Акушерское кровотечение сохраняет глобальную угрозу здоровью и жизни женщины, не исключая стран с высоким уровнем экономического, социального, научно-технического развития [1-3]. Однако грандиозные успехи по остановке акушерского кровотечения и своевременные реанимационные мероприятия оставляют шанс "едва не умершей" (near miss) женщине сохранить жизнь [4].
Цель настоящего исследования - дифференцировать структуру причин кровотечений при несостоявшейся и состоявшейся материнской смертности (МС) в российском мегаполисе.
Материал и методы
Ретроспективно проведено аналитическое когортное исследование за период 2013 (1 января) - 2018 (31 декабря) гг. Отобраны 9 случаев МС (сплошная выборка) и 77 из 318 случаев несостоявшейся МС (near miss) (отбор методом случайных чисел), обусловленных акушерским кровотечением, произошедших в 27 лечебных учреждениях г. Москвы. Критерии near miss соответствовали рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [4]. Анализировали истории родов (форма № 096/у), журнал записи родов в стационаре (форма № 010у), медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (форма № 111/у), обменную карту (форма № 113/у), отчетную форму № 32 (утвержденную постановлением Госкомстата России 29.06.1999), форму № 003/у-МС "Карта донесения о случае материнской смерти". Статистический анализ данных выполняли с помощью программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007 для персональных компьютеров. Оценивали медиану показателей (Me), 25-й и 75-й квартили (Q25 и Q75), минимальные и максимальные значения (min, max). Достоверность различий (р) оценивали по U-критерию Манна-Уитни. Для оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора рассчитывали критерий χ2, при n<10 - χ2 с поправкой Йейтса. Тесноту связи фактора риска с исходом определяли с помощью отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для прогнозирования бинарного исхода [переменные отклика - near miss (0) и МС (1)] с учетом изучаемого параметра (предиктора) применяли метод бинарной логистической регрессии (logit-модель), рассчитывая значения логистической функции (от 0 до 1). Для объективной оценки различий групп использовали дискриминантный анализ; рассчитывали профили предиктивных значений переменных, определяющих вероятный исход (near miss или МС), точность прогноза в обучающей выборке.
Результаты
При оценке основного критерия включения женщин в исследование, объема кровопотери, возникли противоречия: несмотря на межгрупповую сопоставимость (р=0,36), у женщин в группе near miss объем кровопотери превышал показатели группы МС (рис. 1).
)
Кровопотеря в группе near miss достигала 6000 мл (с учетом массы тела - 95,94 мл/кг), в группе МС не превышала 4150 мл (68,33 мл/кг) (табл. 1), что требовало поиска факторов, определяющих различный исход, успех или неудачу мероприятий по предотвращению МС в условиях мегаполиса.
)
Возраст женщин (см. табл. 1, рис. 2А) согласовался с общемировыми данными [5], охватывал широкий диапазон (от 24 до 45 лет), нижний квартиль превышал 30-летний рубеж. Тем не менее возраст в группе МС был значимо ниже, чем при near miss (р=0,048), что отличалось от имеющихся данных [6].
)
)
Чрезвычайно важным критерием, определяющим значимость кровопотери, стала массы тела женщины (см. табл. 1, рис. 2Б, В). Несмотря на то что в группах near miss и МС минимальный объем кровопотери составлял соответственно 1500 и 1400 мл, объем кровопотери в группе near miss при индексе массы тела (ИМТ) 16,14 составлял 20 мл/кг, в группе МС при ИМТ - 21,26-35,71 мл/кг. При сопоставимом ИМТ (р=0,28) имелись значимые межгрупповые различия в частоте различных весовых характеристик женщин из групп исследования (χ2=28,27, p=0,00003), только у женщин с МС отмечено ожирение II и III степени (см. рис. 2В).
Оценка репродуктивного анамнеза не представила дифференцирующих отличий для исходов near miss или МС. Беременность у основной доли женщин исследуемой когорты наступила спонтанно, только у 7,79% женщин в группе near wiss - в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Доли первобеременных в группах near miss и МС (соответственно 7,79 и 22,22%, χ2=0,65, р=0,42) и первородящих (соответственно 27,27 и 33,33%, χ2=0,0, р=0,99) были сопоставимы, как и число беременностей с различным исходом (см. табл. 1).
Анализ причин кровотечения требовал учета перенесенных на матке оперативных вмешательств, предполагающих формирование рубца. Кесарево сечение (КС) перенесли в анамнезе в группе near miss 57,14% женщин (1 КС - 14,29%, 2 КС - 19,48%, 3 КС - 23,38%), в группе МС -22,22% (1 КС) (χ2=2,67, р=0,1). Число КС в группе near miss у 23,38% женщин достигало 3 (рис. 3А). С учетом тяжелого осложнения настоящей беременности необходимо отметить, что установлена значимая корреляционная связь между сроком первой явки в женскую консультацию (ЖК), которая достигала 34 нед в группе near miss и 30 нед в группе МС, и количеством перенесенных КС (r=0,96, р<0,05) (рис. 3Б). Сведения о миомэктомии отсутствовали.
)
Таким образом, более половины (53,49%) женщин исследуемой когорты имели в анамнезе КС, что требовало поиска возможных связей со структурой причин кровотечения, которая крайне различалась у женщин в группах near miss и МС (рис. 4).
)
Показано, что в мегаполисе структура причин МС, обусловленной кровотечением, отличалась от общемировой [2, 7, 8] и общероссийской [9, 10], только в 22,22% МС была обусловлена родоразрешением: в 11,11% вследствие комбинации эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и интраоперационного гипотонического кровотечения (ГК) и в 11,11% - вследствие полного разрыва матки. Более 1/3 всех случаев МС были обусловлены спонтанным разрывом аневризмы селезеночной артерии в доношенном сроке беременности.
Фактором, сопряженным со структурой угрожающего жизни кровотечения, служил срок беременности (рис. 5).
)
Доля женщин со сроком беременности <22 нед в группе МС была значительно выше, чем при near miss, - соответственно 55,56 и 1,3% (χ2=28,67, р<0,001; ОШ=95, 95% ДИ 8,87-1017,103). У 33,33% женщин с МС срок беременности соответствовал малым срокам, и причины кровотечения были связаны с трубной беременностью: либо непосредственным разрывом маточной трубы вследствие беременности, либо ятрогенным повреждением правой подвздошной артерии и двумя ранениями нижней трети нижней полой вены с кровотечением при выполнении лапароскопической правосторонней тубэктомии по поводу трубной беременности. При сроке беременности <22 нед в каждой группе имелось по 1 случаю гипотонического кровотечения, развившегося после самопроизвольного выкидыша (СВ).
При сроке беременности >22 нед основными причинами кровотечения, угрожающего жизни, были ПОНРП, аномалии расположения (предлежание) или инвазии (врастание) плаценты, гипотоническое кровотечение (интраоперационное, в раннем или позднем послеродовом периоде) и разрыв матки (полный, неполный, маточная аневризма). Эклампсия, осложнившая беременность в 1 случае в группе МС, была самостоятельным фактором риска коагулопатического кровотечения. Заслуживает внимания крайне редкое осложнение - спонтанный разрыв аневризмы селезеночной артерии, произошедший у 3 (33,33%) женщин, обусловивший МС. Структура причин кровотечения характеризовалась вероятностью комбинации факторов, каждый из которых мог обусловить массивную кровопотерю, угрожающее жизни состояние (табл. 2).
При оценке структуры причин кровотечения независимо от исхода установлена значимость перенесенного в анамнезе КС (табл. 3). Например, наличие более 1 КС было сопряжено с 3 причинами кровотечения, каждая из которых высокоугрожаема по массивной кровопотере: предлежание или аномалии инвазии плаценты, интраоперационное гипотоническое кровотечение.
Маточная аневризма (МА) была диагностирована только в группе near miss - у 18,18% женщин при наличии 2-3 КС. Разрыв матки произошел у 5,2% женщин с near miss при наличии 3 КС в анамнезе и у 11,11% в группе МС с 1 КС. Неполный разрыв матки произошел только в группе near miss 6,5% женщин с 1-3 КС в анамнезе и у 7,79% без КС в анамнезе. Отметим, что при отсутствии КС в анамнезе в группе near miss произошел полный разрыв матки у 3,9% женщин, предлежание плаценты у 7,79% женщин. Установлена связь между наличием КС в анамнезе и такими причинами кровотечения, как предлежание плаценты (ОШ=26,92; 95% ДИ 8,48-85,45), несостоятельность рубца на матке в целом (полный и неполный разрыв матки, маточная аневризма) (ОШ = 3,44; 95% ДИ 1,35-8,82) и врастание плаценты (χ2=59,2; р<0,001) (рис. 6). Полный разрыв матки самостоятельно не увеличивал шансы кровотечения (ОШ=1,76; 0,37-8,52). В настоящем исследовании, в отличие от имеющихся в литературе данных [11], МА диагностирована только при наличии рубца на матке. Врастание плаценты также отмечено только при наличии рубца на матке, поэтому ОШ не рассчитывалось.
)
)
При оценке методов родоразрешения показано, что в группе near miss были родоразрешены через естественные родовые пути 19,48% женщин, 23,38% - путем КС в плановом порядке, 53,25% - экстренно, что усугубляло риски и объем кровотечения. В группе МС родоразрешение потребовало только экстренного КС. Метод родоразрешения был сопряжен с массой тела женщины (χ2=35,24; p=0,0001) (рис. 7).
)
Несмотря на высоковероятные причины кровотечения (предлежание и/или врастание плаценты, несостоятельность рубца на матке), диагностируемые задолго до родоразрешения, только 40,26% женщин с near miss были госпитализированы в учреждение здравоохранения в плановом порядке (рис. 8). Дискутабельно родоразрешение 15,58% женщин с комбинацией предлежания и врастания плаценты в сроке беременности >37 нед.
)
Анализ особенностей госпитализации и уровня стационара, в котором произошли угрожающие жизни состояния, подтвердил известные организационно-методические факторы риска угрожающих жизни состояний [14]. В группе МС 55,56% женщин были доставлены бригадой скорой медицинской помощи (СМП), 1 - в состоянии клинической смерти; 44,44% женщин находились на лечении в стационаре. В группе near miss из 38 (49,35%) женщин, имеющих сочетание предлежания и врастания плаценты, только 33,77% были направлены в перинатальный центр врачом ЖК, 5,2% - обратились самостоятельно, 9,09% - были доставлены бригадой СМП, 1,3% - переведены из другого стационара; из 6 (7,79%) женщин с предлежанием плаценты все обратились с жалобами в приемный покой самостоятельно и были экстренно госпитализированы. В учреждениях родовспоможения 2-й группы произошло 72,73% случаев near miss и 22,22% случаев МС.
)
Несмотря на имеющиеся недочеты, настоящее исследование отразило глобальный тренд по снижению частоты МС и увеличению доли предотвратимых причин [2, 3].
Действительно, за последнее десятилетие в России предприняты колоссальные усилия по предотвращению МС, которая с 2009 по 2018 г. снизилась с 22 до 9,1 случая на 100 тыс. родившихся живыми [9]. Основными непреодолимыми причинами МС, обусловленной кровотечением, остались кровотечения вследствие ПОНРП и предлежания плаценты, кровотечение в родах и в послеродовом периоде, внематочной беременности, разрыва матки до и во время родов (рис. 9). Полученные данные демонстрируют высокую эффективность борьбы с МС в условиях мегаполиса.
)
)
Настоящее исследования также отразило противоречия современного акушерства, высокую плату за "акушерскую агрессию" [1]. Если, согласно данным ВОЗ и Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), в странах с низким уровнем экономического и социального развития зачастую отсутствуют условия для рутинного, оправданного выполнения КС [12, 13], то в странах, где частота КС значительно выше, рубец на матке является фактором, потенцирующим риски угрожающих жизни состояний при последующей беременности [15]. Идея тотального преодоления МС в настоящее время кажется утопической. Тем не менее настоящее исследование доказало высокую эффективность ресурса мегаполиса (современные кровесберегающие, эндоваскулярные и другие технологии, обеспеченность высокоэффективными утеротониками, возможности применения современных методик хирургического гемостаза (рис. 10) в предотвращении МС у "почти умершей" женщины, позволяющее у 70,13% женщин сохранить матку.
)
Показано, что в условиях мегаполиса есть шанс сохранить женщине жизнь при критических показателях крови (определены на основании бинарной логистической регрессии): значениях эритроцитов крови > 1,6х1012/л, гемоглобина ->43 г/л, протромбиновом времени - <23 с, фибриногена ->1,6 г/л (точность прогноза в обучающей выборке 100%). Дифференцирующие профили диапазона данных показателей представлены на рис. 11.
)
В условиях мегаполиса проблема акушерского кровотечения заключается не столько в суммарном объеме кровопотери, сколько в скорости кровотечения и возможности немедленного оказания высококвалифицированной помощи в полном объем, реализации имеющегося ресурса. При травме (спонтанной или ятрогенной) кровеносных сосудов крупного калибра, удаленности от лечебного учреждения при развитии кровотечения шансы предотвратить МС крайне низкие.
Заключение
Настоящее исследование в большей мере отразило ресурс мегаполиса по предотвращению МС вследствие кровотечения, позволившего "едва не умереть" женщинам с кровопотерей объемом до 6000 мл (95,24 мл/кг). Непрямые причины МС, например разрыв аневризмы селезеночной артерии, будучи редкой причиной острой хирургической патологии в акушерстве, остаются фактором риска МС [16]. Эктопическая беременность, несмотря на соблюдение рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению, сохраняет высокие риски МС в связи со сложностью ранней диагностики, удаленностью женщины от лечебного учреждения при развитии угрожающего жизни состояния, фактором времени, необходимого для транспортировки, и лимитом объема крови женщины. Эклампсия в сочетании с ПОНРП, требующая экстренного КС, осложнившегося гипотоническим кровотечением, является потенциально фатальной комбинацией даже в условиях мегаполиса. Фактор ятрогении, гипотоническое кровотечение, осложнившее самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 17 нед, приведшие к МС, требуют не поиска виновных, а проведения конфиденциального аудита, пошагового анализа возможных ошибок, предотвращающих аналогичный исход в последующем в других лечебных учреждениях в том числе. Не должна умаляться ответственность женщины в развитии угрожающих жизни состояний, учитывая заведомое знание о перенесенном оперативном вмешательстве на матке, дефиците или избытке массы тела/ожирении как известной угрозе здоровью и жизни при последующей беременности, требующих прегравидарной подготовки, своевременной явки на учет в ЖК. Очевидна необходимость динамической оценки пренатальных факторов риска, определяющих сроки плановой госпитализации для родоразрешения женщин, угрожаемых по кровотечению вследствие предлежания и аномалий инвазии плаценты, несостоятельности рубца на матке, комбинации факторов, или позволяющих при наличии рубца на матке осуществить попытку вагинальных родов в стационаре соответствующего уровня.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.