Gestational diabetes mellitus and hypothyroidism: disease comorbidity

• Nadezhda M. Startseva
• Mariya I. Sviridova
• Vera A. Uchamprina
• Andrey S. Anikeev
• Lemin M. Leffad

Abstract

The obesity pandemic that gripped the population in the 21st century led to a significant increase in metabolic-associated diseases that are triggers of pathological processes during pregnancy, primarily gestational diabetes mellitus (GDM). According to the Atlas of the International Diabetes Federation, the prevalence of hyperglycemia in pregnant women in 2019 was 15.8%, of which 83.6% of cases were caused by GDM. Despite the large number of studies devoted to the study of GDM, the search for its predictors remains highly relevant for the prevention and timely diagnosis of this disease. In this regard, the identification of comorbidity and the relationship of hypothyroidism (HT) with hyperglycemia during pregnancy will make it possible to clarify the significance of HT in the occurrence of GDM.

The aim of this study is to establish the frequency of subclinical hypothyroidism (SHT) in patients with GDM and to identify the commonality of their risk factors for the timely diagnosis of SHT and GDM and prevention of pregnancy complications.

Material and methods. Retrospective analysis of the birth histories of 453 patients with GDM (group 1), 223 with SHT (group 2) and 90 - control group, as well as the reporting indicators of the Perinatal Center of the Bauman State Clinical Hospital # 29 for 2020 was carried out.

Results. The conducted study showed the commonality of SHT and GDM risk factors. The revealed comorbidity frequency of SHT and GDM allows us to assume their relationship and consider SHT as a risk factor for GDM. Detection of subclinical hypothyroidism in the pre-pregnancy period or in the early stages of pregnancy improves the screening strategy for GDM.

Keywords:gestational diabetes mellitus, subclinical hypothyroidism, risk factors, obesity, comorbidity

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям "манифестного" сахарного диабета [1]. По данным атласа Международной диабетической федерации, распространенность гипергликемии у беременных в 2019 г. составила 15,8%, из них 83,6% случаев обусловлены ГСД [2]. Его экспоненциальный рост, наблюдаемый в последнее десятилетие (в отдельных странах 20% и более), а главное - негативное влияние на материнские и перинатальные исходы определяют актуальность исследований, способствующих максимально ранней диагностике этого заболевания [3-6].

Частота гипергликемии у беременных в РФ в среднем отмечается в 7,2% случаев, но опубликованные результаты весьма различаются по регионам [7]. Так, в ряде регионов выявляемость гипергликемии у беременных выше 10%, в других - ниже 1%, что указывает на необходимость детализации стратегии скрининга ГСД. Очевидно, имеет место недооценка даже общеизвестных факторов риска (ФР): ожирения, метаболического синдрома, макросомии в анамнезе и др. [8-11]. В то же время возникает вопрос: а все ли ФР ГСД нами изучены?

Имеются отдельные исследования, свидетельствующие о патогенетической связи гипергликемии и гипотиреоза (ГТ), в том числе о риске развития ГСД у пациенток с прегестационным сублиническим гипотиреозом (СГТ), когда имеет место умеренное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) на фоне нормального уровня свободного тироксина (Т₄) [12-14]. Данные о распространенности ГТ у женщин весьма разноречивы, зависят от конкретного региона и используемых норм и колеблются от 5,9% [15] до 10% [16].

В РФ средняя распространенность ГТ у беременных 4% [17]. В норме с наступлением беременности и на протяжении всего I триместра происходит физиологическое снижение ТТГ, связанное с влиянием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), агониста ТТГ, повышающего синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ [18]. При прогрессировании беременности за счет повышения уровня эстрогенов увеличивается концентрация тироксин-связывающего глобулина (ТСГ), что приводит к снижению свободных фракций тиреоидных гормонов. Физиологические изменения в функционировании щитовидной железы во время гестационного периода приобретают патологический характер в случае предшествующих метаболических нарушений. В связи с этим представляется актуальным выявление коморбидности и взаимосвязи СГТ с ГСД, что позволит улучшить стратегию скрининга ГСД.

Материал и методы

Был проведен ретроспективный анализ историй родов 453 пациенток с ГСД (1-я группа), 223 - с СГТ (2-я группа) и 90 - контрольная группа, а также отчетных показателей Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ за 2020 г.

Диагноз ГСД был поставлен на основании критериев, представленных в клинических рекомендациях [2]. Диагноз СГТ - при уровне ТТГ в сыворотке крови ≥2,5 МЕ/л с учетом принятых нормативных документов [19].

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: I = m/h², где m - масса тела, h - рост в метрах. Ожирение выставлялось при ИМТ >29,9 кг/м².

Результаты и обсуждение

По данным медицинского учреждения, специализирующегося на ведении беременности и родов у женщин с эндокринными заболеваниями ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, за последние 5 лет в среднем четверть детей рождаются от матерей с ГСД (рис. 1).

Рис. 1. Пациентки с гестационным сахарным диабетом (ГСД) среди родильниц Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

Так, в 2020 г. 2674 из 11 009 родильниц имели ГСД. По результатам орального глюкозотолерантного теста в условиях перинатального центра, выявляемость ГСД в 2020 г. в общей популяции беременных составила 23%. Существенное увеличение за последние годы количества пациенток с ГСД подчеркивает общемировую тенденцию его роста [1, 11]. Вторым по распространенности эндокринным заболеванием оказался ГТ, в том числе СГТ (рис. 2).

Рис. 2. Эндокринные заболевания у беременных Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

В нашем исследовании получены впечатляющие данные о коморбидности СГТ и ГСД. По данным амбулаторного приема, у 67% пациенток, имеющих СГТ, в дальнейшем был диагностирован ГСД, а в когорте пациенток с ГСД в 38% случаев отмечено сочетание с СГТ, что согласуется с данными литературы [19-22]. Исходя из проведенного анализа сроки выявления СГТ и ГСД весьма разнились, и ГСД в 75,7% случаев определялся после 24 нед гестации (табл. 1), несмотря на наличие даже традиционных факторов риска (табл. 2). Проведение более ранних скрининговых текстов на ГСД у пациенток, вступивших в беременность с СТГ, создало бы временной резерв для улучшения качества гестационного процесса и профилактики осложнений.

Таблица 1. Сроки выявления гестационного сахарного диабета и сублинического гипотиреоза

Примечание. Здесь и в табл. 2: ГСД - гестационный сахарный диабет; СГТ - субклинический гипотиреоз; ВГСД - выявленный ГСД на фоне имевшегося СГТ.

Анализ прегестационных ФР (см. табл. 2) показал их общность в обеих группах. При сравнении когорт по паритету и возрасту отмечено, что более половины пациенток были повторнородящими и старше, чем беременные в контрольной группе. Полученные результаты подтверждают мнение о том, что паритет и возраст являются факторами риска как для СТГ, так и для ГСД [22-24].

Таблица 2. Прегестационные факторы риска гестационного сахарного диабета и субклинического гипотиреоза у пациенток Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

Примечание. *- различия между контрольной группой и остальными статистически значимы (p<0,05).

Выявленная частота ожирения в обеих группах свидетельствовала о том, что оно являлось общим знаменателем СГТ и ГСД, запускающим дисрегуляцию обменных процессов [14, 25]. По данным Л.А. Жуковой и соавт., СГТ часто сопутствовал ГСД именно при нарушении жирового обмена, в связи с повышением уровня ТТГ на фоне периферической резистентности к тиреоидным гормонам, вызываемой снижением рецепторов ТТГ на увеличенных адипоцитах [18].

В базе FASTER имеются данные, свидетельствующие о тесных взаимоотношениях ТТГ и ГСД в течение II триместра беременности, собственно в период максимальной физиологической инсулинорезистентности (ИР) [13].

Исходя из полученных данных и анализа литературы можно предположить, что одним из механизмов развития ГСД при СГТ является снижение активности ферментов метаболизма глюкозы и липидов за счет уменьшения тиреоидной активности с последующим повышением уровней свободных жирных кислот и нарастанием ИР. В свою очередь, компенсаторное усиление дейодиназной активности приводит к повышению эндогенной продукции глюкозы, замыкая порочный круг (рис. 3).

Рис. 3. Предполагаемые механизмы развития гестационного сахарного диабета при гипотиреозе

Выводы

1. Проведенное нами исследование обнаружило общность факторов риска СГТ и ГСД: возраста, паритета и ИМТ.

2. Выявленная частота коморбидности ГСД и СГТ позволяет предположить их взаимосвязь и рассматривать СГТ как фактор риска ГСД.

3. Детекция СГТ в прегравидарный период или в ранние сроки беременности должна анализироваться в стратегии скрининга ГСД для его своевременного выявления и профилактики осложнений беременности.

References

1. Gestational diabetes mellitus. Diagnosis, treatment, obstetric tactics, postpartum observation. Clinical guidelines. Russian Association of Endocrinologists, Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. Year of approval 2020. (in Russian)

2. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2019.

3. Kapustin R.V., Alekseenkova E.N., Arzhanova O.N., et al. Preterm birth in women with diabetes mellitus. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bo-lezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2020; 69 (1): 17-26. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD69117-26 (in Russian)

4. Yankina S.V., Shatrova N.V., et al. Features of the course and outcomes of pregnancy in women with gestational diabetes mellitus. Rossi-yskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [Russian Medical and Biological Bulletin named after academician I.P. Pavlov]. 2018; (1): 96-105. (in Russian)

5. Papysheva O.V., Startseva N.M., Savenkova I.V., et al. The health of infants born to mothers with gestational diabetes mellitus. Doctor.Ru. 2019; (7): 12-8. (in Russian)

6. Zeki R., Oats J.J.N., Wang A.Y., Li Z., et al. Cesarean section and diabetes during pregnancy: an NSW population study using the Robson classification. J Obstet Gynaecol Res. 2018; 44 (5): 890-8.

7. Rosstat. Statistics. Official statistics. Population. Healthcare. Indicators of the health of the mother and child, the activities of the child protection and maternity services. The state of health of pregnant women, women in labor, maternity hospitals and newborns. 2019. (in Russian)

8. Akhmetova E.S. Pathophysiological and genetic changes in the body of a pregnant with gestational diabetes. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2017; 66 (5): 2736. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD66527-36 (in Russian)

9. Prokhorenko T.S., Saprina T.V., Budeeva S.V. Promising markers for the risk and prognosis of gestational diabetes mellitus. Terapevtichesky arhiv [Therapeutic Archive]. 2016; 88 (4): 112-6. (in Russian)

10. Zakharko A.Yu., Н. Mit'kovskaya N.P., Doronina O.K., et al. Assessment of carbohydrate, lipid metabolism, hormonal activity of adipose tissue in pregnant women with gestosis and metabolic syndrome. Kardiologiya v Belarusi [Cardiology in Belarus]. 2018; 10 (1): 45-55. (in Russian)

11. Papysheva O.V., Kotaysh G.A., Savenkova I.V., Arakelyan G.A., Lu-kanovskaya O.B., Damirova S.F. The influence of pregestational obesity to perinatal outcomes in women with gestation diabetes mellitus. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (S): 25-30. (in Russian)

12. Olina A.A., Sadykova G.K. Functional state of the thyroid gland during pregnancy: a modern view of the problem. Meditsinskaya nauka i obrazovaniye Urala [Medical Science and Education of the Urals]. 2018; 19 (2): 178-81. (in Russian)

13. Haddow J.E., Craig W.Y., Neveux L.M., Palomaki G.E., Lambert-Mes-serlian G., Malone F.D., et al.; First and Second Trimester Risk of Aneuploidy (FaSTER) Research Consortium. Free thyroxine during early pregnancy and risk for gestational diabetes. PLoS One. 2016; 11 (2): e0149065. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149065 PMID: 26910563; PMCID: PMC4766100.

14. Knight B.A., Shields B.M., Hattersley A.T., Vaidya B. Maternal hy-pothyroxinaemia in pregnancy is associated with obesity and adverse maternal metabolic parameters. Eur J Endocrinol. 2016; 174 (1): 51-7. DOI: https://doi.org/10.1530/EJE-15-0866 PMID: 26586839

15. Biryukova E.V., Kileynikov D.V., Solov'yeva I.V. Hypothyroidism: current state of the problem. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2020; (7): 96-107. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-7-96-107 (in Russian)

16. Panfilova E.A., Isaeva M.P., Troshina E.A. Hypothyroidism: a lecture for primary care physicians. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2020; (11): 124-30. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-11-124-130 (in Russian)

17. Dedov I.I. Endocrinology: a national guide. In: Dedov I.I., Mel'ni-chenko G.A. (eds). 2nd ed., revised and expanded. Moscow: GEOTAR-Media, 2021: 1112 p. ISBN 978-5-9704-6054-2 (in Russian)

18. Zhukova L.A., Andreeva N.S., Saenko N. Obesity: what do we know today? Evraziyskiy soyuz uchonikh [Euroasian Scientists Union]. 2019; 5-3 (62). (in Russian)

19. Jia M., Wu Y., Lin B., Shi Y., Zhang Q., Lin Y., et al. Meta-analysis of the association between maternal subclinical hypothyroidism and gestational diabetes mellitus. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 144 (3).

20. Gong L.L., Liu H., Liu L.H. Relationship between hypothyroidism and the incidence of gestational diabetes: a meta-analysis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016; 55: 171-5.

21. Urvanova E.Yu. The frequency of thyroid pathology in pregnant women with gestational diabetes mellitus. In: A.I. Vostretsov (ed). Materialy mezhdunarodnoy (zaochnoy) nauchno-prakticheskoy konferentsii [Materials of the International (Correspondence) Scientific and Practical Conference]. 2020: 148-51. (in Russian)

22. Khabarov S.V. Screening determination of thyroid stimulating hormone in diagnosis of subclinical hypothyroidism in pregnant women: versions and contraversions. Meditsinskiy alfavit [Medical Alphabet]. 2020; (34): 59-65. DOI: https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-34-59-65 (in Russian)

23. Fadeyev V.V. Review of American Thyroid Association guidelines for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Klinicheskaya i eksperimental'naya tireodologiya [Clinical and Experimental Thyroidology]. 2018; 14 (3): 128-39. DOI: https://doi.org/10.14341/ket9794 (in Russian)

24. Gul B.A., Aysel U.D., Onur E., Aysun U., Seyit U., Ayhan H.C. Comparison of thyroid function tests and blood count in pregnant women with versus without gestational diabetes mellitus: thyroid function and blood count in GDM. J Obstet Gynaecol Res. 2017; 43 (5): 848-54.

25. Bobryk M.I. Mutual influence of thyroid and carbohydrate metabolism. Paradigms and paradoxes. Mezhdunarodniy endokrinologicheskiy zhurnal [International Journal of Endocrinology]. 2015; 3 (67): 127-32. (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)