Differential diagnosis of dorsopathies in pregnancy

• Elena V. Radzinskaya

Abstract

The aim of this study - differentiation of clinical and anamnestic criteria for dorsopathy of pregnant women of different localization.

Material and methods. A prospective multicenter study conducted. Period: 2019-2020. 87 pregnant women were included: 48 with lower back pain (LBP), 39 with pelvic girdle pain (PGP). Pain, discomfort/pain, the level of personal and situational anxiety, and health in general were evaluated before and after treatment. Dorsopathies were treated at a gestational age >22 weeks. Approaches used in treatment: physical therapy, acupuncture, manual techniques (craniosacral therapy, traction method, myofascial release, post-isometric relaxation, soft tissue techniques).

Results. A method of differential diagnosis of dorsopathies has been developed for LBP (M54.3 and M54.4 according to ICD-X) and PGP (M54.5 according to ICD-X), which is based on reliable signs of differences between these diseases. Thus, PGP is characterized by a large number of injuries of any localization and severity in the anamnesis (OR=3.9; 95% CI 1.49-10.24), while for LBP, the leading signs were a lower level of the beta subunit of chorionic gonadotropin in the blood, a lower location of the placenta edge, but a superior length of the cervix. An important generalizing feature of dorsopathies is the almost complete absence of association with undifferentiated connective tissue dysplasia: none of the examined patients with the established diagnosis of dorsopathy had dysplasia stigmas. The pain syndrome assessed on a numerical rating scale, comparable before the start of treatment, remained higher at the end of treatment with LBP (4.71±0.76 and 0.65±1.03 points, p<0.01), predictably worsening the assessment of health, discomfort/pain, anxiety/depression (p<0.05). The effect of endogenous and exogenous progesterone and its metabolites on dorsopathy remained unclear. Pregnant women with LBP were distinguished from PGP by an increased chance of fixation of the Dura mater in the cervical spine (OR=3,3; 95% CI 1.16-9.41). Craniosacral rhythm was significantly higher for PGP (7.85±1.73 and 7.00±1.24, p=0.01).

Conclusion. Differences between pregnant women with PGP and LBP were established. The pain syndrome in LBP is stopped less effectively than PGP. The gestational determinism of dorsopathy (both PGP and LBP) is confirmed by correlations between general clinical, neurological, ultrasound, laboratory, osteopathic, and psychological parameters, reflecting the versatility of its pathogenesis.

Keywords:dorsopathy, pregnancy, lower back pain, pelvic girdle pain, osteopathy, craniosacral rhythm, fixation of the dura mater, sacrum counternutation

Дорсопатия - интегральный термин болевых синдромов в области спины невисцеральной этиологии, связанных с дегенеративными и/или воспалительными заболеваниями позвоночника и прилегающих к нему мышц. Различные дорсопатии выявляются при беременности с частотой до 90% [1, 2]. Роль женских половых гормонов, эндо- и экзогенных, в патогенезе боли несомненны, но не изучены в полной мере [3]. Физиологическая беременность меняет биомеханику опорно-двигательного аппарата, приводя, например, к контрнутации крестца и возрастающей, часто асимметричной, подвижности лонного и крестцово-подвздошных сочленений [4]. Рост уровней эстрогенов и прогестерона при беременности увеличивает риски дебюта дорсопатии, требующей дифференциальной диагностики с неврологическими заболеваниями и гестационными осложнениями [5]. Купировать болевой синдром затруднительно [6]. Здесь имеют место ограничения, связанные с беременностью; многосоставной, во многом не изученный патогенез; особенности боли в зависимости от локализации: нижняя часть спины и/или тазовое кольцо [7, 8]. Современные научные и клинические исследования, посвященные гестационно обусловленной дорсопатии, немногочисленны и зачастую противоречивы.

Цель настоящего исследования - дифференциальная диагностика дорсопатий беременных: БНЧС и ТБ.

Материал и методы

Проведено проспективное многоцентровое исследование. Период: 2019-2020 гг. Включены 87 беременных: 48 с болью в нижней части спины (БНЧС), 39 - с тазовой болью (ТБ). Объективную диагностику болевого синдрома и эффективность терапии оценивали на основании числовой рейтинговой шкалы (Numeric Rating Scale, NRS). Оценку дискомфорта/боли, тревожности/депрессии, здоровья в целом до и после лечения проводили по опроснику EuroQol-5D. С помощью шкалы Спилбергера рассчитывали уровень личностной и ситуативной тревожности. Лечение дорсопатий проводили в сроке беременности >22 нед. Применяли лечебную физкультуру, иглорефлексотерапию, мануальные техники (мягкотканные техники, краниосакральный, тракционный метод, миофасциальный релиз, постизометрическую релаксацию). Остеопатическую диагностику и помощь выполняли на основании клинических рекомендаций "Остеопатическая диагностика соматических дисфункций" (РОСА, 2015).

Результаты исследования анализировали с помощью статистических программ Statistica 12.0, пакета анализа данных программы Microsoft Excel 2007. Оценивали показатели вариационного ряда: среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), медиану (Me), интерквартильный интервал квартили (IQR), минимальные и максимальные значения (Min-Max). Достоверность различий (р) при нормальности распределения признаков оценивали по t-критерию Стью-дента, при ненормальности распределения - по U-критерию Манна-Уитни. Оценивали коэффициент линейной (Пирсона) и ранговой (Спирмена) корреляции (r), а также его значимость (р).

Результаты

В исследуемой когорте ТБ и БНЧС представлены с практически равнозначной частотой (55,17 и 44,83%, р>0,05). Обобщен клинико-социальный портрет беременных с дорсопатией различной локализации (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика беременных с тазовой болью (ТБ) и болью в нижней части спины (БНЧС)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - значимость различий. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Представленные в табл. 1 сведения подтвердили известную связь между дорсопатией и социальными факторами [9, 10]. Кроме того, они указали на связь семейного статуса с БНЧС (одинокие женщины, р=0,008). Неоконченное высшее образование коррелировало с БНЧС (р=0,04), среднее специальное - с ТБ (р=0,04). Длительное положение сидя или стоя, а также вождение автомобиля выявлено в обеих группах с сопоставимой частотой (р>0,05).

Количество травм (вывихи, разрывы связок, перелом трубчатых костей, ушиб позвоночника, костей черепа) в анамнезе было значимо сопряжено с ТБ (ОШ=3,9; 95% ДИ 1,49-10,24).

Во всей когорте не показана причастность дорсопатий к недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [11, 12]. Фенотипические маркеры НДСТ (не более 1 на пациентку): плоскостопие, варикозное расширение вен, гипермобильность суставов, миопия, пролапс клапанов сердца, деформации грудной клетки и позвоночника, увеличенная растяжимость и дряблость кожи и др., - установлены с равнозначной частотой при БНЧС и ТБ (20,83 и 17,95%; χ²=0,004; р=0,95).

Весовые характеристики пациенток не только подтвердили свою значимость в патогенезе дорсопатии [5], но и продемонстрировали более высокие показатели прегестационного индекса массы тела (ИМТ) у женщин с БНЧС (23,99±3,89 и 21,61±4,44; р=0,01).

Значимых межгрупповых акцентов при анализе гинекологического анамнеза не выявлено. Репродуктивный опыт (число беременностей и родов) был сопоставим, однако масса новорожденного при предыдущих родах была значительно больше у женщин с БНЧС (3398,75±368,18 и 2970,0±707,39 г, р=0,01). Более продолжительная лактация (30,00±3,01 и 14,0±6,67 мес, р<0,01) также отмечена у женщин с БНЧС.

Для дифференциации был проведен анализ параметров ТБ и БНЧС (табл. 2).

Таблица 2. Гестационные параметры и их различия при тазовой боли (ТБ) и боли в нижней части спины (БНЧС)

Из данных, приведенных в табл. 2, следует, что женщин с БНЧС от пациенток с ТБ значимо (р<0,05) отличали более поздняя первая явка в женскую консультацию, меньший уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) в крови, более низкое расположение края плаценты, но превосходящая длина шейки матки. Значимость прогестерона в патогенезе дорсопатии осталась контраверсионной. Не оправдались ожидания различий в частоте и длительности приема прогестинов до и в течение беременности, а также лечения ими угрозы невынашивания в I и во II триместрах. Длина шейки матки (ШМ) при ТБ составляла 37,33±4,43 мм, при БНЧС - 39,79±4,00 мм, минимальные значения во всей когорте - 28 мм, что ставит под сомнение целесообразность лечения прогестинами (рис. 1А). Безусловную дифференцировку ТБ и БНЧС во время беременности показала разнонаправленная корреляционная связь между длиной ШМ и сроком гестации при диагностике дорсопатии, значимая только для БНЧС (р<0,05) (рис. 1Б).

Рис. 1. Длина шейки матки (А) и ее линейная корреляция со сроком гестации при диагностике дорсопатии

Болевой синдром и укорочение длины ШМ в доношенном сроке беременности затрудняли оценку эффективности лечения дорсопатии, требовали дифференциальной диагностики с патологическим прелиминарным периодом, началом родов.

Соответствие дорсопатии различной локализации гестационным изменениям показано в табл. 3.

Таблица 3. Гестационные и остеопатические характеристики женщин с тазовой болью (ТБ) и болью в нижней части спины (БНЧС)

Срок беременности при появлении болевого синдрома (дебют дорсопатии) намного опережал ожидаемый [2, 5] и был чрезмерно вариабелен: при ТБ - от 15 до 38 нед, при БНЧС - от 8 до 33 нед (рис. 2).

Рис. 2. Срок беременности (А) и интервал между дебютом болевого синдрома и диагностикой дорсопатии (Б)

БНЧС отличал более ранний срок дебюта болевого синдрома (20,0±8,45 нед) по сравнению с ТБ (26,31±7,76 нед, р=0,002). Из рис. 2Б следует, что сложная дифференциальная диагностика болевого синдрома предвещала промедление с началом лечения. Интервал времени от появления первых жалоб до диагностики дорсопатии при ТБ достигал 5 нед, при БНЧС - 4.

Дифференцировку ТБ и БНЧС при дебюте болезни определяли не масса тела женщины, ее прибавка или индекс амниотической жидкости (ИАЖ), а предполагаемая масса плода (ПВП), более высокая при ТБ (1517,40±1107,0 и 317,33±52,82 г, р<0,01).

Сопоставимо доношенный срок родоразрешения усугублял сомнения в необходимости назначения прогестинов.

Ортопедический осмотр выявил контрнутацию крестца более чем у половины пациенток всей когорты независимо от локализации дорсопатии (табл. 3). Уровень фиксации твердой мозговой оболочки (ТМО) соответствовал грудному и поясничному отделам позвоночника у равнозначного количества пациенток обеих групп. Беременных с БНЧС отличал от ТБ повышенный шанс фиксации ТМО в шейном отделе позвоночника (ОШ=3,3; 95% ДИ 1,16-9,41). Краниосакральный ритм (КСР) - ключевой маркер соматической дисфункции - был значительно выше при ТБ (7,85±1,73 и 7,00±1,24; р=0,01). Пик интенсивности болевого синдрома преобладал в утренний и дневной интервал независимо от локализации дорсопатии, в ночное время - исключительно при ТБ (рис. 3).

Рис. 3. Время суток пика интенсивности боли

Оценка болевого синдрома, сопоставимая до начала лечения, по его окончании оставалась высокой у пациенток с БНЧС, в отличие от женщин с ТБ (4,71±0,76 и 0,65±1,03 баллов, р<0,01), ожидаемо ухудшая оценку здоровья, дискомфорта/боли, тревожности/депрессии (р<0,05), что противоречит мировым данным о ТБ как о более инвалидизирующем и менее курабельном состоянии [5].

Таким образом, предложена методология дифференциальной диагностики неопределенного диагноза, да и самого термина "дорсопатия". Обоснована стратификация в полном соответствии с МКБ-10 (МКБ-11). Установлены различия болезни у беременных с ТБ и БНЧС, а также связи между общеклиническими, ультразвуковыми, лабораторными, остеопатическими, психологическими и другими критериями. Гестационные детерминанты обнаружены при остеопатической диагностике соматической дисфункции. Выявлена значимая ранговая корреляция КСР и БНЧС с интергенетическим интервалом (от завершения предыдущей до наступления настоящей беременности) (r=-0,9), дозой (r=-0,74) и длительностью (r=-0,89) приема при беременности прогестинов; при ТБ - с возрастом женщины (r=0,47) и мужа/партнера (0,6), ИМТ (r=0,51), прибавкой массы тела при дебюте болевого синдрома (r=0,6), дозой (r=0,67) и длительностью (r=0,87) приема препаратов прогестерона при беременности, PLGF (Mom) (r=0,79), оценкой боли по числовой рейтинговой шкале до лечения (r=0,51), оценкой личностной тревоги (r=0,64), качества здоровья в целом до лечения (r=-0,64). Только при ТБ показана аналогичная связь между оценкой боли до лечения и возрастом женщины (r=0,44), дозой (r=0,77) и длительностью (r=0,6) приема препаратов прогестерона при беременности, оценкой качества здоровья в целом до лечения (r=-0,84), оценкой боли после лечения с ИМТ (r=0,48), массой тела при дебюте дорсопатии (r=0,78), соответственно, прибавкой массы тела при дебюте болезни, (r=0,56), интервалом времени от последних родов (r=0,98), РАРР (r=-0,87), длиной ШМ (r=0,9).

Заключение

БНЧС и ТБ при беременности имеют достоверные различия. БНЧС чаще отмечена у женщин, не состоящих в браке, с неоконченным высшим образованием, высоким ИМТ и большей массой плода в предыдущих родах, продолжительной лактацией. Во время настоящей беременности при БНЧС в сравнении с ТБ отмечены поздняя первая явка в женскую консультацию, при дебюте дорсопатии - сниженный уровень р-ХГЧ в крови, низкое расположение края плаценты, меньший ПВП, большая длина ШМ, более ранний срок дебюта дорсопатии, значимая обратная корреляционная связь между длиной ШМ и сроком гестации при диагностике дорсопатии. ТБ чаще диагностирована у пациенток со средним специальным образованием, перенесенными в анамнезе травмами (вывихи, разрывы связок, перелом трубчатых костей, ушиб позвоночника, костей черепа). Не подтверждена высокая частота выявления фенотипических признаков НДСТ у беременных при дорсопатии, независимо от локализации болевого синдрома.

Диапазон срока беременности при дебюте дорсопатии чрезвычайно широк (8-38 нед). Дифференциальная диагностика для выявления дорсопатий, а не осложнений гестации и других болезней опорно-двигательного аппарата задерживает лечение от недели до месяца и более.

Для беременных с дорсопатией независимо от ее локализации характерна контрнутация крестца. Дифференцирующими неврологическими критериями беременных с БНЧС является фиксация ТМО в шейном отделе позвоночника, с ТБ - КСР (однако не выходящий за границы нормы). Болевой синдром при БНЧС купируется менее эффективно, чем ТБ, ухудшая самооценку здоровья, дискомфорт/боль, тре-вожность/депрессию. Гестационная детерминированность дорсопатии, ТБ и БНЧС подтверждена корреляционными связями между неврологическими, общеклиническими, психологическими, ультразвуковыми, лабораторными параметрами (КСР, интергенетическим интервалом; возрастом женщины и мужа/партнера, ИМТ; дозой и длительностью приема при беременности прогестинов, прибавкой массы тела при дебюте дорсопатии, PLGF, РАРР, длиной ШМ; оценкой боли по числовой рейтинговой шкале, личностной тревоги, качества здоровья в целом), отражая многогранность ее патогенеза. Родоразрешение в сроке доношенной беременности во всей когорте противоречило обоснованности лечения прогестинами. Предстоит установить роль прогестерона как возможного звена патогенеза дорсопатий, учитывая контраверсионность сведений о его влиянии на мышечный анаболизм, жесткость сухожилий и связок, а также на болевой синдром [13-15].

References

1. Belyaeva E.V., Lapshina L.V., Shaposhnikova E.V., Belyaeva M.V. Experience in the management of pregnant women with pathology of the nervous system in the conditions of a day hospital of the consultative and diagnostic department. Lechash-chiy vrach [Attending Physician]. 2019; (3): 56-9. (in Russian)

2. Saxena A.K., Chilkoti G.T., Singh A., Yadav G. Pregnancy-induced low back pain in Indian women: prevalence, risk factors, and correlation with serum calcium levels. Anesth Essays Res. 2019; 13 (2): 395-402. DOI: https://doi.org/10.4103/aer.AER_196_18

3. Tailor Y., Preston-Hsu E. Back pain: clinical updates in women’s health care primary and preventive care review. Obstet Gynecol. 2019; 134 (3): 664. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003423

4. Kiapour A., Joukar A., Elgafy H., Erbulut D.U., Agarwal A.K., Goel V.K. Biomechanics of the sacroiliac joint: anatomy, function, biomechanics, sexual dimorphism, and causes of pain. Int J Spine Surg. 2020; 14 (1): 3-13. DOI: https://doi.org/10.14444/6077

5. Casagrande D., Gugala Z., Clark S.M., Lindsey R.W. Low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy. Am Acad Orthop Surg. 2015; 23 (9): 539-49. DOI: https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00248

6. Gaidukov S.N., Suslova G.A., Vaganova Ya.A. Comparison of medical rehabilitation methods used to relieve pain in pregnant women with dorsopathies. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women’s Diseases]. 2017; LXVI (Special issue): 21-2. (in Russian)

7. Walters Ch.L., West S., Nippita T.A. Pelvic girdle pain in pregnancy. Aust J Gen Pract. 2018; 47 (7): 439-43.

8. Vaganova Ya.A., Suslova G.A., Gaydukov S.N., Bobko A.Ya. The effectiveness of applying medical rehabilitation methods during pregnancy in order to relieve back pain caused by dorsopathy. Pediatr [Pediatrician]. 2018; 9 (2): 30-5. DOI: https:// doi.org/10.17816/PED9230-35 (in Russian, English abstract).

9. Gutke A., Boissonnault J., Brook G., Stuge B. The severity and impact of pelvic girdle pain and low-back pain in pregnancy: a multinational study. Womens Health (Larchmt). 2018; 27 (4): 510-7. DOI: https://doi.org/10.1089/jwh.2017.6342

10. Shijagurumayum Acharya R., Tveter A., Grotle M., et al. Prevalence and severity of low back- and pelvic girdle pain in pregnant Nepalese women. BMC Pregnancy Child. 2019; 19: 247. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2398-0

11. Osteopathic diagnosis of somatic dysfunction: Clinical guidelines. In: D.E. Mokhov et al. (eds). Saint Petersburg: Nevskiy rakurs, 2015. (in Russian)

12. Clinical guidelines of the Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine on the diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with the connective tissue dysplasia (first edition) approved by the XII National Congress of Internists on 22-24 November 2017. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza [Medical News of North Caucasus]. 2016; 11 (1): 2-76. URL: https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13037 (in Russian)

13. Smith G.I., Yoshino J., Reeds D.N., Bradley D., Burrows R.E., Heisey H.D., et al. Testosterone and progesterone, but not estradiol, stimulate muscle protein synthesis in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (1): 256-65. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2013-2835

14. Schertzinger M., Wesson-Sides K., Parkitny L., Younger J. Daily fluctuations of progesterone and testosterone are associated with fibromyalgia pain severity. J Pain. 2018; 19 (4): 410-7. DOI: https://doi.org/10.1016/jJpain.2017.11.013

15. Chidi-Ogbolu N., Baar K. Effect of estrogen on musculoskeletal performance and injury risk. Front Physiol. 2019; 9: 1834. DOI: https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01834

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)