Сохраняющаяся высокая частота кесарева сечения (КС) вызывает глобальную обеспокоенность [1, 2]. Перенесенное КС остается камнем преткновения при последующем выборе метода родоразрешения, усугубляя шанс его рецидива [2-4]. Невозможность точной оценки состояния рубца на матке и его контроля в родах объясняет тяжелые осложнения при вагинальном родоразрешении, в том числе угрожающие жизни (разрыв матки, массивное кровотечение) [5]. До настоящего времени отсутствуют методики, обладающие 100% точностью диагностики состоятельности рубца на матке после КС. Ультразвуковые критерии полноценности рубца вариабельны [6-8], в клинических руководствах четко регламентированы границы, определяющие абсолютные или относительные показания к повторному КС, или условия для возможности вагинальных родов [8-10]. Несмотря на все сложности, современное акушерство позволяет предоставить попытку вагинальных родов женщине с КС в анамнезе (trial of labour after caesarean, TOLAC) [8, 11, 13-15]. Однако известные риски, обусловленные неполноценностью рубца после КС, требуют весомых аргументов для принятия решения.
Цель настоящего исследования - прогнозирование несостоятельности рубца на матке после КС при попытке вагинальных родов после КС.
Материал и методы
Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование (с января 2013 г. по июль 2019 г.; медицинский центры - родильный дом № 68, № 29 г. Москвы). Отобраны 372 пациентки с КС в анамнезе, 190 из них была предоставлена попытка вагинальных родов, 182 родоразрешены путем КС антенатально.
Критерии включения для пациенток с попыткой вагинальных родов: КС в анамнезе, поперечный разрез на матке, отсутствие клинических и ультразвуковых признаков несостоятельности рубца на матке или анатомического несоответствия размеров плода малому тазу матери, локализация плаценты вне рубца на матке, доношенный срок беременности, одноплодная беременность, настойчивое желание родоразрешения через естественные родовые пути, категорический отказ от родоразрешения через естественные родовые пути. Критерии исключения: наличие абсолютных противопоказаний к родоразрешению через родовые пути, предлежание или аномалии инвазии плаценты, многоплодная беременность, срок беременности <34 нед.
Попытку вагинальных родов проводили только после информированного согласия пациентки и коллегиального принятия решения о возможности предоставления женщине попытки вагинальных родов. Роды вели в условиях развернутой операционной при непрерывном мониторинге функционального состояния плода и сократительной активности матки. Применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки размеров плода, индекса амниотической жидкости (ИАЖ), состояния и толщины нижнего сегмента матки в области рубца, допплерометрию для определения индекса резистентности (ИР) маточных артерий (D - правой, S - левой).
Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica v12.0 и пакета анализа данных Microsoft Excel 2013. Определяли среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиану (Me), 25-й и 75-й квартили (Q25 и Q75). Достоверность различий (p) средних величин рассчитывали на основании критерия Стьюдента, медиан - на основании критерия Манна-Уитни. Диффе-ренцировка различия групп основывалась на дискриминантном анализе: вычисляли лямбду Уилкса как показатель внутригрупповой изменчивости по отношению к общей изменчивости; частную лямбды как меру вклада переменной в дискриминацию групп; F-критерий, отражающий значимость исключения данной переменной из анализа, и уровень его статистической значимости (p); толерантность как показатель избыточности признака; коэффициент его множественной корреляции R2. На основании уравнения дискриминантной функции (N = k1 × параметр 1 + k2 × параметр 2 + - + k3 × параметр 3 - Константа) рассчитывали баллы классификации дискриминантной функции, позволяющие на основании наибольшего значения определять вероятный исход. Бинарный исход прогнозировали на основании метода логистической регрессии (Logit-модель).
Результаты
Возраст женщин исследуемой когорты составил 32,78±4,19 года. У 38,17% пациенток имелось более одного КС в анамнезе: 2 - у 30,65%, 3 - у 3,23%, 4 - у 3,23%, 5 - у 1,08%. Пациентки с перенесенным одним или двумя КС имели сопоставимый по частоте опыт вагинальных родов (соответственно 16,67 и 10,22%, χ2=0,81, р=0,37): у 2% пациенток попытка была успешной, у 2,69% завершилась интранатальным КС. Частота экстренного КС преобладала над плановым (соответственно 57 и 41%, р=0,004).
Интервал между предыдущим КС и настоящей беременностью охватывал широкий диапазон - от 1 года до 19 лет (табл. 1), был сопоставим при одном и двух КС в анамнезе (р=0,53), но превышал показатели пациенток с 3 (р=0,003), 4 (р=0,003) и 5 (р=0,09) КС в анамнезе.
)
У 100 пациенток исследуемой когорты попытка вагинальных родов оказалась успешной, у 90 - нет, роды были завершены интранатальным КС. Показания к настоящему КС в анте- и интранатальном периодах представлены на рис. 1.
)
Учитывая риски известных осложнений, при выборе метода родоразрешения оценивали ультразвуковую толщину нижнего сегмента миометрия в области рубца как основополагающий фактор, согласно клиническим протоколам. У пациенток с антенатальным КС и попыткой вагинальных родов были сопоставимы как минимальная (соответственно 2,0±0,61 и 1,97±0,45 мм, р=0,68), так и максимальная (соответственно 2,14±0,67 и 2,17±0,34 мм, р=0,78) толщина рубца. У пациенток с интранатальным КС и вагинальными родами не установлено достоверных отличий в показателях минимальной (соответственно 2,0±0,48 и 2,01±0,78 мм, р=0,96) и максимальной (соответственно 2,2±0,37 и 2,16±0,86 мм, р=0,76) толщины миометрия в области рубца после КС (рис. 2А). Толщина рубца значительно различалась при >2 КС в анамнезе, была минимальной при 3 КС (до 1,0 мм) и наибольшей при 5 КС (3,0 мм) (рис. 2Б).
)
Отсутствовали значимые отличия по минимальной и максимальной толщине рубца у пациенток с интранатальным КС и вагинальными родами при одном (соответственно р=0,65 и р=0,56) и при двух (соответственно р=0,43 и р=0,77) КС в анамнезе (табл. 2).
)
Представляла интерес выявленная связь между ультразвуковой толщиной рубца и зрелостью шейки матки (баллы по шкале Бишоп). У пациенток с КС в анамнезе, родоразрешенных антенатально, установлена отрицательная значимая корреляция между зрелостью шейки матки и ультразвуковой толщиной рубца на матке, минимальной (r= -0,61, p=0,004) и максимальной (r= -0,5; p=0,03) (рис. 3). Аналогичная корреляция при интранатальном КС была незначима для минимальной и максимальной толщины рубца (соответственно r= -0,02, p=0,9 и r = -0,16, p=0,36). При вагинальных родах корреляционная связь была несущественной (соответственно r= -0,01, p=0,96 и r=0,0000). Учитывая незрелость шейки матки у пациенток с КС в анамнезе, родоразрешенных антенатально, можно предположить, что отсутствие спонтанной родовой деятельности и биологическая неготовность шейки матки к родам (2,96±1,21 баллов по шкале Бишоп, min-max 0-5) была сопряжена с истончением рубца. Неполноценность нижнего сегмента матки являлась мерой, препятствующей развитию сократительной активности матки и предохраняющей ее разрыв, но ее генез окончательно не изучен.
)
Ультразвуковая толщина рубца на матке оказалась неинформативным самостоятельным предиктором исхода попытки вагинальных родов после КС, модель логистической регрессии была незначимой как для минимальной (χ2=0,003, p=0,96), так и для максимальной толщины рубца (χ2=0,094, p=0,76).
Проведен анализ состоятельности рубца с учетом интраоперационных данных. У пациенток с антенатальным КС несостоятельность рубца на матке как показание была подтверждена в 100% случаев. При попытке вагинальных родов предполагалась состоятельность рубца, однако при интранатальном КС показанием стал угрожающий разрыв матки у 17,78% женщин. Интраоперационная визуализация показала, что рубец был полноценным у 64% женщин, истончен и визуализировалась предлежащая часть плода в 17,78% случаев, истончен до 1 мм на всем протяжении в 13,33% случаев, имелся неполный разрыв матки у 4,44% женщин.
Дифференцированное прогнозирование несостоятельности рубца на матке у пациенток с попыткой вагинальных родов на основании комбинации анамнестических, клинических и дополнительных ультразвуковых данных оказалось дискутабельным (табл. 3). Во-первых, невозможна объективная оценка состоятельности рубца у пациенток с успешными вагинальными родами. Во-вторых, с учетом всех 4 вариантов визуализации рубца получена модель, статистически безупречная (дискриминация признаков - лямбда Уилкса = 0,05967, F=5,3307, p<0,0000; точность прогноза - 88,24%), но абсолютно не приемлемая с клинической точки зрения, так как неполный разрыв матки произошел у пациенток с ультразвуковой толщиной рубца от 2,3 до 2,5 мм, т.е. данные параметры расценивались как предикторы неполного разрыва. Только после исключения пациенток с неполным разрывом матки была получена модель состоятельности рубца на матке у пациенток с КС в анамнезе (табл. 3) с точностью прогноза 91,94% (дискриминация признаков - лямбда Уилкса = 0,08279, F=8,1014, p<0,0000).
)
С помощью логистической регрессии получены информативные модели классификации и прогноза бинарного исхода: истончение рубца до 1 мм на всем протяжении или полноценного рубца (рис. 4), где точкой отсечения является 2,0 мм (значимость модели χ2=9,308, p=0,002), общая точность истончения рубца на всем протяжении до 1 мм -82,86%, полноценного рубца - 36,36%.
)
Учитывая скрупулезный отбор пациенток для попытки вагинальных родов после КС, полученные данные исключали влияние размеров плода в рисках несостоятельности рубца на матке (рис. 5).
)
Вес плода при вагинальных родах и интранатальном КС был сопоставим (соответственно 3316,25±417,0 и 3468,97±399,36 г, р=0,06), но значительно меньше, чем при антенатальном КС (соответственно 3539,71±573,39 г, р=0,02). Только при антенатальном КС вес плода превышал 4000 г при головном предлежании и 3600 г при тазовом. Вес плода при полноценном или истонченном рубце с визуализацией предлежащей части плода был сопоставим (соответственно 3498,18±343,4 и 3374,0±430,23 г, р=0,39). При истончении рубца на матке до 1,0 мм вес плода был наибольшим (3683,51±262,85 г), значительно превышая аналогичные значения при полноценном (р=0,02) и при истонченном рубце с визуализацией предлежащей части плода (р=0,006).
В настоящем исследовании у 47,37% (n=90) пациенток попытка вагинальных родов после КС оказалась неудачной. При наличии таких показаний к интранатальному КС, как слабость родовой деятельности первичная (57,58%), вторичная (31,11%), прогрессирующая интранатальная гипоксия плода (15,56%) и дискоординация родовой деятельности (11,11) у 35,56% пациенток выявлен несостоятельный рубец, а при подозрении на угрожающий разрыв матки у 17,78% женщин с интранатальным КС неполный разрыв был только в 4,44% случаев. Таким образом, показаны маски несостоятельности рубца на матке, своевременно диагностированные, интерпретированные, обосновавшие завершения попытки вагинальных родов интранатальным КС.
Заключение
Состоятельность рубца на матке является поводом для взвешенного принятия решения при попытке вагинальных родов после КС. Ультразвуковая оценка толщины миометрия в области рубца на матке при выборе метода родоразрешения не является гарантом успешной попытки вагинальных родов, не исключает несостоятельность рубца или разрыв матки в родах. При попытке вагинальных родов после КС исход определяет совокупность факторов, имеющих прегестационные (возраст и индекс массы женщины, количество КС в анамнезе и интервал от предыдущего КС), гестационные (ИАЖ, минимальная максимальная толщина рубца, ИР правой и левой маточных артерий перед началом родов) и интранатальные (срок беременности при родоразрешении, зрелость шейки матки) детерминанты, позволяющие прогнозировать, например, вероятность истончения рубца на всем протяжении до 1,0 мм с точностью до 100%. Таким образом, настоящее исследование подтвердило реальные возможности предоставления женщине попытки вагинальных родов после КС, расширило перспективы для аналогичного прогнозирования при двух КС в анамнезе, многоплодной беременности, тазовом предлежании плода, преиндукции родов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.