Высокая распространенность инфекций - наиболее частая причина обращения к акушеру-гинекологу. Кольпоскопия наряду с другими методами диагностики: полимеразной цепной реакцией (ПЦР), бактерио-скопическими, бактериологическими и другими исследованиями является обязательным и весьма информативным способом постановки правильного диагноза, а также выбора верной тактики.
Этиологическими факторами цервицитов и вагинитов являются бактерии, грибы, вирусы и их различные комбинации. Наиболее часто при воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища выявляются грамположительные бактерии (Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Listeria spp.), анаэробы (Peptostreptococcus), грибы рода Candida (C. tropicalis, C. albicans, C. glabrata), грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp.), простейшие (Trichomonas vaginalis), а также хламидии (Chlamydia trachomatis) и микоплазмы (Mycoplasmas spp.).
Классическими проявлениями воспалительного процесса шейки матки и влагалища являются эпителиальная десквамация, воспаление стыка эпителиев с сосудистым отеком, гипертрофия и лимфоплазмоцитарная реакция в очагах воспаления. В научной литературе неоднократно предпринимались попытки описания цервицитов в деталях и стремления придать им этиологическую специфичность. Но она (специфичность) может быть только относительной и только в некоторых случаях достаточной для начала предварительного лечения. При этом перед исследователем стоит задача: в случае необходимости провести дополнительное лабораторное исследование [1-3].
Кольпоскопическая картина при воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища отличается широким разнообразием признаков и зависит от этиологии возбудителя, длительности течения, а также от других сопутствующих факторов. При этом она представляет собой воспалительную реакцию покровного эпителия и его стромы на фоне инфекции, повреждающей до этого здоровую ткань [1]. Чрезвычайно важны в комплексной диагностике воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища правильная общая оценка кольпоскопического исследования, грамотное описание кольпоскопических элементов и признаков, определение кольпоскопического заключения, предварительного клинического диагноза и дальнейшей тактики ведения [4].
Описание кольпоскопических картин и сделанное заключение в настоящее время проводится на основании номенклатуры и терминологии IFCPC 2011 г. [5]. Действующая номенклатура предполагает обязательное определение информативности каждого кольпоскопического исследования, т.е. общую оценку. В предыдущих версиях кольпоскопических классификаций общая оценка исследования обозначалась одним термином: "удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия". Под удовлетворительной кольпоскопией подразумевается полная визуализация эпителиального стыка и отсутствие затрудняющих осмотр факторов: выраженное воспаление, кровянистые выделения или рубцы. Неудовлетворительным считается исследование, при котором эпителиальный стык не визуализируется [3-й тип зоны трансформации (ЗТ)] и/или присутствуют факторы, затрудняющие объективный осмотр: воспаление, кровотечение, травма.
Многие практические врачи продолжают для общей оценки исследования использовать один термин (удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия), но в настоящее время правильнее проводить общую оценку исследования согласно кольпоскопической терминологии 2011 г. по трем обязательным параметрам.
1. Адекватность: отсутствие затрудняющих осмотр факторов, например выраженного воспаления, кровотечения или травмы.
2. Визуализация эпителиального стыка: полная, частичная, не визуализируется.
3. Тип ЗТ: 1-го, 2-го и 3-го типа.
Для обозначения воспалительного процесса при кольпоскопическом исследовании в основном используется термин (элемент) "воспаление", входящий в группу "Другие кольпоскопические картины". Иногда воспалительный процесс проявляется кольпоскопическими элементами из других групп, например эрозией (дефект эпителия) или слабовыраженными ацетобелыми проявлениями (нежная мозаика, нежная пунктация, тонкий ацетобелый эпителий) [4-6].
Наиболее частыми (но не всегда патогномоничными) проявлениями воспалительных процессов шейки матки и влагалища являются [6]:
■ выделения из половых путей (гноевидные, пенистые, творожистые и обильные молочные);
■ гиперемия слизистой оболочки (диффузная или очаговая);
■ красные и белые точки и пятна (крапчатость и пятнистость);
■ усиленная васкуляризация;
■ пустулы и везикулы;
■ сосочки и микрососочки;
■ эрозия (дефект эпителия);
■ воспалительный выпот (экссудат);
■ контактная кровоточивость.
Цель исследования - повысить информативность кольпоскопии при неспецифических воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища путем использования локальной терапии.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 53 пациентки, обратившихся для проведения кольпоскопии. Средний возраст пациенток составил 27,3±3,4 года. Менструальная функция у всех была не нарушена. Длительность менструального цикла составила 28,4±2,6 дня при 5,1±1,7 дня длительности самой менструации. Никто из обследованных не предъявлял жалоб на болезненные и обильные менструации.
Пациентки предъявляли жалобы на выделения различного характера из половых путей: у 33 (62,27%) пациенток они были в виде белей в повышенном количестве; у 15 (28,3%) - творожистые, умеренные; у 5 (9,43%) - желтоватые, умеренные. Были взяты мазки на флору для определения степени чистоты влагалища, посевы из влагалища и цервикального канала. Методом ПЦР исключены Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae и вирусы папилломы высокого онкогенного риска.
Кольпоскопия проводилась на аппарате Leisegang 3ML по стандартной методике: последовательное проведение обзорного осмотра, пробы с 3% уксусной кислотой и пробы Шиллера.
Результаты
Полученные мазки на степень чистоты влагалищного отделяемого у 35 (66,04%) пациенток были представлены III степенью и у 18 (33,96%) - IV степенью. Полученные посевы из цервикального канала у 32 (60,38%) пациенток были отрицательными, а у 21 (39,62%) пациентки высеяны следующие возбудители: Streptococcus spp., Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Corinebacterium spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.
Аналогичные данные получены при исследовании посевов из влагалища. У 5 (9,43%) пациенток клинически значимой микрофлоры не выявлено, у 48 (90,57%) обнаружены Streptococcus spp., Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Corinebacterium spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Candida albicans в различных комбинациях. У 20 (37,84%) пациенток условно-патогенная микрофлора выявлена и во влагалище, и в цервикальном канале.
По этиологии воспалительные процессы распределились следующим образом: 1 возбудитель - у 15 (28,3%) пациенток, ≥2 возбудителей - у 38 (71,7%) пациенток с преобладанием Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Candida albicans, Pseudomonas spp.
Нами были проанализированы кольпоскопические картины при лабораторно подтвержденных воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища. Кольпоскопическая картина при этом характеризовалась сочетанием в разных комбинациях диффузной (21 пациентка, 39,62%) или очаговой гиперемией эпителия (11 пациенток, 20,75%), белой и красной точечностью и пятнистостью (13 пациенток, 24,53%), воспалительным экссудатом (3 пациентки, 5,56%), пустулами и везикулами (2 пациентки, 3,77%), контактной кровоточивостью (11 пациенток, 20,75%) и выделениями различного характера (47 пациенток, 88,68%), а в ряде случаев различными дефектами эпителия (эрозии).
У 19 (35,85%) пациенток кольпоскопическое исследование в связи с выраженным воспалением было неадекватным (рис. 1).
)
С целью коррекции воспалительного процесса мы использовали антисептик широкого спектра действия дек-валиния хлорид по 1 вагинальной таблетке 6 дней во влагалище на ночь, а для восстановления микрофлоры на втором этапе назначали пробиотик с микродозой эстриола по 1 вагинальной таблетке 6-12 дней во влагалище на ночь. Целесообразность назначения препарата с содержанием эстриола обусловлена тем, что клеточная мембрана многослойного плоского эпителия шейки матки содержит специфические белковые рецепторы, реагирующие на концентрацию эстрогенов и прогестерона в крови. По нашим наблюдениям, местное введение эстрогенов способствует замещению цилиндрического эпителия плоским, оказывает защитное трофическое действие на влагалищный эпителий и не имеет системного воздействия на организм женщины. Пролиферирующий зрелый эпителий влагалища накапливает в себе гликоген, необходимый для функционирования лактобацилл, которые, в свою очередь, вырабатывают молочную кислоту, поддерживая кислую среду влагалища, что создает неблагоприятные условия для колонизации и развития патогенных микроорганизмов.
После проведенного курса терапии получены клинические и кольпоскопические эффекты: уменьшились или прекратились полностью выделения и контактные кровомажущие выделения у 84,91% обследуемых (45 пациенток), исчезла или уменьшилась очаговая либо диффузная гиперемия у 90,57% (48 пациенток), что отображено на рис. 2. Уменьшились размеры эктропиона шейки матки и признаки воспалительного процесса, практически прекратилось контактное кровомазание.
При этом кольпоскопическая картина во время проведения повторного исследования становилась адекватной и затруднений в интерпретации не было.
Заключение
В визуальной оценке состояния слизистой влагалища и шейки матки под окуляром кольпоскопа кроется много возможностей для более точного диагноза, но, с другой стороны, именно воспалительный процесс может привести к ошибочным выводам. Выраженные воспалительные процессы любой этиологии затрудняют интерпретацию кольпоскопической картины, могут маскировать или, наоборот, имитировать предраковые процессы шейки матки. Применение антисептика широкого спектра действия (флуомизин) с последующим применением пробиотика с микродозой эстриола (гино-флорЭ) позволяет достичь хороших клинических результатов и в некоторых случаях избежать ненужных вмешательств. Именно комплексный подход к лечению дает возможность не только эффективно воздействовать на патогенную микрофлору, но и восстановить эпителий. Восстановление поверхностных клеток за счет наличия в препарате эстриола позволяет поддержать баланс нормальной микрофлоры и повысить информативность кольпоскопического исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.