В настоящее время во всем мире, как и у нас в стране, наблюдается вспышка COVID-19 - коронавируса нового типа, который впервые был диагностирован в Китае в г. Ухань в декабре 2019 г. Правительства всех стран испытывают все большие трудности в попытке остановить вспышку заболевания и дальнейшее ухудшение ситуации, а также предотвратить возможную чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения. На данном этапе готовность, прозрачность и обмен информацией имеют решающее значение для оценки рисков и оптимизации мероприятий по борьбе со вспышками коронавируса.
В декабре 2019 г. группа пациентов с пневмонией неизвестного происхождения была выявлена в Ухане, провинции Хубэй, Китай. Выяснилось, что большинство пациентов посещали продуктовый рынок Huanan. Непосредственно Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний (China CDC) и органы здравоохранения г. Ухань 31 декабря 2019 г. сообщили о вспышке пневмонии неизвестного происхождения в этом городе [1]. Уже 07.01.2020 China CDC идентифицировал новый коронавирус из образцов нижних дыхательных путей у пациентов с пневмонией и 11 января раскрыл геномную последовательность вируса [2]. Новый коронавирус позже был назван тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса-2 (SARS-CoV-2). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, выявленную в 2019 г., коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) [3]. Несмотря на попытки остановить передачу инфекции COVID-19, она распространилась по всему Китаю, а в январе 2020 г. были зарегистрированы первые случаи заболевания в Таиланде, Японии и Южной Корее [4]. Менее чем за 3 мес с момента обнаружения неизвестного возбудителя инфекция распространилась по меньшей мере на 114 стран и привела к гибели более 4000 человек. 11.03.2020 ВОЗ объявила о вспышке пандемии, вызванной COVID-19 [5].
Вирус COVID-19 отнесен ко II группе патогенности. Входными воротами возбудителя являются эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Основными клетками-мишенями являются альвеолярные клетки II типа легких (они имеют рецепторы ангиотензин-превращающего фермента II типа), что в большинстве случаев определяет развитие пневмонии. А основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи считается воздушно-капельный. По некоторым данным предполагается, что возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. Инкубационный период новой инфекции варьирует от 2 до 14 сут.
Наиболее распространенным клиническим проявлением инфекции COVID-19 является двусторонняя пневмония. Согласно последним клиническим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) от 28.04.2020, выделены следующие клинические варианты течения заболевания: острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей); пневмония без дыхательной недостаточности; пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН); острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС); сепсис; септический (инфекционно-токсический) шок; тромбозы; тромбоэмболии.
Также по степени тяжести выделяют: легкое течение - у 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ); среднетяжелое - лихорадка выше 38 °C, частота дыхательных движений (ЧДД) >22/мин, одышка при физических нагрузках, пневмония, SpO2 <95%, С-реактивный белок (СРБ) сыворотки крови >10 мг/л; тяжелое течение - ЧДД >30/мин, SpO2 ≤93%, PaO2/FiO2 ≤300 мм рт.ст., пневмония, снижение уровня сознания, нестабильная гемодинамика, лактат артериальной крови >2 ммоль/л, qSOFA >2 баллов; крайне тяжелое течение - острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки, септический шок, полиорганная недостаточность. В рекомендациях подробно описаны алгоритмы и критерии диагностики, а также актуальные схемы лечения и профилактики коронавирусной инфекции [6].
Особо хотелось бы отметить, что SARS-CoV и MERS-CoV вызывают тяжелые осложнения при беременности, в том числе необходимость в эндотрахеальной интубации и госпитализации в отделение реанимации, а также приводят к почечной недостаточности и смерти. Смертность от инфекции SARS-CoV среди беременных составляет 25% [7-9]. На сегодняшний день до конца неизвестно, может ли беременная с COVID-19 передать вирус ребенку во время беременности или родов. Вирус не обнаружен в амниотической жидкости, плаценте и в грудном молоке [10]. Однако возможности инфицирования ребенка не исключены, поэтому за ним требуется пристальное наблюдение [11].
С 15.04.2020 по 15.05.2020 на территории Краснодарского края зарегистрировано 26 случаев COVID-19 у беременных. Двустороннее повреждение легких было клиническим проявлением COVID-19 у 15 (57,7%) беременных, из них 7 (26,9%) были госпитализированы в отделения реанимации: 3 (11,5%) беременные родоразрешены путем кесарева сечения, показанием к оперативному родоразрешению послужил дистресс-синдром у плода. У 2 (7,7%) пациенток беременность закончилось вагинальными родами, которые протекали без осложнений.
Нам хотелось бы поделиться с коллегами клиническим случаем успешного лечения тяжелого течения коронавирусной инфекции из собственной практики у беременной пациентки С., 24 лет, с поражением легких. Из анамнеза: беременность первая, наступила самостоятельно и протекала без осложнений. Соматический и гинекологический анамнезы у беременной С. без особенностей.
Беременная в сроке 38 нед гестации обратилась 22.04.2020 в ЦРБ с указанием на ряд жалоб. Ее беспокоили першение в горле в течение 2 дней, слабость, которая возникла также 2 дня назад, и повышение температуры тела до 37,5 °С в течение последних суток.
Подозрение на COVID-19 может вызвать клиническое проявление острой респираторной инфекции: подъем температуры выше 37,5 °C и один (или более) из следующих признаков: кашель, одышку, ощущение заложенности
в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) <95%, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Учитывая эти данные, а также обозначенные жалобы, беременная была госпитализирована в инфекционное отделение ЦРБ, где при поступлении в соответствии с рекомендациями Роспотребнадзора обследована на COVID-19.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в контакте с заболевшими новой коронавирусной инфекцией беременная не была, за пределы края последние 3 мес не выезжала, наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел или у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19, отрицает. Принимая во внимание выявленный при поступлении в стационар лейкоцитоз в крови (17,6х109/л), начата антибактериальная терапия цефтриаксоном в суточной дозе 2,0 г, внутривенно. На 6-е сутки после поступления был идентифицирован вирус COVID-19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). На 5-е сутки пребывания в стационаре к имеющимся жалобам присоединились кашель, озноб и подъем температуры до 38,5 °С. Согласно маршрутизации, разработанной Министерством здравоохранения Краснодарского края, беременная переведена для дальнейшего лечения 28 апреля 2020 г. в медицинскую организацию третьего уровня: ГБУЗ ККБ № 2 Минздрава Краснодарского края (далее - ККБ № 2).
Диагноз при переводе: беременность 39 нед. Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19. ПЦР на РНК SARS-Cor-2 положительный от 28.04.2020.
Проведенное при поступлении в ККБ № 2 ультразвуковое исследование (УЗИ) плода от 28.04.2020 показало, что имеются признаки прогрессирующей беременности доношенного срока. Плацента расположена по передней стенке матки. Толщина ее 38 мм, индекс амниотической жидкости - 10,6 см. Околоплодные воды с гиперэхогенными включениями. При исследовании выявлен локальный гипертонус миометрия по задней стенке. При проведении допплерометрии систоло-диастолическое отношение артерий пуповины - 0,62 усл. ед.
Обследование органов грудной клетки при помощи компьютерной томографии в ККБ № 2 показало: на прямой топограмме серии аксиальных срезов и реконструкций получены изображения органов грудной клетки. Полисегментарно в обоих легких визуализируются множественные участки по типу "матового стекла", преимущественно в периферических отделах верхних и средней долей, переходящие в зоны консолидации, с ретикулярными изменениями по периферии. Вовлечения паренхимы: в левой верхней доле - 5-25% легочной паренхимы, в левой нижней доле вовлечено 25-30% легочной паренхимы, в правой верхней доле - 25% легочной паренхимы, в правой средней доле - 30-40% легочной паренхимы. Доля поражения - 48%. КТ-признаки двусторонних инфильтративных изменений с высокой вероятностью коронавирусной пневмонии, степень тяжести КТ-2. На рис. 1 видны минимальные проявления гидроперикарда.
)
Рис. 1. КТ-признаки двусторонних инфильтративных изменений с высокой вероятностью коронавирусной пневмонии, степень тяжести КТ-2
В общем анализе крови при поступлении в ККБ № 2 от 28.04.2020 (табл. 1) особых отклонений не выявлено.
Таблица 1. Общий анализ крови от 28.04.2020
)
Остальные анализы, представленные в табл. 2, показывают, что имеются выраженные потери общего белка (на 24,6%) и альбуминов (на 14,1%), увеличение СРБ минимум в 12 раз (до 59,7 мг/л), умеренное увеличение АСТ (выходящие за нормальные референсные значения показатели выделены курсивом).
Таблица 2. Биохимические показатели крови от 28.04.2020
)
Примечание. Здесь и в табл. 3-5: расшифровка аббревиатур и объяснение выделения курсивом даны в тексте статьи.
Показатели гемостазиограммы представлены ниже (табл. 3). У беременных активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ) перед родами должно быть несколько снижено. Его повышение в конце беременности ассоциируется с развитием аутоиммунных факторов, возможно формирование антифосфолипидного синдрома (АФС), что чревато кровотечением. Часто это связывают с недостатком витамина К, о дефиците которого при COVID-19 указано в новой литературе [12].
Таблица 3. Гемостазиограмма от 28.04.2020
)
Необходимо отметить, что беременной С. проводилась антикоагулянтная терапия надропарином кальция в дозе 0,3 мл подкожно с первых суток нахождения в стационаре.
Анализ газового и электролитного состава венозной крови указывал на умеренную гипоксемию, метгемоглобинемию, смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (табл. 4).
Таблица 4. Анализ газового и электролитного состава крови
)
Таблица 5. Анализы крови родильницы С., 6-е сутки послеоперационного периода
)
)
)
Сформулирован диагноз: беременность 39 нед. Новая коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (ПЦР от 28.04.2020 положительная), средней степени тяжести. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 0-I степени, согласно МКБ 10: 098.5.
В проведенном бактериальном посеве из цервикального канала от 29.04.2020 выявлен обильный рост Enterecoccus faecalis.