Таблица 9. Жидкостная цитология и PAP-тест пациенток с заболеваниями шейки матки
)
Анализ данных ВПЧ-тестирования пациенток, включенных в исследование, показал, что в обеих группах преобладающим типом ВПЧ был 16-й тип. Однако в 1-й группе (ЗШМ и НМТД) он встречался у каждой четвертой женщины (24,2%), а в группе без НМТД - более чем у половины женщин (56,0%) (p=0,005). В обеих группах часто встречались ВПЧ 18, 31, 33 и 51-го типа. ВПЧ 35 (12%), 53 (8%) и 68-го (4%) типа встречался только у пациенток без НМТД (p=0,019). В то же время в 1-й группе (ЗШМ и НМТД) были отмечены ВПЧ 39 (3,0%), ВПЧ 45 (1,5%), ВПЧ 52 (1,5%)и ВПЧ 58-го (1,5%) типа - эти типы вируса не встречались в сравниваемой группе, но статистически значимого значения это различие не имело (р>0,05). Таким образом, у пациенток исследуемых групп следует отметить различные профили ВПЧ с преобладанием 16-го типа ВПЧ во 2-й группе и с большим разнообразием ВПЧ в основной группе - 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип.
При анализе данных кольпоскопического исследования пациенток с ЗШМ обращает на себя внимание высокая частота выявления неудовлетворительной картины в обеих группах пациенток (табл. 10). При более детальном анализе было выявлено, что ацетобелый эпителий был более характерен для пациенток без НМТД, тогда как частота гипертрофии, рубцовой деформации шейки матки, открытых желез, ретенционных кист, сосудов, кератоз-лейкоплакии, мозаики, пунктации, эктопии, границы аномального эпителия, йод негативной зоны и эндометриоза не различалась в группах сравнения.
Таблица 10. Кольпоскопическая картина пациенток с заболеваниями шейки матки
)
Данные ультразвукового исследования (табл. 11) показали, что высота сухожильного центра, а также толщина мышц bulbocavernosus и puborectalis была ожидаемо снижена у пациенток с НМТД. Показатели ручной манометрии также были снижены и составили 32,2±7,8 мм рт.ст. в 1-й группе против 36,4±6,6 мм рт.ст. во 2-й группе для ручной манометрии (p=0,018) и 68,6±9,1 против 74,5±9,9 мм рт.ст. для электронной манометрии соответственно (p=0,008).
Таблица 11. Состояние мышц тазового дна пациенток с заболеваниями шейки матки
)
При сравнении результатов опросников (PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnare), индекса женской сексуальности (Female sexual function index, FSFI), PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnare), теста ранней диагностики пролапса половых органов) были выявлены значительные различия между группами по всем показателям, за исключением индекса женской сексуальности (табл. 12). Высокие баллы по тестам PFIQ-7 и PFDI-20 в сочетании с ЗШМ и НМТД свидетельствуют о признаках дисфункции тазовых органов у пациенток 1-й группы. Результат теста ранней диагностики пролапса половых органов и промежностный индекс были значительно выше у пациенток 1-й группы по сравнению с пациентками 2-й группы, что было ожидаемо в соответствии с критериями формирования групп. Примечательно, что при этом индекс женской сексуальности, свидетельствующий о нарушении сексуальной функции, был сопоставим в обеих подгруппах и составил 74 (53,25-83,25) балла в 1-й группе и 76 (63-85) баллов во 2-й группе (p=0,414).
Таблица 12. Функциональная оценка мышц тазового дна пациенток, включенных в исследование
)
На заключительном этапе работы для выявления прогностических признаков НМТД у пациенток с ЗШМ был проведен ROC-анализ (табл. 13).
Таблица 13. Значимые факторы риска развития несостоятельности мышц тазового дна у пациенток с заболеваниями шейки матки
)
Наиболее статистически значимыми прогностическими факторами в отношении возникновения НМТД были возраст пациентки (рис. 1): площадь под кривой составила 78,5% (р<0,0001), порог отсечки 34,5, чувствительность 72,0%, специфичность 71,2%; ИМТ (рис. 2): площадь под кривой составила 70,3% (р=0,0031), порог отсечки 22,3, чувствительность 64,0%, специфичность 68,2%; количество беременностей (рис. 3): площадь под кривой составила 80,2% (р<0,0001), порог отсечки 2,5, чувствительность 80,0%, специфичность 50,0%; количество родов в анамнезе (рис. 4): площадь под кривой составила 83,0% (р<0,0001), порог отсечки 1,5, чувствительность 88,0%, специфичность 56,1%. Площадь под кривой для количества беременностей и родов в анамнезе, а также для возраста пациенток была выше 75%, что свидетельствует о высокой прогностической точности полученных моделей.
)
Рис. 1. ROC-анализ использования возраста пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна
)
Рис. 2. ROC-анализ использования индекса массы тела пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна
)
Рис. 3. ROC-анализ использования количества беременностей в анамнезе пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна
)
Рис. 4. ROC-анализ использования количества родов в анамнезе пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна
Обсуждение
Сравнение клинико-анамнестических показателей пациенток с ЗШМ и НМТД и пациенток с ЗШМ, но без НМТД показало, что пациентки с НМТД были старше и характеризовались более высоким ИМТ. Они чаще вели малоподвижный образ жизни, связанный с характером работы. Гиподинамия и связанный с этим повышенный ИМТ у данной группы свидетельствует о негативном влиянии избыточной массы тела и ожирения в отношении развития НМТД.
Женщины с НМТД и ЗШМ характеризовались высокой частотой встречаемости соматических заболеваний, с преобладанием остеохондроза позвоночника, частота которого имело статистически значимое различие по отношению к группе без НМТД. Это может быть связано с нарушением иннервации и кровоснабжения вовлеченных зон влагалища и тазового дна и опосредованной данными изменениями дисфункцией рецепторного аппарата мышц тазового дна. Была выявлена более высокая частота сопутствующей гинекологической заболеваемости у пациенток 1-й группы: так, аденомиоз встречался у каждой третьей пациентки с НМТД (36,4%), в то время как в 2-й группе это заболевание отмечалось только у 8% женщин.
Для пациенток с НМТД характерен иной профиль инфицирования ВПЧ по сравнению с пациентками без НМТД. Сравнительный анализ по данному показателю доказал, что ВПЧ 16-го типа значительно чаще встречался у пациенток без НМТД (56,0%), чем у пациенток с НМТД (24,3%) (p=0,005). ВПЧ 35-го типа встречался только у пациенток без НМТД (12,0%) (p=0,019). В целом по группам наличие ВПЧ в группе с НМТД встречалось в 2 раза реже, чем в группе с ЗШМ, но без НМТД, соответственно 0,7 и 1,3 случая на 1 женщину в среднем. Таким образом, у пациенток исследуемых групп следует отметить различные профили ВПЧ с преобладанием 16-го типа ВПЧ в 2-й группе и с большим разнообразием ВПЧ в основной группе - 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип. Это свидетельствует о том, что при НМТД риск персистенции ВПЧ выше из-за анатомических изменений тазового дна, которые, в свою очередь, приводят к зиянию половой щели, затем к изменениям биоценоза и кислотности влагалищного содержимого, тем самым способствуя снижению местного иммунного статуса.
При анализе жидкостной онкоцитологии пациенток с НМТД HSIL были получены нами у 40,9% пациенток, LSIL -у 19,7% пациенток, ASCUS - у 15,1% пациенток. Сходные данные были получены при анализе PAP-теста. Это может быть связано с морфологической трансформацией клеток цилиндрического эпителия на фоне измененного биоценоза влагалища на фоне НМТД.
Ультразвуковая, манометрическая и функциональная оценка состояния мышц тазового дна пациенток позволили выявить значительные изменения большинства изученных показателей у пациенток с НМТД.
Данные ROC-анализа показали, что наиболее статистически значимыми факторами прогноза НМТД в группах сравнения были возраст пациентки, ИМТ, количество беременностей и родов в анамнезе, а это значит, что при своевременном выявлении пролапса половых органов на этапе отсутствия жалоб у пациентки, коррекции ожирения можно снизить частоту заболеваемости НТМД, тем самым значительно уменьшить количество пациентов с болезнями шейки матки.
Заключение
Наше исследование показало, что у пациенток с болезнями шейки матки и НМТД, неблагоприятными факторами в отношении развития ЗШМ можно считать поздний репродуктивный возраст, высокий ИМТ, большое число беременностей и родов в анамнезе. Для данной группы характерна высокая частота сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, особое место среди которых занимает инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска. Для пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна характерен широкий профиль инфицирования ВПЧ (18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип) по сравнению с пациентками без НМТД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fang G., Hong L., Liu C., Yang Q., Zhang Q., Li Y. et al. Oxidative status of cardinal ligament in pelvic organ prolapse // Exp. Ther. Med. 2018. Vol. 16, N 4. Р. 3293-3302. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2018.6633
2. Geoffrion R., Louie K., Hyakutake M.T. et al. Study of prolapse-induced cervical elongation // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2016. Vol. 38, N 3. P. 265-269. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jogc.2016.01.008
3. Алиев Э.А., Ахмедова Э.В. Пролапс тазовых органов // Колопроктология. 2016. № 2 (56). С. 42-47.
4. Dheresa M., Assefa N., Berhane Y., Worku A., Mingiste B. et al. Gynecological morbidity among women in reproductive age: a systematic review and meta-analysis // J. Womens Health Care. 2017. Vol. 6. P. 367. DOI: https://doi.org/10.4172/2167-0420.1000367
5. Блесманович А.Е., Петров Ю.А., Багновская А.Г. От фоновых процессов к раку шейки матки: причины, диагностика и профилактика // Главный врач юга России. 2020. № 4 (74). С. 36-39.
6. Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача уролога : методические рекомендации № 3. Москва : АБВ-пресс, 2016. 48 с.
7. Гладкая В.С., Грицинская В.Л., Медведева Н.Н. Современные тенденции репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женского населения в России // Мать и дитя в Кузбассе. 2017. № 1. С. 10-15. URL: https://mednauki.ru/index.php/MD/article/view/44/105
8. Грибова С.Н., Хрипунова Г.И. Современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. № 2 (20). С. 18-23.
9. Каприн А.Д., Новикова Е.Г., Трушина О.И., Грецова О.П. Скрининг рака шейки матки - нерешенные проблемы // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 2, № 1. С. 36-41.
10. Левшин В.Ф., Завельская А.Я. Факторы риска и профилактика рака шейки матки // Вопросы онкологии. 2017. № 3 (63). С. 506-516.
11. Sherrard J., Wilson J., Donders G., Mendling W., Jensen J.S. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. 2018. Vol. 29, N 13. P. 1258-1272.
12. WHO Guidelines for the Use of Thermal Ablation for Cervical Pre-Cancer Lesions. Geneva : World Health Organization, 2019.
13. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирования, диагностики и лечения пролапса тазовых органов : дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2015.
14. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581
15. Hallock J.L., Handa V.L. The epidemiology of pelvic floor disorders and childbirth: an update // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2016. Vol. 43, N 1. P. 1-13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2015.10.008
16. Blomquist J.L., Carroll M., Munoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 1. P. 62.e1-62.e8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.08.003 Epub 2019 Aug 8. PMID: 31422064.