Основные задачи современного акушерства - улучшение качественных показателей службы родовспоможения. Прогнозирование - ведущий метод предупреждения осложнений беременности. Результаты исследования индекса здоровья беременных не утешают - всего лишь около 40% всех беременных вынашивают без осложнений, т.е. на фоне полного здоровья. Основные составляющие осложнений беременности - это экстрагенитальные болезни (регистрируются у 58,7-75,3% женщин), врожденные пороки развития плода (в РФ рождаются около 0,5% детей с ВПР), плохое питание и дефицит основных микронутриентов (фолатов, витамина D, железа и др.).
Цель исследования - проанализировать современные научные публикации, посвященные прогнозированию и предупреждению основных осложнений беременности.
Материал и методы
Авторы провели поиск научных публикаций среди международных обзоров за последние 15 лет. Поиск велся в базах данных PubMed, Embase, MedLine, Cochrane. Особое внимание уделялось научным работам, посвященным исследованиям серий клинических случаев и регистрам, касающимся различных аспектов прогнозирования и предупреждения основных осложнений беременности.
Результаты
Беременность для женщины - период жизни, когда происходят значительные адаптационные изменения сердечно-сосудистой, метаболической, эндокринной и других систем. Недостаток основных микронутриентов может стать причиной не только осложнений гестации, но и пороков развития плода [1]. Это нередко встречается при наличии экстрагенитальных и генитальных заболеваний. Дефицит железа - неизменный спутник при аномальных и обильных маточных кровотечениях. В популяции широко распространены состояния, усугубляющие дефицит витамина D (недостаточная инсоляция), полиненасыщенных жирных кислот (алиментарные ограничения), железа (нарушения менструального цикла и заболевания желудочно-кишечного тракта), а также фолатов [курение, полиморфизмы генов 5-MTHFR, мальабсорбция, воспалительные и невоспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)].
Врожденные заболевания и пороки развития (ВПР) доминируют в структуре перинатальной и детской смертности в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [2]. Рождение ребенка-инвалида представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему [4]. Поэтому профилактика ВПР - крайне важная задача здравоохранения.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), врожденные дефекты поражают примерно 1 из 33 детей, это составляет около 3,2 млн врожденных дефектов, связанных с инвалидностью, и примерно 270 тыс. смертей новорожденных в год [2].
Дефекты нервной трубки (ДНТ) - группа ВПР центральной нервной системы (ЦНС) плода, вызванные неспособностью эмбриональной нервной трубки закрыться в сроки от 21 до 28 дней после зачатия [3]. Выделяют генетические и негенетические причинные факторы пороков развития у плода. К негенетическим факторам относят нутритивный статус матери, ожирение, воздействие токсичных агентов, применение некоторых лекарственных препаратов во время беременности [4-6].
Недостаточность фолатов во время беременности ассоциирована не только с такими неблагоприятными исходами, как пороки развития плода (сердечно-сосудистой, нервной систем, конечностей, органов зрения), но и невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, задержка его роста, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты и преждевременные роды [7, 10, 11].
Добавление фолиевой кислоты к материнской диете до зачатия ведет к снижению возникновения и рецидивов ДНТ [9]. В Америке и Канаде, где внедрена фортификация базовых продуктов питания, с 1998 г. зарегистрировано уменьшение числа случаев ДНТ на 27 и 46% соответственно [15]. В настоящее время этот метод применяют в 70 странах, однако России в их числе нет.
Фолат является общим термином для обозначения водорастворимого витамина группы B (B9) и включает 2 формы: встречающуюся в природе, в натуральных пищевых продуктах - натуральный пищевой фолат, а также искусственное вещество, его синтетическую форму, которая используется в пищевых добавках для саплементации (в составе моно- и поливитаминных лекарственных препаратов, биологически активных добавок и для программ пищевой фортификации (в витаминизированных обогащенных фортификационных) продуктах питания [8].
Фолаты участвуют в нормальном созревании и функционировании плаценты, выполняет протективную роль при беременности в отношении действия тератогенных и повреждающих факторов на плод [10-12].
К дефициту фолатов, помимо недостаточного потребления продуктов с высоким содержанием этого микронутриента [2], приводит прием некоторых лекарственных препаратов, таких как анальгетические средства, антиметаболиты фолиевой кислоты (метотрексат), противоэпилептические (фенитоин, карбамазепин и др.), антациды (в том числе препараты кальция, алюминия и магния), антибактериальные препараты (сульфаниламиды), метформин [3].
При недостатке фолатов нарушается процесс реметилирования гомоцистеина, что приводит к гипергомоцисте-инемии. Повышение уровня гомоцистеина в крови способствует развитию дисфункции и повреждения эндотелия сосудов, что приводит к повышению тромбообразования и увеличивает риск тромботических осложнений. Повышение уровня гомоцистеина и сопряженная с ним эндотелиальная дисфункция во время беременности является звеном патогенеза нарушения инвазии трофобласта, невынашивания, развития преэклампсии, плацентарной недостаточности и задержки роста плода [11, 14, 17].
Предполагается, что во время беременности концентрация материнских фолатов снижается на 50% по сравнению с концентрациями до беременности [4]. По данным НИИ питания РАМН, у 77% беременных в РФ выявляется дефицит фолатов [1].
Дефицит отдельного микронутриента редко встречается в одиночку, часто он сосуществует в комбинации с дефицитом других микронутриентов. Это обусловливает необходимость коррекции рациона питания женщины и назначения витаминно-минеральных комплексов.
Дотация фолатов в периконцепционный период сокращает частоту ДНТ плода на 70% [12], пороков сердца -на 26-40% [9].
В соответствии с рекомендациями клинического протокола "Прегравидарная подготовка" (под ред. В.Е. Радзинского, 2016 г.), помимо лечения и компенсации генитальных и экстрагенитальных болезней, полноценного питания, необходим прием фолиевой кислоты до зачатия и в I триместре беременности. Доза фолиевой кислоты рекомендуется в зависимости от степени риска [16]. В группу низкого риска по развитию пороков входят здоровые женщины. Им рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе как минимум 400 мкг/сут за 12 нед до зачатия и до окончания I триместра беременности.
В группу умеренного риска относят женщин с экстрагенитальными заболеваниями, болезнями ЖКТ, печени, почек, ожирением, низкой массой тела, имеющими в анамнезе рождение детей с пороками сердца, водянкой головного мозга, конечностей и др. Данному контингенту рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе 0,6-1 мг, как, например, Элевит®Пронаталь (содержит 800 мкг фолиевой кислоты). Если у пары уже есть дети с ДНТ, рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе до 4-5 мг/сут как мужчине, так и женщине [16].
В настоящее время с целью профилактики дефицита фолиевой кислоты и других витаминов и минералов активно применяют комплексы линейки Элевит® (АО "Байер"). В составе препарата Элевит®Пронаталь, помимо фолиевой кислоты (800 мкг), содержатся 11 витаминов, 7 микроэлементов, в том числе железо в дозировке 60 мг.
Это важно, так как, согласно рекомендациям ВОЗ [21], всем менструирующим женщинам и девочкам-подросткам в регионах с частотой анемии >40% необходимо принимать профилактическую дозу железа (30-60 мг элементарного железа) ежедневно в течение трех последовательных месяцев в году. Кроме того, по мнению экспертов ВОЗ, ежедневный прием железа и фолиевой кислоты должен быть рутинной практикой антенатального наблюдения беременных и продолжаться в течение 3 мес после родов.
Анемия во время беременности повышает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной смертности, гнойно-септических осложнений и кровотечений после родов [13]. Дотация железа рекомендуется с помощью препаратов железа, фортифицированных железом продуктов питания или назначением витаминно-минеральных комплексов, содержащих железо. Систематический обзор 2019 г. показал, что мультивитаминные добавки с железом и фолатами в сравнении с препаратами железа с фолатами и без них имеют значительно большую эффективность в снижении частоты сверхранних преждевременных родов [17].
Преимущества поливитаминного комплекса Элевит®Про-наталь заключаются в том, что это единственный мультивитаминный препарат с доказанной эффективностью в отношении профилактики возникновения врожденных дефектов. В двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании с участием 5500 беременных частота врожденных пороков в группе принимавших препарат составила 20,6 на 1000 беременностей, а в контрольной - 40,6 на 1000 [20].
Во всем мире распространенность ДНТ оценивается в >300 000 новых случаев в год, более чем с 40 000 случаев смерти и 2,3 млн скорректированных на инвалидность лет жизни [2]. Поэтому первичная профилактика является уникальным медицинским решением этой проблемы.
В группе низкого риска по возникновению ВПР может быть рекомендован Элевит®Планирование и 1-й триместр. В составе препарата метафолин - активная форма фолиевой кислоты. Ряд исследователей показали, что у людей с полиморфизмом генов гемостаза фолатного цикла метафолин является препаратом выбора в связи с его 100% усвояемостью. Помимо 11 витаминов и 7 минералов, в составе препарата йод 150 мкг, что актуально для эндемичных по дефициту йода регионов (Тюменская, Свердловская, Челябинская, Московская области и др.).
После родов рекомендуется Элевит®Кормление с целью восполнения истощенных запасов микроэлементов (особенно железа) в организме и удовлетворения повышенных потребностей в витаминах и микроэлементах в период грудного вскармливания. В составе препарата есть фолиевая кислота - доза, необходимая для синтеза эритроцитов [18], что, несомненно, важно после перенесенной в родах кровопотери. В состав препарата входит йод (150 мкг), он очень важен для младенца, так как изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению и реабилитации в дальнейшем [19].
Обсуждение
Фолаты в составе витаминно-минеральных комплексов рекомендуется к применению на этапе планирования беременности с целью восполнения дефицита витаминов и минералов в организме, что способствует подготовке к беременности, увеличивает вероятность здорового зачатия. В 1990-е гг. в плацебо-контролируемом исследовании было показано, что Элевит®Пронаталь способствует снижению частоты развития основных ВПР, включая ДНТ плода. Препарат может быть рекомендован в группе умеренного риска по развитию ВПР плода. Наиболее ответственные этапы эмбриогенеза приходятся на самые ранние сроки гестации, когда женщина зачастую еще не знает о своей беременности, поэтому всем женщинам, планирующим беременность, следует рекомендовать прием фолиевой кислоты. В группе низкого риска может быть рекомендован прием комплекса
Элевит®Планирование и 1-й триместр, содержащего мета-фолин (активная форма фолиевой кислоты), эквивалентный 400 мкг фолатов.
Во II-III триместре беременности фолиевая кислота в составе мультивитаминных комплексов компенсирует повышенные потребности беременной и плода в витаминах способствуя нормальному фетогенезу, предотвращает развитие анемии, вызванной дефицитом витаминов и микроэлементов, также способствует подготовке женщины к родам и лактации, обеспечивая оптимальное содержание микроэлементов. После родов рекомендуется Элевит®Кормление с целью восполнения истощенных запасов микроэлементов в организме и удовлетворения повышенных потребностей в витаминах и микроэлементах в период грудного вскармливания.
Заключение
С целью предотвращения осложнений беременности и профилактики ВПР очень важны оценка состояния здоровья, коррекция отклонений в состоянии здоровья и нутритивная поддержка до зачатия у обоих супругов. Использование витаминно-минеральных комплексов обеспечивает улучшение здоровья женщин, что способствует нормальному течению беременности и рождению здоровых новорожденных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.