Reproductive function in patients with adenomyosis after organ-preserving operations

• Irena F. Kozachenko
• Leyla V. Adamyan

Abstract

Background. Adenomyosis (AM) still remains one of the main problems of modern gynecology, the incidence of external genital endometriosis in AM is 80.6%, isolated AM was observed in only 24% of the examined patients. The frequency of realization of reproductive function is disappointing - Less than 20%, including methods of assisted reproductive technologies.

The aim of this work is to evaluate the reproductive function in patients with adenomyosis after organpreserving treatment

Material and methods. 350 patients of reproductive age with a histologically established and verified diagnosis of "adenomyosis" were examined and surgically treated. The patients were divided into 2 groups. The 1^st group consisted of 150 patients with diffuse AM, the 2^nd group - 200 patients with nodular and diffuse-nodular AM.

Results. In AM patients, surgical treatment in the volume of removal of adenomyosis nodes or excision of the myometrium affected by adenomyosis, followed by hormone therapy, contributed to the implementation of reproductive function in 31% of patients.

Conclusion. Treatment of patients with AM should be determined depending on the clinical manifestations of the disease, the age of patients, their reproductive plans, as well as the presence of a combined pathology. Organ-preserving surgical treatment of AM in combination with conservative therapy (hormonal and physical therapy) is a factor that significantly contributes to an increase in the frequency of pregnancy in ART programs and an increase in the frequency of delivery.

Keywords:adenomyosis, organ-preserving treatment, reproductive function, in vitro fertilization

Аденомиоз (АМ) до настоящего времени остается одной из основных проблем современной гинекологии [1, 13], являясь не только распространенной, но и одной из самых тяжелых форм гинекологической патологии, приводящей к значительным нарушениям репродуктивной и менструальной функций, нарушению функции смежных органов, снижению работоспособности и качества жизни [3]. По данным литературы, частота встречаемости наружного генитального эндометриоза (НГЭ) при АМ составляет 80,6% [4, 5], изолированный АМ наблюдался лишь у 24% обследованных [7].

Среди всех причин женского бесплодия на долю АМ приходится около 20-48%. АМ выявляется у 40-45% женщин с первичным бесплодием неясного генеза, у 50-58% - со вторичным [6-9]. Показатели восстановления репродуктивной функции неутешительны - менее 20%, в том числе при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [7, 9]. Ряд исследований показывает достоверное ухудшение фертильности женщин на фоне АМ, однако влияние различных стадий АМ на результативность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на сегодняшний день остается дискуссионным, как и оценка его возможного влияния на имплантационный потенциал эндометрия [9, 10].

Выбор тактики оперативного лечения представляет значительные сложности, поскольку результаты хирургического и гормонального лечения АМ недостаточно эффективны, и частота рецидивов составляет около 15-21%, а при длительном наблюдении (через 5 лет) - свыше 50-55% [11].

Цель исследования - оценка результатов восстановления репродуктивной функции у больных АМ после органосохраняющего лечения.

Материал и методы

Нами были обследованы и пролечены 350 пациенток репродуктивного возраста с установленным и верифицированным гистологически диагнозом "аденомиоз". Пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 150 пациенток с диффузной формой АМ, 2-ю - 200 пациенток с узловой и диффузно-узловой формой АМ. Пациенткам было проведено хирургическое лечение лапароскопическим и гистероскопическим доступом: при узловой форме АМ выполнялось иссечение узлов, а при диффузной - максимально возможное иссечение миометрия, пораженного АМ.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 10.0 и непараметрического метода Манна-Уитни для малых выборок. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст больных АМ составил 37,1±0,6 года. Средний возраст пациенток с диффузной формой АМ составил 44,9±0,6 года, с узловой формой - 35,9±0,5 года (р<0,001).

Пациентки предъявляли жалобы на обильные менструации, в том числе сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина, скудные кровянистые выделения до и после менструации, боли внизу живота и диспареунию (табл. 1).

Таблица 1. Жалобы у больных аденомиозом

Следует отметить, что период от момента появления первых жалоб до установления диагноза составил в среднем 3,3±2,8 года в 1-й группе и 2,9±2,9 года - во 2-й группе (р>0,05).

Жалобы на обильные менструации предъявляли 72,9% пациенток 1-й группы и 70,8% пациенток 2-й группы. Обильные менструации, приводящие к анемии, достоверно чаще (р<0,001) были отмечены у пациенток с диффузной формой АМ (48,3%), чем у пациенток с узловой формой АМ (23,3%).

Общее количество больных со скудными кровянистыми выделениями до и после менструации (р<0,001) достоверно преобладало в 1-й группе: 68,3 и 78,3% больных по сравнению с 12 и 13% больных с узловой формой заболевания соответственно.

Боли внизу живота у пациенток 1-й группы были отмечены у 48,3%, данный показатель у больных 2-й группы был достоверно выше (р<0,001) и составил 100%. 18,9% пациенток с узловой формой заболевания боли беспокоили как до, так и во время менструации. Жалобы на диспареунию были отмечены у пациенток 1-й и 2-й групп без достоверной статистической разницы между ними соответственно: у 15% женщин 1-й и у 8,9% женщин 2-й группы.

Все включенные в исследование пациентки предъявляли жалобы на бесплодие. Длительность бесплодия не отличалась между пациентами 1-й и 2-й группы и в среднем составила 4,7±2,5 и 3,8±2,4 года соответственно. При этом отмечено статистически значимое (р<0,001) преобладание количества больных с длительностью бесплодия более 5 лет в 1-й группе (85) по сравнению со 2-й группой (71) (56,7 и 35,5% соответственно) и статистически значимое (р<0,01) преобладание количества больных с длительностью бесплодия от 2 до 5 лет во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (47 и 31,3% соответственно).

Характеристики менструальной и репродуктивной функции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристики менструальной и репродуктивной функции у больных аденомиозом

Возраст начала первой менструации у пациенток обеих групп достоверно не различался и составил в 1-й группе 13,1±0,1 года, во 2-й группе - 12,9±0,1 года. Была отмечена достоверно большая (р<0,001) продолжительность дней менструации у больных 1-й группы (6,1±0,1) и более длительный цикл (29,9±0,57 дня) по сравнению с таковой у больных 2-й группы (5,6±0,1 и 28,2±0,2 дня соответственно).

Возраст больных при начале половой жизни достоверно не отличался (р>0,05) у больных АМ и составил 19,4±0,2 и 19,1±0,1 года соответственно.

Как следует из табл. 2, у больных 1-й группы отмечено достоверно большее (р<0,001) общее число беременностей, что составило в среднем 5,3±0,15 по сравнению с таковым у больных 2-й группы (1,7±0,14). Из общего числа беременностей у пациенток 1-й группы было достоверно (р<0,001) больше количество родов (1,4±0,1), абортов (2,7±0,1) и число выкидышей (1,3±0,1). Эти же показатели у пациенток с узловой формой АМ были соответственно нижеследующие: родов 0,5±0,03, абортов 1,0±0,03, выкидышей 0,1±0,02.

С большой достоверностью (р<0,001) у больных с узловой формой АМ выявлено преобладание числа случаев первичного бесплодия над вторичным по сравнению с пациентками с диффузной формой заболевания: первичное бесплодие - у 170 (85%) и 61 (40,6%); вторичное бесплодие - у 30 (15%) и 89 (59,3%). Полученные данные согласуются с результатами работ, проведенных ранее, где отмечено, что пациентки с узловой формой АМ по сравнению с диффузной чаще страдают бесплодием [11].

Попытки ВРТ в анамнезе достоверно преобладали (р<0,05) у пациенток 1-й группы по сравнению со 2-й группой (44,7 и 30,0% соответственно). Достоверно большее число попыток ВРТ (р<0,001) отмечено у больных 1-й группы, которое составило 4,7±0,4 по сравнению с 1,9±0,2 у больных 2-й группы. Что же касается кумулятивной частоты наступления беременности, то она оказалась достоверно выше (р<0,02) у больных с узловой формой АМ (25%) по сравнению с таковой у больных с диффузной формой АМ (23,9%).

Гинекологические заболевания в анамнезе у больных АМ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Гинекологические заболевания в анамнезе у больных аденомиозом

Как следует из табл. 3, у больных 1-й группы достоверно чаще (р<0,001) в анамнезе были хроническое заболевание матки и придатков (78,3%) и полип эндометрия (33,3%). У больных 2-й группы достоверно чаще (р<0,001) была отмечена миома матки (26,7%).

Акушерско-гинекологические операции в анамнезе у больных АМ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Акушерско-гинекологические операции в анамнезе у больных аденомиозом

У пациенток 1-й группы преобладали раздельные диагностические выскабливания эндометрия и эндоцер-викса, гистероскопии, а у пациенток 2-й группы - миомэктомия. При анализе данных анамнеза было установлено, что часть пациенток обеих групп ранее уже перенесли операции по поводу эндометриоза: резекция яичников по поводу эндометриоидных кист была у 5% в 1-й группе и у 12,2% во 2-й группе, иссечение и коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза - у 25 и 30% соответственно.

Всем женщинам обеих групп было проведено хирургическое лечение. Во всех случаях операция выполняли лапароскопическим и гистероскопическим доступом.

Показаниями к оперативному лечению были обильные менструации, приводящие к анемии, выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта от ранее проведенной консервативной терапии, отсутствие наступления беременности, наличие противопоказаний для использования методов ВРТ, неэффективные попытки ЭКО в анамнезе.

25 (17%) пациенткам 1-й группы и 20 (10%) пациенткам 2-й группы с нереализованной репродуктивной функцией в связи с длительным и выраженным болевым синдромом и/или обильными менструациями, наличием диффузного АМ III-IV степени или наличием нескольких узлов АМ, а также отсутствием эффекта от проводимого гормонального лечения выполнена гистерэктомия с рекомендацией пациенткам последующего использования программы суррогатного материнства.

Однако особый интерес представляет оценка целесообразности проведения и эффективности органосохраняющих операций при АМ. Органосохраняющее лечение было проведено 305 (87%) женщинам репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией, настаивающих на сохранении матки: в 1-й группе - 125 (41%) пациенткам, во 2-й группе - 180 (59%). При узловой форме АМ средний размер узлов составлял 3,85±2,2 см.

При узловой форме АМ выполняли иссечение узлов, а при диффузной форме - максимально возможное иссечение миометрия, пораженного аденомиозом с использованием моно- и биполярных электрохирургических инструментов, с последующим восстановлением целостности стенки матки в 2 ряда. Границы иссечения миометрия зависят от границ поражения, определенных при обследовании (УЗИ, МРТ, 3D УЗИ).

В результате анализа показателей проведенного органосохраняющего оперативного лечения пациенток 1-й и 2-й групп установлено, что средняя продолжительность операции по иссечению АМ при диффузной форме составила 130,0±41,1 мин, а при узловой форме - 120,1±47,5 мин, что также указывает на сложность проведения органосохраняющей операции при диффузной форме АМ. Объем кровопотери соответствовал 141,5±87,5 мл в 1-й группе и 157,1±169,0 мл во 2-й группе.

По нашим данным, изолированный АМ встречался лишь в 20,9% всех случаев. В табл. 5 представлены результаты сравнительного анализа сочетания диффузной и узловой форм АМ с другими формами наружного генитального эндометриоза. Статистически чаще НГЭ наблюдался во 2-й группе, чем в 1-й (46,6 и 30,5% больных соответственно, р<0,05).

Таблица 5. Сочетание аденомиоза с другими формами эндометриоза, %

При этом инфильтративная форма НГЭ выявлена у 13,6% больных 1-й группы и у 28,1% 2-й группы, что также было статистически значимым различием между группами (р<0,05). Эндометриоидные кисты яичников обнаружены у 13% пациенток 1-й группы и у 8,8% - 2-й группы.

По данным литературы, самым частым сочетанным заболеванием при АМ является миома матки [12, 13]. Частота встречаемости лейомиомы матки достигает 60%, варьируя в зависимости от метода диагностики и возрастного распределения исследуемой группы женщин; гиперплазия эндометрия - от 30 до 76,8% [13].

На основании интраоперационных данных, подтвержденных морфологическим исследованием, мы выявили частоту сочетания АМ с другими гинекологическими заболеваниями (табл. 6).

Таблица 6. Сочетание аденомиоза с другими гинекологическими заболеваниями

Отмечена статистически значимая большая частота сочетания гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита в группе с диффузной формой по сравнению с группой узлового АМ.

При сочетанных формах АМ объем оперативного лечения был расширен. В 13,6% случаев в 1-й группе и в 28,1% во 2-й группе производилось иссечение очагов НГЭ в связи с их инфильтративной формой, коагуляция очагов НГЭ отмечалась в 16,% и 8,9% случаев соответственно. Резекция яичников была проведена в 12% случаев в 1-й группе и в 7,7% случаев во 2-й группе, из них по поводу эндометриоидных кист яичников - в 8,8% случаев в 1-й группе и в 13% 2-й группы. Разделение спаек было необходимо в 20,8 и 27,2% случаев всех оперативных вмешательств соответственно.

Пребывание в стационаре в среднем составило 5,8±1,2 дня в зависимости от объема и тяжести проведенного оперативного лечения. В рамках стационара в качестве послеоперационного лечения проведена антибактериальная, симптоматическая и, при необходимости, антианемическая терапия.

После оперативного органосохраняющего лечения в зависимости от объема операции, возраста и репродуктивных планов пациенткам проводилась гормональная терапия. Пациенткам назначали препараты агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (гозерелин 3,6 мг) от 3 до 6 мес или диеногест в дозе 2 мг в течение 6 мес: длительность терапии определялась наличием и степенью распространенности НГЭ (от 3-4 мес); наличием сочетанных факторов бесплодия и показаний к проведению ВРТ (от 3-4 мес); вскрытием полости матки во время операции (6 мес).

Результаты проведенного органосохраняющего хирургического лечения были оценены в течение 1,5 года после операции у 268 из 305 пациенток. Из 268 пациенток были сформированы 3 группы: в группу А (n=32) вошли пациентки, которым была проведена органосохраняющая операция и назначено гормональное лечение, однако курс гормонального лечения не был завершен (побочные эффекты, плохая переносимость препарата, немедицинские причины), в группу В (n=97) - пациентки, которым после проведения органосохраняющей операции был назначен диеногест на 6 мес, в группу С (n=139) - пациентки, которым после проведения органосохраняющей операции назначали препараты аГнРГ на 3-6 мес 37 пациенток из 305 выбыли из исследования в связи с отдаленным местом жительства и отсутствием возможности проведения контрольного исследования.

Результаты органосохраняющего хирургического и комбинированного лечения больных аденомиозом представлены в табл. 7-8.

References

1. Benagiano G., Brosens I., Habiba M. Structural and molecular features of the endomyometrium in endometriosis and adenomyosis. Hum Reprod. Update. 2014; 20 (3): 386-402.

2. Adamyan L.V. Combined benign tumors and hyperplastic processes of the uterus (fibroids, adenomyosis, endometrial hyperplasia). Clinical guidelines for the management of patients. Moscow, 2015: 26 p. (in Russian)

3. Parazzini F., Mais V., Cipriani S., et al.; GISE. Determinants of adenomyosis in women who underwent hysterectomy for benign gynecological conditions: results from a prospective multicentric study in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143 (2): 103-6.

4. Leyendecker G., et al. Adenomyosis and endometriosis. Re-visiting their association and further insights into the mechanisms of autotraumatisation. An MRI study. Arch Gynecol Obstet. 2015; 291: 917-32.

5. Di Donato N. Prevalence of adenomyosis in women undergoing surgery for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 181: 289-93.

6. Gordts S., Grimbizis G., Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis. Fertil Steril. 2018; 109 (3): 380-8.e1.

7. Harada T., Khine Y.M., Kaponis A., et al. The impact of adenomyosis on women's fertility. Obstet Gynecol Surv. 2016; 71 (9): 557-68.

8. Emmanuel I., Ochigbo A., Philip A., Nyam E.Y. Adenomyosis: a clin-ico-pathological study. West Afr J Med. 2019; 36 (1): 88-92.

9. Donnez J., Donnez O., Dolmans M.M. Introduction: uterine adenomyosis, another enigmatic disease of our time. Fertil Steril. 2018; 109 (3): 369-70.

10. Vlahos N.F., Theodoridis T.D., Partsinevelos G.A. Myomas and adenomyosis: impact on reproductive outcome. Biomed Res Int. 2017; 2017: 5926470.

11. Shklyar A.A., Adamyan L.V., Kogan E.A., Paramonova N.B., Kozachenko I.F., Gavrilova T.Yu. Clinical and morphological features of diffuse and nodal forms of adenomyosis. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2015; (1): 74-9. (in Russian)

12. Davydov D.A. Leiomyoma and adenomyosis: is there a single progenitor stem cell? Meditsinskiy zhurnal [Medical Journal]. 2013; (3): 132-4. (in Russian)

13. Dzhamalutdinova K.M., Kozachenko I.F., Shchegolev A.I., Fayzul-lina N.M., Adamyan L.V. Clinical and morphological features of nodular and diffuse adenomyosis. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017; (9): 86-94. (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)