Вагиниты, имеющие разнообразные причины для их развития, - заболевания, встречающиеся довольно часто как на приеме у акушера-гинеколога, так и у дерматовенеролога. Большая часть вагинитов у женщин репродуктивного возраста имеет инфекционную природу. К микроорганизмам, наиболее часто вызывающим вагиниты, относятся условно-патогенные грибы рода Candida, аэробы, безусловные патогены - трихомонады, вирус простого герпеса. Часто с ними ассоциируются генитальные мико-и уреаплазмы, а также анаэробные бактерии. Данные микроорганизмы могут быть монопричиной заболевания влагалища, но в настоящее время все чаще выявляется сочетание нескольких видов указанных микроорганизмов, что приводит к развитию смешанных вагинитов [1-5]. По мнению авторов, смешанные вагиниты встречаются у 33-43,2% пациенток. Сочетанные заболевания влагалища наиболее часто, по данным литературы, составляют трихомонадный, кандидозный вагинит и бактериальный вагиноз. В настоящее время обращает на себя внимание частая постановка диагнозов "аэробный вагинит" и "неспецифический вагинит", которые имеют несколько разные механизмы развития, но в конечном итоге воспаление влагалища в обоих случаях ассоциировано с аэробными микроорганизмами [6-7].
Современным подходом к лечению вагинитов является назначение высокоэффективных как микробиологически, так и клинически этиотропных препаратов.
Полиэтиологичный характер современных вагинитов диктует необходимость терапевтической комбинации нескольких этиотропных препаратов. Безусловно, наиболее комплаентным является назначение комбинированных местных лекарственных средств в виде влагалищных таблеток или суппозиториев. К преимуществам местной терапии необходимо отнести удобство и простоту применения, быстрое попадание в очаг воспаления и быстрое начало воздействия, отсутствие системного действия, минимум побочных эффектов, отсутствие противопоказаний, за исключением непереносимости компонентов препарата, а также профилактику возрастания резистентности возбудителей к назначаемому лекарственному средству [8].
Еще одной современной проблемой как акушеров-гинекологов, так и дерматовенерологов, ведущих амбулаторный прием, является чаще всего острое течение вагинита, характеризующееся выраженными жалобами воспалительного характера на обильные выделения из половых путей, зуд и жжение во влагалище, диспареунию, нередко дизурию. Субъективные симптомы сопровождаются и выраженными объективными симптомами воспаления: гиперемией, отечностью влагалищных стенок, наличием обильных выделений из влагалища. Такая симптоматика, безусловно, требует скорой помощи. Но ситуация осложняется тем, что результаты лабораторного исследования клинического материала врач получает как минимум на следующий день после обращения пациентки и забора патологического материала. Как же мы можем помочь пациентке в подобной острой ситуации?
Рациональным и современным подходом, безусловно, является своевременное назначение комбинированного местного лекарственного средства, которое включает этиотропные препараты против наиболее частых возбудителей вагинитов, а также обладающее выраженным противовоспалительным эффектом. Сегодня в арсенале гинекологов и венерологов имеется "многопрофильный" оригинальный препарат отечественного производства, включающий 4 компонента, этиологически и патогенетически обоснованных для подобных ситуаций [9]:
■ орнидазол (500 мг) - высокоэффективный препарат в лечении заболеваний, ассоциированных анаэробными микроорганизмами: G. vaginalis, пептококками, пептострептококками, бактероидами, клостридиями, фузобактериями и др.;
■ неомицина сульфат (65 000 МЕ) - антибиотик из группы аминогликозидов, характеризуется широким спектром действия, включающим как грамположительные, так и грамотрицательные аэробные бактерии (Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Proteus spp.);
■ эконазола нитрат (100 мг) - антимикотик из группы имидазолов, обладает высокой активностью по отношению к грибам рода Candida, включая Candida nonalbicans. Кроме того, эконазол проявляет достаточно высокую активность в отношении грамположительных бактерий - стафилококков, стрептококков, часто выявляющихся в составе этиологических факторов вагинитов;
■ преднизолон (3 мг) - дегидрированный аналог гидрокортизона, обладает мощным противовоспалительным, противоаллергическим, противозудным действием, способен в кратчайшие сроки значительно уменьшать субъективные признаки воспаления (зуд, жжение, эритему, отечность), присущие острому вагиниту.
Препарат показан к применению 1 раз в сутки, на ночь, курс лечения - от 6 до 9 дней.
За прошедшие 3 года препарат был апробирован во многих медицинских учреждениях гинекологического профиля и получил высокую оценку [10-14]. Накопленные научные данные и значительный практический опыт, касающиеся высокой эффективности препарата, содержащего орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, позволили Российскому обществу акушеров-гинекологов внести его в Клинические рекомендации по ведению пациенток с бактериальным вагинитом в 2019 г. [15].
Целью нашего исследования были анализ этиологической составляющей смешанных вагинитов у женщин репродуктивного возраста, а также изучение эффективности комбинированного препарата, содержащего орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, при лечении острых вагинитов смешанной этиологии.
Материал и методы
Для анализа этиологических факторов смешанных вагинитов и частоты их выявления мы изучили истории болезни 293 пациенток репродуктивного возраста, обратившихся на прием к дерматовенерологам Иркутского городского центра молекулярной диагностики (ИГЦМД) в 2014-2019 гг.
Для изучения эффективности препарата, содержащего орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, при острых вагинитах смешанной этиологии мы проанализировали результаты обследования, лечения и контроля излеченности 60 пациенток, наблюдавшихся в ИГЦМД и в Тулунском отделении Иркутского областного кожно-венерологического диспансера. Средний возраст составил 28,3±2,1/29,1± 2,9 года соответственно); основные анамнестические параметры: давность заболевания от 2 дней до 2 мес; большинство (80%) пациенток основной причиной заболевания назвали половой контакт; обращение к венерологу было первичным у 100%. Субъективные симптомы в момент обращения были представлены выраженным зудом у 93,3%, жжением - у 81,7%, наличием свободных выделений из половых путей - у 100%, болезненным мочеиспусканием - у 15,0%, дискомфортом в области влагалища - у 96,7%, диспареунией - у 100%. Боли внизу живота отмечали 15,0%. Из гинекологической патологии 3 (5,0%) пациентки отметили поликистоз яичников, 4 (6,7%) - хронический саль-пингоофорит. 3 пациентки были ВИЧ-инфицированными. Сексуальный анамнез: начало половой жизни - с 15 до 22 лет (до 18 лет - у 85,0%); у 35 (58,3%) женщин - наличие единственного и постоянного полового партнера; 15 (25,0%) указывали на случайные половые связи; 10 (16,7%) не имели половых контактов на протяжении 1 года и более. У 48 (80,0%) женщин отмечены от 1 до 7 беременностей. Из вредных привычек 100% пациенток назвали курение и умеренное употребление алкоголя.
При объективном обследовании у 100% пациенток констатированы разлитая эритема и отечность влагалищных стенок, умеренное и чаще - обильное отделяемое в заднем своде, различное по своему характеру, зависящему от преобладания тех или иных микроорганизмов: слизисто-гнойное, творожистое, пенистое, чаще с неприятным запахом.
Для лабораторной диагностики применялись методы микроскопии нативного и окрашенного метиленовым синим и по Граму препаратов, ПЦР-тестирование в качественном варианте для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а также ПЦР в реальном времени для расширенного изучения микробиоты влагалища (с помощью тест-систем "Фемофлор 16"). Кроме того, каждой пациентке на первом приеме определяли рН влагалища и учитывали результат аминотеста.
Всем пациенткам на первичном приеме был клинически установлен диагноз "острый вагинит", в связи с чем после забора материала для лабораторной диагностики назначался комбинированный препарат, содержащий орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, 1 раз на ночь терапевтическим курсом 9 дней. При получении на следующий день результатов лабораторной диагностики и выявлении возбудителей ИППП назначали обязательные в этом случае этиотропные препараты: при T. vaginalis - орнидазол по 500 мг 2 раза в день 5 дней; Herpes simplex virus (HSV) - валацикловир по 500 мг 2 раза в день от 5 до 10 дней, C. trachomatis - доксициклин по 100 мг 2 раза в день 7 дней или джозамицин по 500 мг 3 раза в день 7 дней.
Критериями оценки эффективности лечения вагинита были динамика субъективных симптомов (на 3-й, 5-й и 9-й день лечения, через 10-14 дней после окончания лечения), объективных симптомов (на 3-й, 9-й день лечения и через 10-14 дней после окончания курса терапии) и соотношения полиморфноядерных лейкоцитов и эпителиальных клеток при микроскопии отделяемого влагалища (до лечения и через 10-14 дней после окончания курса терапии). Кроме того, оценивали этиологическую эффективность методом ПЦР, ПЦР в реальном времени и методом микроскопии окрашенного метиленовым синим и по Граму препарата.
Полученные в исследовании результаты обработаны при помощи методов математической статистики с использованием пакета программы Excel.
Результаты
Анализ этиологических факторов смешанных вагинитов был проведен в двух группах пациенток, обратившихся на прием к венерологу в 2014-2016 гг. (120 больных), в 2017-2018 гг. и в первой половине 2019 г. (173 больных). На рис. 1 и 2 представлена частота выявления микстинфекций в зависимости от количества ассоциантов.
)
Обращает на себя внимание уменьшение в последние 3 года доли микст-инфекций из 2 заболеваний на 14,1% за счет увеличения долей микст-инфекций из 3 и 4 заболеваний и даже из 5.
Анализ, проведенный по вариантам смешанных вагинитов в зависимости от количества микроорганизмов в микстах, показал отсутствие какой-либо закономерности в частоте встречаемости тех или иных этиологических факторов. Однако констатировано явное превалирование условнопатогенных микроорганизмов (грибов рода Сandida, аэробов и анаэробов, уреаплазм) над безусловными патогенами (трихомонадами и вирусом простого герпеса). В целом соотношение этих групп микроорганизмов составило 2,7:1.
На рис.3 представлены этиологические факторы смешанных вагинитов. Обращает на себя внимание значительное снижение частоты выявления T. vaginalis за последние 3 года - в 1,9 раза, что, возможно, связано с ужесточением подхода к выбору лабораторных методов диагностики и исключением из Федеральных клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов и косметологов методов микроскопии окрашенных препаратов для подтверждения диагноза "трихомониаз". Вместе с тем, если в 2014-2016 гг. не было выявлено ни одного случая герпетического вагинита, то в последующие 3 года этот диагноз был поставлен 56 пациенткам, что составило 19,1% при смешанных вагинитах. Очевидно, этот факт свидетельствует о повышении настороженности врачей в отношении герпетический инфекции влагалища, так как вирус простого герпеса, как правило, крайне редко ассоциируется с вагинитами и распознается только при наличии типичных симптомов - отечной гиперемиии сгруппированных пузырьков на ее поверхности. Не следует забывать о том, что в настоящее время генитальный герпес может протекать клинически атипично, не сопровождаясь появлением везикул.
)
В отношении условно-патогенных микроорганизмов нужно подчеркнуть стабильность высокой частоты выявления при смешанных вагинитах грибов рода Candida и анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. Увеличение частоты выявления аэробных бактерий за последние 3 года, возможно, связано с улучшением лабораторной диагностики вагинитов, основанной на современном анализе влагалищного биотопа с помощью метода ПЦР в реальном времени (PCR-RT) с определением концентрации микроорганизмов и возможности их участия в развитии воспалительного процесса во влагалище. Выявляемость уреаплазм при смешанных вагинитах возросла за 3 года на 44,0%, но в подавляющем большинстве случаев концентрация этих микроорганизмов была низкой. С учетом наличия в микстах трихомонад, вируса простого герпеса, грибов рода Candida, аэробных бактерий, вызывающих клинические симптомы воспаления, судить об истинной роли уреаплазм в этом воспалении нам не представилось возможным.
Второй частью нашего исследования была оценка эффективности терапии острых смешанных вагинитов комбинированным препаратом, содержащим орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон. В табл. 1 представлены диагнозы, выставленные пациенткам в результате клинико-лабораторного обследования.
)
Смешанные вагиниты с двумя инфекционными агентами были выявлены у 39 (65,0%) женщин, с тремя - у 21 (35,0%). Частота выявления при смешанных вагинитах безусловных патогенов составила: T.vaginalis - 51,7% (у 31 пациентки), HSV - 3,3% (у 2). Общая доля условно-патогенных микроорганизмов превысила долю безусловных патогенов при смешанных вагинитах в 3,1 раза. Частота идентификации Candida spp. составила 78,3%, микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом (G. vaginalis, A. vaginae, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp.) - 61,7%, аэробных бактерий (E. faecalis, E. coli, Staph. aureus, Staph. epidermidis) - 28,3%. У 8 пациенток (13,3%) были выявлены U. urealiticum, при этом в составе микст-инфекций у этих больных были T. vaginalis - у 5, Candida spp. - у 6, HSV - у 1.
Кроме того, результаты лабораторного обследования, полученные на 2-й день, позволили установить у 7 пациенток наряду с диагнозом "острый вагинит смешанной этиологии" диагноз хламидийного цервицита.
В табл. 2 представлена динамика субъективных симптомов у пациенток с острыми вагинитами в процессе лечения.
)
Необходимо отметить достаточно быструю положительную динамику основных жалоб пациенток: на 3-й день лечения количество больных, предъявлявших жалобы на зуд, уменьшилось на 53,3%, на 5-й день - на 75,0%. В последний, 9-й день лечения зуд сохранялся только у 1 (1,7%) пациентки. Количество больных, жаловавшихся на жжение во влагалище, на 3-й день лечения уменьшилось на 46,7%, на 5-й день - на 73,4%. На 9-й день ни одна больная жалоб на жжение не предъявляла. Количество женщин с патологическими выделениями из влагалища планомерно снижалось и на 9-й день уменьшилось в 2,7 раза. Только 2 (3,3%) пациентки отмечали уменьшение, но сохранение выделений на 10-й день после окончания лечения. Аналогичная динамика отмечена и по жалобе на дискомфорт в области влагалища. Болезненное мочеиспускание на 9-й день лечения не отмечала ни одна пациентка. Жалобы на болезненность при половом контакте до лечения отмечали большинство (85,0%) пациенток. В процессе лечения этот критерий не фиксировался, так как женщины отрицали половые контакты в данный период. Через 14 дней сохранение диспареунии отмечали 3 пациентки.
Табл. 3 иллюстрирует динамику объективных симптомов вагинита в процессе терапии. На 3-й день значительно (на 31,7%) снизилось число пациенток с отечностью влагалищных стенок и на 20,0% - с гиперемией. На 30% уменьшилось количество женщин с обильными влагалищными выделениями, они стали умеренными. В последний, 9-й день лечения умеренная гиперемия стенок влагалища сохранялась лишь у 19 больных, динамика этого показателя составила 68,3%, незначительная отечность - у 2 (положительная динамика - 78,4%). Обильное влагалищное отделяемое сохранялось только у 2 пациенток (положительная динамика - 80,0%). На этом этапе слизисто-гнойных выделений не зафиксировано ни у одной пациентки; у 43,3% женщин влагалищные выделения приобрели характер, близкий к норме. На заключительном контроле через 10-14 дней после окончания лечения покраснение влагалищных стенок констатировано только у 1 пациентки, у большинства из них отделяемое стало более скудным или умеренным, обильные выделения не зафиксированы. У 95,0% пациенток влагалищные выделения приобрели нормальный вид.
)
В табл. 4 отражена динамика соотношения полиморфноядерных лейкоцитов и эпителиальных клеток (L/ЭК) в процессе терапии смешанных вагинитов.
)
До лечения ни у одной пациентки с вагинитом не было соотношения L/ЭК 1:1, рассматриваемого как норма. У 9 пациенток с выраженными острыми симптомами вагинита соотношение было значительно изменено до 1:10 и более. Мы не установили прямой зависимости значений этого соотношения от видов микроорганизмов, ответственных за развитие вагинита, а также от их сочетаний и количества в микстах. Анализ индивидуальных амбулаторных карт позволил нам заключить, что практически у каждой пациентки на клинико-лабораторном контроле имелась положительная динамика данного показателя. У 30,0% из них соотношение L/ЭК пришло к норме, значительно увеличилось число пациенток, у которых этот показатель изменился в лучшую сторону: ни у одной на контроле не зафиксировано соотношения 1:10-1:6. Соотношение L/ЭК 1:5 имели 5 пациенток; от 1:2 до 1:4 - 37 (61,7%), в эту группу попали те женщины, у которых до начала лечения данный показатель был значительно хуже. В целом динамика соотношения L/ЭК соответствовала клиническому улучшению и выздоровлению.
Необходимо отметить, что у 7 пациенток с установленным диагнозом "хламидийный цервицит" отмечалось покраснение вокруг цервикального канала, из канала имелось умеренное слизистое (у 5 человек) и слизисто-гнойное (у 2) отделяемое, что сопровождалось лейкоцитозом в цервикальном канале от 15 до 23 клеток в поле зрения.
Этиологическую эффективность проведенного лечения легче и проще установить в случае ИППП, так как основной задачей лечения является элиминация возбудителя. T. vaginalis не выявлялась у 30 (96,8%) из 31 пациентки. Одна женщина не соблюдала рекомендованный ей режим терапии, в связи с чем на контроле в нативном препарате выявлены трихомонады. У 2 пациенток с генитальным герпесом HSV не выявлялся методом ПЦР спустя 1 мес после окончания лечения. Через 4 нед после курса противохламидийного лечения ДНК C. trachomatis не выявлены из цервикального канала ни у одной из 7 пациенток.
Сложнее оценить микробиологически результат терапии вагинитов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, так как их полная элиминация не является целью лечения. Главное в этой ситуации - ликвидация клинических симптомов. Необходимо отметить, что в тех случаях, когда в микст-инфекции принимал участие бактериальный вагиноз, важным объективным критерием выздоровления служили отрицательный аминотест, снижение показателя рН влагалища и концентрации анаэробных бактерий, что мы получили в результате лечения у большинства больных. У 20 (54,1%) из 37 пациенток с бактериальным вагинитом при микроскопии влагалищного содержимого не были выявлены "ключевые клетки", у остальных при изучении микробиоты влагалища мы констатировали снижение концентрации анаэробов. У 41 (87,2%) из 47 пациенток с кандидозным вагинитом при микроскопии не были выявлены элементы грибов, у остальных при анализе влагалищного микробиоценоза установлено значительное снижение концентрации грибов рода Candida. У 12 (70,6%) из 17 пациенток с аэробным вагинитом аэробные бактерии, ответственные за развитие воспаления, выделены не были. У 5 пациенток аэробы продолжали выявляться, но в низкой концентрации по сравнению с исходной.
Таким образом, в общей группе больных мы установили клинико-лабораторное выздоровление у 57 (95,0%) из 60 пациенток с острым вагинитом смешанной этиологии.
Заключение
Проведенное нами исследование этиологических факторов смешанных вагинитов у 293 пациенток репродуктивного возраста показало, что наиболее часто встречаются микст-инфекции, включающие 2 заболевания, но за последние годы увеличилась доля смешанных вагинитов с 3 инфекционными агентами и более, участвующими в развитии воспалительных симптомов. В этиологии смешанных вагинитов преобладают условно-патогенные микроорганизмы: грибы рода Candida, аэробные и анаэробные бактерии, достаточно часто наряду с ними выявляются U. urealyticum, однако их роль в развитии воспалительных симптомов во влагалище остается мало изученной. К безусловным патогенам, ассоциированным с вагинитами, относятся в основном T. vaginalis, однако за последние 3 года при смешанных вагинитах из влагалища стал выявляться и HSV, при этом не вызывая развития типичной картины генитального герпеса с характерными везикулами. Соотношение условнопатогенных микроорганизмов с безусловно-патогенными при смешанных вагинитах составило 2,7:1.
Анализ результатов местной терапии острых смешанных вагинитов комбинированным препаратом "Эльжина", содержащим орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, у 60 пациенток показал его высокую клинико-лабораторную эффективность, составившую 95,0%. Хорошая переносимость препарата, высокая клинико-микробиологическая эффективность благодаря антимикотической, антиаэробной, антианаэробной и противовоспалительной направленности препарата, его лекарственная форма в виде таблетки, не увеличивающей объема влагалищных выделений, комплайентность режима назначения - 1 раз в сутки на ночь, безусловно, являются приоритетными при выборе местной терапии смешанных вагинитов. А если учесть, что микробиота влагалища определяет микробиоту цервикального канала и полости матки (соответственно вагиниты - частая причина цервицитов и далее восходящей генитальной инфекции), то лечение заболеваний влагалища с помощью многокомпонентного безопасного местного препарата является оправданной профилактикой заболеваний шейки и полости матки, а также ее придатков.
Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.