Считается, что в современных условиях достаточно высокого качества диагностики гипергликемии беременных гестационный сахарный диабет (ГСД) не влияет на частоту мертворождаемости, потребности в реанимационных мероприятиях, тяжелых форм диабетической фетопатии (ДФ). Основные проблемы заболеваемости новорожденных связаны с функциональными, преимущественно неврологическими нарушениями, которые формируют неблагоприятные отдаленные последствия, вплоть до взрослого возраста [1].
При этом одной из характерных черт современного ГСД является высокая частота прегравидарного ожирения. Однако роль сочетанного влияния ожирения матери и развившегося на этом фоне ГСД на состояние здоровья потомства начиная с периода новорожденности практически не определена [2].
Цель настоящего исследования - изучение влияния ожирения матери на состояние здоровья новорожденных при ГСД.
Материал и методы
В исследование были включены 272 беременных с ГСД, родоразрешенных во II квартале 2017 г. - I квартале 2019 г. в родильном отделении ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана" Департамента здравоохранения г. Москвы (срок гестации 37,0-41,0 нед) и их новорожденные. В данное исследование вошли дети, находившие в отделении интенсивной терапии или реанимации.
Диагноз ГСД был поставлен на основании критериев диагностики, утвержденных Министерством здравоохранения РФ в виде клинических рекомендаций (2014) [3]. 127 (46,7%) обследованных получали инсулинотерапию, остальные - только коррекцию диетой.
Ожирение оценивали по уровню индекса массы тела (ИМТ) до беременности (>29,9 кг/м2). Степень перинатального риска рассчитывали по модифицированной шкале прогнозирования перинатальной заболеваемости [4].
У обследованных женщин родились 272 живых доношенных новорожденных.
Проводили ретроспективный анализ историй родов, изучая: 1) антропометрические показатели женщин (рост, масса тела до беременности, ИМТ); 2) хронические соматические и гинекологические заболевания; 3) репродуктивный анамнез, состояние здоровья старших детей; 4) осложнения настоящей беременности, способ родоразрешения.
Также проводили ретроспективный анализ карт развития новорожденных: 1) oценку в родзале (антропометрические характеристики, оценку по шкале Апгар; определение фенотипических признаков ДФ) [5]; 2) уровень гликемии в капиллярной крови [6]; 3) течение раннего неонатального периода; 4) эхокардиографию (ЭхоКГ, аппарат Philips HD11XE) и нейросонографию (НСГ, аппарат Mylab 70) на 3-и сутки жизни. Диагноз ДФ ставили при наличии у новорожденного ≥2 фенотипических/клинико-морфологических или сочетания одного из них с ≥1 клинико-лабораторных.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica v. 10.0. (StatSoft ©Inc., США). Для всех качественных признаков указаны абсолютные и относительные частоты, для количественных - среднее значение (М), стандартная ошибка среднего (m). При сравнении бинарных признаков с целью определения статистической значимости различий использовали точный критерий Фишера, для количественных признаков - критерий Стьюдента (уровень значимости p<0,05).
Результаты и обсуждение
Уровень соматического здоровья, а также социального благополучия у беременных с прегестационным ожирением оказался ниже, чем у нормовесных пациенток с ГСД.
Как следует из табл. 1, беременные с ожирением были старше, имели более низкий образовательный ценз (в 1,2 раза реже высшее образование), чем беременные с нормальной массой тела. Это соответствует мировым данным о корреляции ожирения, ГСД с невысоким уровнем образования женщин [7, 8].
)
Так как ожирение является составляющей частью метаболического синдрома, неудивительно, что у беременных с прегестационным ожирением и частота артериальной гипертензии была в 3,6 раза выше, чем у нормовесных: 50 (45,0%) и 20 (12,4%) соответственно (различия статистически значимы, р<0,05). Это же касается и заболеваний щитовидной железы: частота гипотиреоза в группе пациенток с ожирением в 1,8 раза превышала таковую у женщин с нормальной массой тела [38 (34,2%) и 30 (18,6%) соответственно, р<0,05].
Одной из наиболее животрепещущих современных проблем у пациенток с метаболическим синдромом, согласно данным литературы, является низкий уровень здоровья потомства. Причем это касается не только высоких рисков ожирения и метаболического синдрома в детском и зрелом возрасте, но и в большей степени различных неврологических нарушений. Исследователи отмечают и нарушение общей моторики, и речевые дисфункции, гипо- либо гиперактивность, негармоничную темповую задержку психомоторного развития, различные когнитивные расстройства у 17,4-55,3% детей от матерей с ГСД [1, 9]. При этом наиболее неблагоприятным считается сочетание ГСД и прегестационного ожирения матери. Так, V. Daraki, T. RoumeLiotaki, K. Koutra и соавт. (2017), оценивая нервно-психическое развитие детей в возрасте 4 лет, выявили сильное влияние фактора ожирения матери при ГСД на снижение когнитивных способностей, перцептивных характеристик, исполнительности, наличие синдрома дефицита внимания.
Наши данные также подтверждают актуальность этой проблемы. Как следует из табл. 2, неврологические проблемы у старших детей от матерей с ГСД и ожирением встречались в 2 раза чаще, чем у детей нормовесных матерей. Причем эти данные получены при сборе анамнеза у беременных, поступающих в родильный дом. Возможно, катамнез детей от предыдущих родов показал бы еще более удручающую ситуацию.
)
ГСД зачастую рассматривают как разновидность метаболического синдрома [10]. Поэтому объяснима и высокая частота преэклампсии даже у нормовесных пациенток с ГСД (табл. 3). В случае метаболического синдрома, существующего прегравидарно, частота преэклампсии повышается вдвое. Прегестационная инсулинорезистентность у пациенток с ожирением повышает и потребность в инсулине при ГСД по сравнению с нормовесными (хотя различия статистически не значимы, p>0,05, отчетливая тенденция прослеживается).
)
В 1,4 раза более высокая частота абдоминального родоразрешения беременных с ожирением и ГСД по сравнению с нормовесными полностью подтверждает данные литературы. Высокая частота кесарева сечения у беременных с сочетанием ГСД и ожирения, превышающая среднепопуляционные значения в 2-4 раза, - одна из наиболее дискутируемых проблем современного акушерства [11].
Несомненно, что данные различия между беременными с ГСД на фоне ожирения и с нормальной массой тела, на уровне соматического здоровья, осложнениях беременности, способах родоразрешения не могли не сказаться на различиях в степени перинатального риска (см. табл. 3) и уровне здоровья новорожденных.
Как следует из табл. 4, оценка новорожденных по шкале Апгар как на 1-й, так и на 5-й минуте, в группе "ГСД без ожирения" была статистически значимо выше, чем у детей от матерей с ожирением.
)
Частота ДФ достоверно не отличалась, однако у новорожденных нормовесных матерей была на 10% ниже, чем у детей от матерей с ожирением (см. табл. 4). По-видимому, макросомия уже не является ведущей в симптомокомплексе ДФ, уступив место функциональным и неврологическим нарушениям [1, 12]. Действительно, уже в родзале у детей, рожденных матерями с прегестационным ожирением, в 1,6-1,7 раза чаще, чем у новорожденных от матерей с нормальной массой тела, встречались проявления перинатального поражения ЦНС: угнетение рефлексов, в том числе и сосательного.
Обращает на себя внимание в 1,7 раза более высокая частота гепатомегалии у новорожденных в группе "ГСД на фоне ожирения" по сравнению с детьми нормовесных женщин. Гепатомегалия плода традиционно считается одним из наиболее значимых проявлений ДФ, в том числе и при ГСД, за счет появления множества очагов эритропоэза [13]. Однако в случае ожирения и неправильного пищевого поведения матери (диета с избытком углеводов и жиров) происходит резкое повышение уровня триглицеридов в крови плода, провоцирующее поражение гепатобилиарной системы, вплоть до стеатоза печени плода (модель Friedman J.E., 2015 [14]). Таким образом, на фоне ожирения матери поражение печени плода происходит за счет нескольких патогенетических механизмов. Несомненно, этим объясняется и большая частота данной патологии по сравнению с детьми нормовесных женщин, страдающих ГСД (см. табл. 4).
Как следует из табл. 5, неврологические нарушения являются ведущей патологией раннего неонатального периода детей, рожденных матерями с ГСД. Это подтверждается не только клиническими, но и данными НСГ (см. табл. 5). Согласно данным литературы, поражение ЦНС плода при ГСД происходит за счет метаболически-гипоксических расстройств, обусловленных глюкозотоксичностью, а также перекрестными аутоиммунными реакциями с участием нейроспецифических аутоантител и аутоантител к инсулину [15-16]. На фоне ожирения матери ситуация усугубляется, во-первых, за счет уже существующей прегестационной инсулинорезистентности, во-вторых, запуском еще внутриутробно состояния хронического системного нейровоспаления [17].
)
Характерный при ГСД синдром угнетения ЦНС, констатированный еще в родзале, определяет в конечном итоге уровень здоровья младенцев, детей и подростков. Это косвенно подтверждается частотой неврологических проблем у более старших детей, рожденных обследованными женщинами с ожирением (см. табл. 2).
Частота кардиомиопатии, одного из наиболее грозных плодовых осложнений диабета в 2,3 раза выше в группе с прегестационным ожирением матерей по сравнению с нормовесными (см. табл. 5).
Высокий уровень перинатального поражения ЦНС, кардиомиопатии у детей от матерей с сочетанием ГСД и ожирения определяет и в 1,8 раза более высокую потребность в переводе на второй этап выхаживания, чем для детей от нормовесных матерей (см. табл. 5). Вероятно, это позволяет рассматривать ГСД на фоне ожирения как более тяжелую форму данного заболевания, чем ГСД, развившийся у нормовесных беременных.
Выводы
1. При сочетании ГСД и ожирения матери характерно увеличение степени перинатального риска в 1,2 раза, снижение оценки новорожденного по шкале Апгар на 0,3 балла на 1-й минуте и на 0,4 балла - на 5-й, увеличение частоты гепатомегалии и угнетения ЦНС новорожденного в 1,7 раза, увеличение частоты диабетической кардиомиопатии в 2,3 раза по сравнению с нормовесными пациентками. Это позволяет считать ГСД на фоне прегравидарного ожирения неблагоприятным в отношении уровня здоровья новорожденных и младенцев.
2. Состояние здоровья новорожденных от матерей с ГСД и ожирением определяется преимущественно неврологическими проблемами (синдром угнетения ЦНС), что соотносится с высоким уровнем неврологической заболеваемости детей от предыдущих родов данных матерей. В конечном итоге это формирует долгосрочный прогноз здоровья ребенка, рожденного матерью с ГСД.
3. Учитывая вышеизложенное, можно говорить о двух разных вариантах (или подтипах) ГСД: ГСД у нормовесных женщин и ГСД на фоне прегравидарного ожирения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.