Topical issue of modern obstetrics: «How to avoid perineal trauma in childbirth?»

• Liliya R. Toktar
• Mekan R. Orazov
• Evgeny Kh. Tazhetdinov
• Kseniya I. Lee
• Verаnika E. Pak
• Irina A. Samsonova

Abstract

Background. Perineal trauma during childbirth is still a fairly significant problem in obstetrics. The deterioration of the quality of life of women, as well as the increase in financial costs of health care makes the need for timely prediction and effective prevention of perineal trauma during childbirth relevant today.

The aim of the study is to identify clinical and anamnestic predictors of the development of obstetric perineal trauma.

Material and methods. Prospective randomized trial from September 2020 to November 2021. The study included 100 pregnant women, the observation of whom began from the day of the first visit to the antenatal clinic and throughout pregnancy and the postpartum period.

Conclusion. According to our data, the most significant clinical and anamnestic predictors of obstetric perineal trauma were: high body mass index, chronic inflammatory diseases in the acute stage during pregnancy, violation of vaginal microbiocenosis, gestational diabetes mellitus, excessive weight gain during pregnancy.

Keywords:obstetric perineal trauma; etiology; risk factors for prognosis

REFERENCES

1. Mahgoub S., Piant H., Gaudineau A., Lefebvre F., Langer B., Koch A. Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASIS) and the role of episiotomy: A retrospective series of 496 cases. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019; 48 (8): 657-62.

2. Nygaard I.E., Clark E., Clark L., Egger M.J., et al.; MAP Project. Physical and cultural determinants of postpartum pelvic floor support and symptoms following vaginal delivery: a protocol for a mixed-methods prospective cohort study. BMJ Open. 2017; 3: 77-81.

3. Leng B., Zhou Y., Du S., Liu F., Zhao L., Sun G., et al. Association between delivery mode and pelvic organ prolapse: a meta-analysis of observational studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 235: 19-25.

4. Blomquist J.L., Carroll M., Munoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222 (1): 62-5.

5. Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Guzman Rojas R., Langer S., Shek K.L., Dietz H.P. Atraumatic normal vaginal delivery: how many women get what they want? Am J Obstet Gynecol. 2018; 2: 21-6.

6. Gupta S,. Kakkar V., Bhushan I. Crosstalk between vaginal microbiome and female health: a review. Microb Pathog. 2019; 1: 33-45.

7. Handa V.L., Blomquist J.L., Roem J., Munoz A., et al. Pelvic floor disorders after obstetric avulsion of the levator ani muscle. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019; 25 (1): 3-7.

8. Oliveira D.A., Parente M.P.L., Calvo B., Mascarenhas T., et al. The management of episiotomy technique and its effect on pelvic floor muscles during a malpositio childbirth. Biomed Engin. 2017; 20 (11): 1249-59.

9. Reimers C., Siafarikas F., Staer-Jensen J., SmMstuen M.C., Bo K., Engh M.E. Risk factors for anatomic pelvic organ prolapse at 6 weeks postpartum: a prospective observational study. Int Urogynecol J. 2018; 2 (12): 22-6.

10. Toktar L.R. Female pelvic prolapse: from a pathogenesis to efficiency of prophylaxis and treatment Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2017; (3): 98-107. (in Russian)

11. Arnouk A., De E., Rehfuss A., Cappadocia C., Dickson S., et al. Physical, complementary, and alternative medicine in the treatment of pelvic floor disorders. Curr Urol Rep. 2017; 18 (6): 47-52.

12. Abhyankar P., Uny I., Semple K., Wane S., et al. Women’s experiences of receiving care for pelvic organ prolapse: a qualitative study. BMC Womens Health. 2019; 19 (1): 45-9.

При бактериологическом исследовании отделяемого влагалища было обнаружено 5 таксонов микроорганизмов: Candida albicans, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus agalactiae (табл. 5).

Таблица 5. Микробиота влагалища у беременных

Мы также проводили микробиологическое исследование мягких тканей клетчаточных пространств таза, у первородящих, перенесших акушерскую травму промежности. Стерильные посевы регистрировали только в 2 (0,2%) случаях, в остальных случаях был выявлен следующий спектр микроорганизмов: Streptococcus agalactiae (64,3%), Escherichia coli (21,4%), Enterococcus faecalis (14,3%).

Для оценки родовой деятельности были изучены продолжительность родов, длительность безводного промежутка, наличие разрывов промежности и/или перинеотомии и масса тела новорожденного (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика родовой деятельности

Продолжительность родов и длительность безводного промежутка статистически не отличались от принятых в акушерстве стандартов. Однако обращает на себя внимание тот факт, что частота быстрых и стремительных родов была выше во 2-й группе по сравнению с 3-й группой. Разрывы промежности встречались во всех группах, причем в 1-й и 3-й группе практически с одинаковой частотой - 57,1 и 52,1% соответственно.

Распределение травмы промежности по степени разрыва в каждой группе была неоднородной. В 1-й группе отмечалось большое количество разрывов I и II степени (33 и 29%) и небольшое количество разрывов III степени (2,6%).

Во 2-й группе частота разрывов III степени была уже больше (3,1%), но все также уступала разрывам I и II степени (26 и 14%). В 3-й группе анализ частоты разрывов показал полное отсутствие III степени и небольшой процент I и II степени (11 и 18%).

Перинеотомия во всех группах встречалась в небольшом проценте, в диапазоне от 7 до 9%, и проводилась строго по акушерским показаниям.

Заключение

Для решения поставленной цели нами были изучены клинико-анамнестические особенности пациенток, на основании которых мы выявили факторы риска развития акушерской травмы промежности; установлена распространенность травмы промежности у перво- и повторнородящих; расширены представления об этиологии и патогенезе перинеальной травмы путем исследования микробиоты влагалища и клетчаточных пространств таза.

Согласно нашим данным, распространенность акушерской травмы промежности не имеет тенденции к снижению. Каждые третьи роды осложнялись травмой промежности.

Частота перинеальной травмы у первородящих пациенток встречалась в разы чаще, чем у повторнородящих.

Причем при сравнении распространенности травмы промежности между 2-й и 3-й группами отмечалось незначительное превалирование в 3-й группе, т.е. у повторнородящих с рубцом на промежности разрывы встречались достоверно чаще. Что, несомненно, должно учитываться при ведении родов у данной категории пациенток.

При анализе клинико-анамнестических особенностей пациенток были выявлены основные факторы риска травмы промежности в родах. К ним мы отнесли частые аборты и другие гинекологические внутриматочные вмешательства, хронические воспалительные заболевания, вагиниты и бактериальный вагиноз, которые зачастую осложняли течение беременности во всех триместрах.

При изучении состава влагалищной микрофлоры у беременных и родильниц в послеродовом периоде мы выявили превалирование определенного спектра микроорганизмов: Candida albicans, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus agalactiae. Клетчаточные пространства таза у первородящих при отсутствии воспалительного процесса нестерильны. Состав факультативноанаэробных бактерий представлен Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus faecalis. Это, в свою очередь, создает предпосылки для дальнейшего морфологического изменения тканей тазового дна. Полученные нами данные позволяют считать изменения микробиоты влагалища важным патогенетическим звеном акушерских травм промежности. Мы считаем, что более внимательное изучение состояния нормальной микрофлоры влагалища поможет стратифицировать женщин по группам риска и поспособствует концепции прогнозирования в отношении акушерских травм промежности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mahgoub S., Piant H., Gaudineau A., Lefebvre F., Langer B., Koch A. Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASIS) and the role of episiotomy: A retrospective series of 496 cases // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2019. Vol. 48, N 8. Р. 657-662.

2. Nygaard I.E., Clark E., Clark L., Egger M.J. et al.; MAP Project. Physical and cultural determinants of postpartum pelvic fl oor support and symptoms following vaginal delivery: a protocol for a mixed-methods prospective cohort study // BMJ Open. 2017. Vol. 3. Р. 77-81.

3. Leng B., Zhou Y., Du S., Liu F., Zhao L., Sun G. et al. Association between delivery mode and pelvic organ prolapse: a meta-analysis of observational studies // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019. Vol. 235. Р. 19-25.

4. Blomquist J.L., Carroll M., Muñoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic fl oor disorders after vaginal and cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 1. Р. 62-65.

5. Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Guzman Rojas R., Langer S., Shek K.L., Dietz H.P. Atraumatic normal vaginal delivery: how many women get what they want? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 2. Р. 21-26.

6. Gupta S,. Kakkar V., Bhushan I. Crosstalk between vaginal microbiome and female health: a review // Microb. Pathog. 2019. Vol. 1. Р. 33-45.

7. Handa V.L., Blomquist J.L., Roem J., Munoz A. et al. Pelvic floor disorders after obstetric avulsion of the levator ani muscle // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 1. P. 3-7.

8. Oliveira D.A., Parente M.P.L., Calvo B., Mascarenhas T. et al. The management of episiotomy technique and its effect on pelvic floor muscles during a malpositio childbirth // Biomed. Engin. 2017. Vol. 20, N 11. P. 1249-1259.

9. Reimers C., Siafarikas F., Staer-Jensen J., SmMstuen M.C., Bo K., Engh M.E. Risk factors for anatomic pelvic organ prolapse at 6 weeks postpartum: a prospective observational study // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 2, N 12. Р. 22-26.

10. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. Т. 3. Р. 198-107.

11. Arnouk A., De E., Rehfuss A., Cappadocia C., Dickson S. et al. Physical, complementary, and alternative medicine in the treatment of pelvic floor disorders // Curr. Urol. Rep. 2017. Vol. 18, N 6. Р. 47-52.

12. Abhyankar P., Uny I., Semple K., Wane S. et al. Women’s experiences of receiving care for pelvic organ prolapse: a qualitative study // BMC Womens Health. 2019. Vol. 19, N 1. P. 45-49.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)