нежелательных эффектах. Таким образом, внедрение программ мультимикронутриентной фортификации может рассматриваться в качестве эффективного и безопасного подхода не только в категориях людей с особыми потребностями, но и в общей популяции [28].
В то же время программы фортификации, хотя и позволяют охватить широкую аудиторию, имеют свои ограничения, связанные с их стоимостью и контролем потребления фортифицированных продуктов. До сих пор нет единого мнения в отношении безопасности внедрения широкомасштабных программ обогащения микронутриентами продуктов питания. Существуют опасения, связанные с рисками нежелательных эффектов при длительном и/или значительном потреблении таких продуктов [27]. Альтернативой фортификации могут служить программы стимулирования применения ВМК отдельными категориями населения. Учитывая накопленный опыт эпидемиологических исследований, свидетельствующих о позитивном влиянии ВМК, представляется целесообразным анализ экономической эффективности такого подхода.
Как показано во многих зарубежных исследованиях, стимулирование применения ВМК среди беременных может являться достаточно успешным способом предотвращения перинатальной смертности и некоторых нарушений внутриутробного развития, приводящих к инвалидизации новорожденных. Учитывая эти данные, настоящее исследование позволило продемонстрировать, что в России расширение практики применения поливитаминов перед зачатием и в течение всего периода беременности с текущих 10% до хотя бы 50% женщин может оказать значительный эффект в отношении снижения уровня перинатальных потерь и относительно недорогим образом уменьшить бремя, связанное с риском пороков развития, включая ДНТ. При пересчете на общее количество беременностей в РФ в 2019 г. (2,462 млн, не учитывая 661 тыс. беременностей, прерванных по желанию женщин) [29] полученные данные свидетельствуют о возможности увеличения более чем на 2000 числа детей, рожденных живыми (за счет снижения количества мертворождений, неонатальной смертности и смертности вследствие пороков развития), а также снижения уровня детской инвалидизации, связанной с пороками развития, более чем на 1000 случаев в год. Эти эффекты при их конвертации в дополнительный вклад в ВВП могут быть оценены в 550,26 млрд руб. в год.
Учитывая накопленные данные о позитивном влиянии ВМК на течение и исходы беременностей, ВОЗ изменила свою точку зрения по отношению к применению ВМК в гестационный период. Согласно новым рекомендациям, женщинам может быть рекомендовано применение ВМК, соответствующего международному стандарту UNIMMAP, с целью снижения риска развития перинатальных осложнений. Стандарт UNIMMAP (The United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation) подразумевает наличие 15 микронутриентов (10 витаминов и 5 минералов), включая железо, витамин D, цинк и фолиевую кислоту, которые наиболее важны для поддержки беременности. В настоящий момент наиболее полная доказательная база была создана именно в отношении препаратов, удовлетворяющих этому стандарту.
В России, в частности, указанным требованиям спецификации UNIMMAP соответствуют разные варианты ВМК Элевит®, цены на которые были использованы при моделировании. Предложенные ВМК, помимо требуемых витамина D и железа, также содержат метаболически активную форму фолатов - L-метилфолат.
Моделирование на основе описываемых в научной литературе эпидемиологических эффектов, потенциально возможных при расширении применения ВМК, и экстраполяция этих данных на эпидемиологические и экономические показатели Российской Федерации позволяют предположить наличие чрезвычайно высокой социальной, экономической и бюджетной эффективности применения таких комплексов. Прежде всего это связано с тем, что может наблюдаться эффект снижения уровней смертности и инвалидизации в отношении значительного числа беременностей. При этом такого рода эффект будет регистрироваться на самых ранних сроках после рождения и обеспечит накопление большинства положительных экономических эффектов на протяжении всей жизни детей, чьи матери принимали комплексы сбалансированных нутриентов во время беременности. Фактически речь идет о демографическом выигрыше и дополнительных человеческих жизнях, которые смогут обеспечить дополнительный ВВП и за счет этого обеспечить генерацию дополнительных доходов в бюджет РФ.
Соотношение выгод и расходов возрастает по мере расширения применения ВМК и зависит от того, насколько их применение будет встроено в существующую инфраструктуру дистрибуции.
Данное исследование является первой работой такого рода, выполненной для российской популяции. В качестве основы для вычисления потенциальных эффектов были взяты только показатели, по которым результаты клинических исследований и метаанализов хорошо согласуются между собой и с другими литературными данными. Дальнейшее моделирование построено на актуальных российских статистических данных и методах их анализа.
Ограничения исследования связаны с отсутствием надежных данных о профилактических эффектах ВМК в отношении неблагоприятных исходов беременности, полученных в исследованиях с привлечением российской популяции. В этой связи для расчетов величин положительных эффектов от применения ВМК взяты литературные данные, полученные в условиях других стран и популяций с низким и средним уровнем доходов.
Тем не менее представленные результаты показали, что борьба с дефицитом микронутриентов оказывает влияние не только на клиническую, но и на экономическую эффективность, что значительно увеличивает важность предлагаемых подходов в демографической политике Российской Федерации.
Заключение
Как показывают результаты моделирования, если описанные в клинических испытаниях и использованные в рассмотренной модели эпидемиологические эффекты смогут проявиться в России, то потенциальные доходы бюджета в 30 раз превысят расходы на расширение применения ВМК беременными даже в наиболее консервативном варианте расчета (при росте охвата с 10 до 30% беременных, с учетом дополнительных расходов на логистику и дистрибуцию в размере 20% отпускной цены витаминных комплексов). При этом все расчеты сделаны без учета снижения значительных медицинских расходов, направляемых на выхаживание проблемных новорожденных, что могло бы сделать эффект еще более полным.
Имеющиеся научные данные показывают, что эффект расширения практики микронутриентной поддержки может способствовать значительному улучшению эпидемиологических последствий в первую очередь в странах с низким уровнем применения ВМК. К числу таких стран на сегодняшний день относится и Россия.
Улучшение исходов беременности при дополнительном наполнении их рациона сбалансированными ВМК будет сопровождаться существенным экономическим выигрышем общества, многократно превышающем те затраты, которые могли бы быть направлены на такие меры поддержки.
С учетом полученных результатов представляется целесообразным рассмотреть возможность разработки специальных государственных программ и предусмотреть государственное финансирование мер, способствующих более широкому распространению ВМК среди беременных.
Публикуется в авторской редакции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 3. CD004905.
2. Downe S., Finlayson K., Tunçalp Ö., Gülmezoglu A.M. Provision and uptake of routine antenatal services: a qualitative evidence synthesis // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 6. CD012392.
3. Czeizel A.E. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. Vol. 78, N 2. P. 151-161.
4. Prado E.L., Sebayang S.K., Apriatni M., Adawiyah S.R., Hidayati N., Islamiyah A. et al. Maternal multiple micronutrient supplementation and other biomedical and socioenvironmental influences on children’s cognition at age 9-12 years in Indonesia: follow-up of the SUMMIT randomised trial // Lancet Glob. Health. 2017. Vol. 5, N 2. P. e217-e228.
5. World Health Organization WHO Antenatal Care Recommendations for a Positive Pregnancy Experience: Nutritional Interventions Update: Multiple Micronutrient Supplements During Pregnancy, 2020.
6. Smith E.R., Shankar A.H., Wu L.S.-F., Aboud S., Adu-Afarwuah S., Ali H. et al. Modifiers of the effect of maternal multiple micronutrient supplementation on stillbirth, birth outcomes, and infant mortality: a meta-analysis of individual patient data from 17 randomised trials in low-income and middle-income countries // Lancet Glob. Health. 2017. Vol. 5, N 11. P. e1090-e1100.
7. Лиманова О.А., Торшин И.Ю., Сардарян И.С., Калачева А.Г., Юдина Н.В., Егорова Е.Ю. и др. Обеспеченность микронутриентами и женское здоровье: интеллектуальный анализ клинико-эпидемиологических данных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 2. C. 5-15.
8. Хашукоева А., Агаева М., Ермилова К., Мосешвили Г. Современные возможности рациональной витаминотерапии у беременных // Медицинский совет. 2018. № 13. C. 82-85.
9. Кошелева О., Бекетова Н., Вржесинская О., Коденцова В. Обеспеченность витаминами беременных женщин // Вопросы питания. 2018. Т. 87, N 5. Прил. C. 60-61.
10. Макарова С.Г., Коденцова В.М., Ладодо О.Б., Продеус А.П., Басар- гина М.А., Буцкая Т.В. и др. Микронутриентный статус беременной женщины: риски, связанные с дефицитом, и методы коррекции // Акушерство и гинекология. 2020. № 5. C. 156-164.
11. Серов В. Информационное письмо Российского общества акушеров-гинекологов // РМЖ. Мать и дитя. 2019. Т. 2, № 2. C. 84-88.
12. Желтикова Т., Денисов Д., Мокроносова М. Гендерные и возрастные особенности статуса витамина D (25 (ОН) D) в России // РМЖ. 2019. Т. 27, № 12. C. 51-56.
13. Росстат Выборочное наблюдение рациона питания населения. URL: https://gks.ru/free_doc/new_site/food18/index.html
14. Демикова Н.С., Подольная М.А., Лапина А.С. Частота и временные тренды дефектов нервной трубки в регионах Российской Федерации // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019. № 64 (6). С. 30-38. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2019-64-6-30-38
15. База данных ЦНИИОИЗ.
16. Shankar A.H., Jahari A.B., Sebayang S.K., Aditiawarman, Apriatni M., Harefa B. et al. Effect of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal loss and infant death in Indonesia: a double-blind cluster-randomised trial // Lancet. 2008. Vol. 371, N 9608. P. 215-227.
17. Czeizel A.E. The primary prevention of birth defects: multivitamins or folic acid? // Int. J. Med. Sci. 2004. Vol. 1, N 1. P. 50.
18. Smith E.R., Shankar A.H., Wu L.S-F., Aboud S. et al. Modifiers of the effect of maternal multiple micronutrient supplementation on stillbirth, birth outcomes, and infant mortality: a meta-analysis of individual patient data from 17 randomised trials in low-income and middle-income countries // Lancet Glob. Health. 2017. Vol. 5, N 11. P. 1090-1100.
19. Федеральная служба государственной статистики. Оценки ВВП за 2019 год. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/313/document/81201
20. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Рабочая сила, занятость и безработица в России (по результатам выборочных обследований рабочей силы) 2020 : статистический сборник. Москва, 2020.
21. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Средняя начисленная заработная плата работников по возрастным группам, по результатам выборочных обследований в октябре 2017 года.
22. Министерство труда. Замминистра Григорий Лекарев. Обеспечение трудоустройства 40% инвалидов трудоспособного возраста - достижимый показатель. URL: https://mintrud.gov.ru/employment/resettlement/12
23. Министерство финансов России Краткая информация об исполнении консолидированного бюджета Российской Федерации. URL: https://minfin.gov.ru/ru/statistics/conbud/execute/
24. Fighting MS through innovation. Investing in innovative treatments is vital to alleviate the suffering caused by multiple sclerosis (MS). NOVARTIS. Reimaging Medicine, May 4, 2021.
25. Мусина А. Россия: рынок труда с ограниченными возможностями. URL: https://russian.eurasianet.org/%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%8 F-%D1%80%D1%8B%D0%BD%D0%BE%D0%BA-%D1%82%D1%80%D1% 83%D0%B4%D0%B0-%D1%81-%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%BC%D0%B8-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8F%D0%BC%D0%B8
26. Allen L., De Benoist B., Dary O., Hurrell R. Guidelines on food fortification with micronutrients. Geneva : World Health Organization, 2006.
27. Olson R., Gavin-Smith B., Ferraboschi C., Kraemer K. Food fortification: the advantages, disadvantages and lessons from sight and life programs // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 4. P. 1118.
28. Das J.K., Salam R.A., Mahmood S.B., Moin A., Kumar R., Mukhtar K. et al. Food fortification with multiple micronutrients: impact on health outcomes in general population // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 12. CD011400.
29. ТАСС. Число зарегистрированных в 2019 году в РФ беременных сократилось почти на 4%. URL: https://tass.ru/obschestvo/8879875