Вопросы эпидемиологии
РФ относится к странам с повышенным риском железодефицитной анемии
По данным Росстата, за 2019 г. анемия зарегистрирована у 1617,7 тыс. человек.
Среди всех анемий железодефицитная анемия (ЖДА) занимает 1-е место (75%). Ежегодный прирост с 1992 по 2006 г. составляет 6,6% среди взрослых (особенно у женщин) и 8,8% среди детей. Данный показатель, к сожалению, достоверно не отражает истинной заболеваемости анемиями. Существуют объективные сложности сбора статистических данных по частоте ЖДА и дефицита железа (ДЖ) в России. Анемия, как правило, выступает сопутствующей или фоновой патологией и ее могут не выставить в клинический диагноз.
Анализ данных литературы последних лет (2017-2020) показал, что точных сведений о распространенности ЖДА в России нет. Все публикации содержат одну и ту же информацию - цитируются данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1], где нет конкретных сведений по России. По этим данным каждая 5-я небеременная женщина репродуктивного возраста имеет ЖДА.
Анализ более 8 тыс. исследований взрослого населения в процессе диспансеризации работающих или при обращении за первичной медицинской помощью показали, что анемия у женщин при диспансеризации в целом была выявлена в 1213% случаев, с пиком до 21-22% в возрасте от 40 до 49 лет. У мужчин частота выявления анемии при диспансеризации составила 2,8%, при обращении за медицинской помощью -5,1% с пиком до 21% в возрасте от 60 до 69 лет [2].
По мнению экспертов, имеет место высокая распространенность ЖДА в России, чему способствует ряд причин:
■ низкий социально-экономический статус большой доли населения, приводящий к недостаточному потреблению продуктов питания, богатых железом, и к большому количеству редуцирующих диет в группе женщин репродуктивного возраста;
■ низкая осведомленность населения о проблеме ДЖ (особенно женщин группы риска);
■ высокая частота использования редуцированных диет с целью контроля массы тела среди женщин фертильного возраста;
■ большая доля женщин группы риска, находящихся вне медицинского контроля по поводу железодефицитных состояний;
■ отсутствие подготовки к беременности с позиций диагностики и устранения ДЖ;
■ недостаточная коррекция ЖДА и латентного дефицита железа (ЛДЖ) во время беременности;
■ недостаточные меры по компенсации ДЖА и ЛДЖ в период лактации;
■ недостаточная приверженность к лечению ЖДА и ЛДЖ;
■ малый интергенетический интервал (<2 лет), когда организм не успевает восполнить потери железа у части женщин, особенно приехавших из стран Средней Азии;
■ ограниченное использование женщинами средств пролонгированной контрацепции, минимизирующих менструальную кровопотерю;
■ высокая распространенность злоупотребления алкоголем.
При этом алиментарный фактор и низкая осведомленность населения о ЖДА выделяются экспертами в качестве ведущих.
Проблема диагностики железодефицитной анемии и латентного дефицита железа в России
Диагностика ЖДА и ЛДЖ в РФ экспертами признана недостаточной по следующим причинам.
■ Пациенты с ЖДА и ЛЖД имеют неспецифические клинические проявления, поэтому несвоевременно обращаются за медицинской помощью.
■ Врачи первичного звена имеют образовательные пробелы в диагностике и лечении ЖДА и ЛДЖ, в связи с чем отсутствует настороженность по поводу данной патологии. Крайне редко назначаются исследования показателей обмена железа: сывороточного железа, ферритина сыворотки (ФС), общей железосвязывающей способности сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина, растворимых рецепторов к трансферрину.
■ Клинические рекомендации не содержат структурированный подход к выделению групп риска для скрининга ЖДА и ЛДЖ, алгоритмов диагностики для пациентов групп риска. Нормативные документы Минздрава РФ не содержат рекомендаций по обязательному определению уровня ФС и других феррокинетических показателей. Нет четких рекомендаций в отношении того, какие именно специалисты отвечают за выявление и решение проблемы ЖДА и ЛДЖ. В силу отсутствия эффективной маршрутизации больных между терапевтом, гематологом, эндокринологом, гастроэнтерологом диагностический процесс оказывается чрезвычайно затянутым.
По данным небольшого количества опубликованных работ, можно предположить, что распространенность ЖДА у беременных в РФ по ряду регионов достигает 30-50% [3, 4], а у небеременных освещается в очень незначительных группах больных [5, 6]. ЛДЖ у женщин детородного возраста с бесплодием описан еще меньше - предположительно, он составляет 30-60% [7]. Распространенность ЖДА и ЛДЖ у мужчин исследована в единичных работах. Складывается впечатление о необходимости проведения в России масштабных исследований распространения ЖДА и ЛДЖ у населения разных возрастов с учетом региона, так как содержание железа в почве и воде имеет региональные особенности.
Решением проблемы может стать создание регистра или проведение эпидемиологического исследования распространенности указанных нарушений и клинических рекомендаций для врачей любой специальности (включая терапевтов, врачей общей практики и акушеров-гинекологов) с четкими алгоритмом скрининга, выделения групп риска ЛДЖ и ЖДА (отдельно), дозами и продолжительностью лечения, критериями оценки эффективности, периодичностью скрининга.
Профилактический прием препаратов железа женщинами репродуктивного возраста
Большинство экспертов считают рекомендованный ВОЗ [8] стандартный подход к профилактике железодефицитной анемии у женщин репродуктивного возраста в виде приема препаратов железа 3 мес в году оправданным вследствие высокой распространенности железодефицитных состояний, а также их недостаточной диагностики и лечения в России.
Однако ряд экспертов считают популяционную стратегию профилактики излишней, связанной с большими расходами и большими последствиями, вызванными полипрагмазией и потенциальными нежелательными эффектами препаратов. Поэтому рекомендуемый ВОЗ профилактический прием препаратов железа менструирующими женщинами целесообразен в выделенных экспертами группах риска:
■ с обильными менструальными кровопотерями;
■ с аномальными маточными кровотечениями;
■ у многорожавших женщин;
■ с недостаточным питанием в силу низкого социальноэкономического статуса;
■ использующих вегетарианскую диету.
Предлагается дополнить наблюдение в группах риска (приложение № 1) проведением теста на ФС в крови с последующим принятием решения о необходимости профилактического приема препаратов железа. При этом следует учитывать отсутствие других причин, приводящих к развитию анемии, противопоказаний для назначения препаратов железа, а также возможность побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и аллергических реакций.
Влияние дефицита железа на репродуктивное здоровье женщины
Публикации последних лет свидетельствуют о неблагоприятном влиянии дефицита железа на репродуктивное здоровье женщины. Имеются многочисленные данные (большей частью когортные исследования без достаточного уровня доказательности) о повышении частоты заболеваний репродуктивной системы и осложнений у беременных с ДЖ.
■ ДЖ является негативным фактором для наступления беременности, в том числе и при проведении экстракорпорального оплодотворения.
■ Наличие ЖДА отягощает течение беременности - возможно развитие преэклампсии, плацентарной недостаточности, слабости родовой деятельности, преждевременных родов, кровотечения.
■ Увеличивается риск неблагоприятных исходов для плода - задержка внутриутробного роста и развития плода, низкая масса тела новорожденного.
■ ДЖ провоцирует гипогалактию и/или сокращает сроки грудного вскармливания с риском анемии у ребенка.
■ ДЖ на ранних этапах развития ребенка (возможно, в ассоциации с анемией) связан с нарушением его умственного и психического развития в дальнейшем.
■ Увеличивается частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.
■ Повышается риск развития психоэмоциональных нарушений у женщины во время и после беременности. Отмечается статистически значимая разница в показателях тревоги, депрессии и качества сна [9]. Показатели сексуальной функции и удовлетворенности значительно ниже у женщин с ЖДА по сравнению со здоровыми женщинами [10].
Алгоритмы диагностики и скрининга
Ферритин - тест выбора для диагностики дефицита железа
Центральным параметром для определения ДЖ является ферритин (ФС) крови. Снижение уровня ФС свидетельствует об истощении запасов железа [11].
ФС целесообразно использовать для верификации ЛДЖ, когда показатели гемоглобина и сывороточного железа могут сохраняться в пределах нормы. ЛДЖ со временем переходит в клиническую стадию анемии, а лечение на латентной стадии способно не только предотвратить развитие анемии, но и улучшить качество жизни, предотвратить осложнения. Вместе с тем необходимо согласовать диагностические уровни ФС для разных категорий пациентов (например, как в Рекомендациях ВОЗ 2020 г.)
Для того чтобы исследование ФС проводилось в качестве скринингового теста, необходимы данные о распространенности ЛДЖ и признание того, что в России ДЖ является проблемой здравоохранения. Возможно, необходимо рассчитать социально-экономические параметры ранней диагностики и последующей коррекции этого состояния (количество предотвращенных обращений к врачу, потребности в листах временной нетрудоспособности и т.д.).
Включение исследования ФС в программу государственных гарантий у пациентов с анемией или в группах риска развития ДЖ, по мнению экспертов, будет иметь значительные положительные последствия.
■ Определение ФС упростит алгоритм диагностики ЛДЖ в реальной врачебной практике.
■ Можно предполагать, что ЖДА и ЛДЖ будут диагностироваться чаще и влиять на статистические показатели по приросту ЖДА.
■ Большее количество женщин получат возможность своевременно и адекватно лечить железодефицитные состояния, что позволит улучшить здоровье значительной когорты населения.
■ Следствием данного решения может быть улучшение диагностики состояний, связанных с избытком железа, при которых использование ферротерапии противопоказано.
■ Определение ФС - объективный критерий оценки эффективности лечения пероральными препаратами железа и критерий для принятия решения о применении внутривенных препаратов железа.
Ряд экспертов считают, что определение ФС должно комбинироваться с другими тестами, такими как общий анализ крови и эритроцитарные индексы. При установлении анемии, помимо основных исследований, возможно расширение обследования до определения сывороточного железа, трансферрина, процента насыщения трансферрина железом (НТЖ), а в неясных случаях обследование должно дополняться определением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), растворимых рецепторов к трансферрину, коэффициента растворимого рецептора трансферрина к ферритину, С-реактивного белка.
Алгоритм выявления железодефицитной анемии и латентного дефицита железа
Алгоритм должен помочь врачу в выявлении и анализе причин ДЖ.
Алгоритм диагностики ДЖ в практике терапевта, гематолога и гинеколога должен быть простым, не увеличивать нагрузку на врачей амбулаторного звена, регламентированным приказом Минздрава РФ (на основании мнения медицинских сообществ), с соответствующим финансированием лабораторной службы.
Обобщенный и наиболее часто используемый диагностический алгоритм состоит из нескольких этапов.
I этап - оценка жалоб, сбор анамнеза с целью выявления факторов риска ДЖ по наличию группы риска и/или симптомов, оценка внешнего вида пациента, состояния органов и систем.
Для оценки групп риска можно использовать критерии Канадских рекомендаций 2019 г. [12], которые в зависимости от причины делятся на:
■ повышенную потерю железа (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные кровотечения, донорство);
■ нарушение всасывания поступающего с пищей железа в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника, бариатрические операции, синдром недостаточного всасывания);
■ повышенную потребность в железе (беременность, лактация, активный рост и др.);
■ сниженное употребление (недостаточное питание, анорексии различного происхождения, вегетарианство и др.).
Использование опросника "Экспресс-диагностика - диагностика дефицита железа" в реальной клинической практике полезно и может быть рекомендовано для идентификации групп риска и оценки симптомов, подозрительных на ДЖ. Но в связи с большими временными затратами на его выполнение предложено использовать опросник в режиме онлайн-калькулятора или мобильного приложения для доврачебной диагностики железодефицитных состояний при его самостоятельном заполнении пациентом.
Для всех женщин репродуктивного возраста при каждом визите к врачу или 1 раз в год при более частых визитах предлагается обязательно уточнять следующую информацию:
■ интервалы между родами;
■ период времени с момента окончания последней беременности, закончившейся родами;
■ анамнез кровотечение в родах, ручное обследование полости матки в анамнезе;
■ роды вагинальные или абдоминальные (при кесаревом сечении кровопотеря всегда больше);
■ наличие аномальных маточных кровотечений, обусловленных миомой матки, дисфункцией яичников, эндометриозом, или выявление самих перечисленных заболеваний;
■ способ контрацепции (негормональные внутриматочные средства увеличивают объем кровопотери);
■ наличие погрешностей в питании;
■ наличие заболеваний ЖКТ, связанных с нарушением всасывания или хронической кровопотерей.
При наличии хотя бы одного условия, предрасполагающего к наличию ДЖ, необходимо относить данного пациента к группе риска по развитию ЛДЖ или ЖДА с составлением плана обследования и необходимых профилактических мероприятий.
II этап - общий анализ крови и оценка его результатов должны проводиться ежегодно:
■ диагностика анемии: уровень гемоглобина <110 г/л у беременных, <120 г/л у небеременных женщин и <130 г/л у мужчин;
■ выявление микроцитоза и гипохромии эритроцитов (MCV <80 фл, MCH <28 пг).
III этап - лабораторное подтверждение дефицита железа (ФС).
У женщин фертильного возраста при наличии факторов риска ДЖ при концентрации гемоглобина менее 120 г/л (110 г/л у беременных), MCV <80 или 80-100 (микроцитарная или нормоцитарная анемия) [13], МСН <28 или 28-32 (гипохромная или нормохромная анемия) и уровне ФС крови <30 мкг/л ставится диагноз ЖДА. Особенности этого алгоритма - простота, возможность быстрого принятия решения в рамках большого потока пациентов [14].
Если нет очевидных причин ДЖ при наличии анемии, для уточнения состояния обмена железа необходимо определить уровни сывороточного железа, трансферрина, НТЖ, ОЖСС [15]. Особо следует отметить: поскольку ФС, трансферрин, сывороточное железо могут меняться при воспалении, особенно это касается ФС, их определение должно проводиться при относительном благополучии пациента, отсутствии проявлений инфекционного заболевания, а при невозможности - одновременно с определением уровня С-реактивного белка (СРБ). При наличии показателей ФС менее 70 г/л в сочетании с клиническим проявлениями воспаления или высокими параметрами СРБ такие состояния необходимо расценивать как связанные ДЖ [11] и применять дополнительные обследования или повторную диагностику после нормализации состояния пациента.
При отсутствии анемии, но наличии микроцитоза и гипохромии эритроцитов и/или содержании ФС <15 мкг/л устанавливается диагноз ЛДЖ.
IV этап - нозологическая диагностика: выявление причины ЖДА должно быть обязательным условием установления ее диагноза. Дополнительное обследование для менструирующих женщин (в отличие от пациентов мужского пола) требуется только в случае отсутствия явных анамнестических причин ДЖ или наличия симптомов заболеваний ЖКТ, при этом пациенту необходимо подробно объяснить, почему это необходимо (информирование и мотивирование). В зависимости от жалоб и данных анамнеза проводится более детальное обследование: консультация гинеколога, хирурга, фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия.
Наличие доказанных ЛДЖ или ЖДА требует обязательного лечения препаратами железа в зависимости от тяжести анемии и причин, вызвавших данную патологию. При этом существенное внимание должно быть уделено устранению факторов, вызвавших ДЖ, и проведению профилактических мероприятий, направленных на предотвращение рецидива этого состояния.
В ходе дискуссионной сессии было высказано предложение исследовать клинический анализ крови и ФС у всех небеременных женщин начиная с подросткового возраста в течение всего детородного возраста в рамках диспансеризации каждый год, а не каждые 5-10 лет, как указывается в российских клинических рекомендациях по ЖДА [16]. Такой же интервал следует использовать у всех пациентов с имеющимися факторами риска развития или предшествующим диагнозом ЖДА.
Недостатки существующей нормативной базы Минздрава России в отношении диагностики и лечения железодефицитной анемии у женщин репродуктивного возраста
Порядок оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" (приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н) на практике является основным нормативным документом для акушера-гинеколога. Вопросы назначения/не назначения каких-либо исследований и лекарственных средств решаются врачами на основании в том числе этого документа.
Согласно данному приказу, беременным проводится общий анализ крови в начале каждого триместра, а при развитии анемии, осложняющей беременность, в родах и в послеродовой период проводится клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов 1 раз в 1 мес. Назначаются препараты, содержащие железо. При ухудшении состояния беременной, отсутствии эффекта от амбулаторного лечения данным приказом предусмотрена плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38-39 нед. На госпитальном этапе предусмотрен спектр исследований для постановки диагноза ЖДА.
Положения приказа выполняются частично, и в основном в отношении гематологических параметров, тогда как феррокинетическим параметрам не уделяется достаточного внимания.
Имеют место недостатки регламентации по диагностике анемии у небеременных женщин с гинекологическими заболеваниями.
■ В базовый спектр обследования общий анализ крови не входит. Проводится только для пациентов в период предоперационной подготовки.
■ Общий анализ крови (развернутый) входит в рубрики: "Воспалительные заболевания женских половых органов"; "Обильные, частые и нерегулярные менструации", но не входит в рубрику "Миома матки" и "Эндометриоз".
■ Кроме того, выявление ЛДЖ не регламентируется порядками и стандартами оказания медицинской помощи.