Operated uterus syndrome: what is next?

• Anton S. Olenev
• Yulia D. Vuchenovich
• Vladislavа A. Novikovа
• Victor E. Radzinsky

Abstract

The aim of the study - to assess the significance of the operated uterus in near miss risks when it ruptures.

Material and methods. A retrospective multicenter cohort study was conducted in 27 healthcare institutions of the megalopolis of Russia with 1 January 2013 to 31 December 2018.

Results. The relative risk (RR) of near miss in the operated uterus was insignificant in comparison with potentially life-threatening conditions (PLTC) [RR=0.95 (95% CI 0.34-2.65)]. When the uterus with scar ruptured the relative risk of near miss compared to PLTC was not significant [RR=0.78 (95% CI 0.24-2.51)]. An inverse correlation has been established between the thickness of the lower uterine segment in the scar area and the volume of blood loss (r=-0.58, p<0.05). The uterus scar determines the following characteristics of patients with near miss - higher rates (p<0.05) of the number of pregnancies, childbirth, gestational age at the first appearance in the antenatal clinic, duration of the first period of labor or cesarean, blood loss, lower rates (p<0.05) of the gestational period during delivery, weight of the newborn and scoring his condition in Apgar on the 1^st and 5^th minutes.

Conclusion. Absence of a uterine scar after operations carried out on it does not preclude changes in the structure of the myometrium, predisposing to rupture with inadequate load pressure (pregnancy, childbirth). A scar on the uterus is not a prerequisite for the development of near miss with its rupture. However, near miss uterine scar is associated with an increase in the frequency of uterine rupture during pregnancy, a complete rupture of the uterus, the need for ligation of the branches of the ascending uterine artery and/or internal iliac arteries, and antenatal fetal death. The likelihood of severe complications for the mother and newborn with uterine rupture leaves an inexhaustible resource for finding preventive measures for diseases or interventions that increase the risk of myometrial rupture during pregnancy, childbirth and the postpartum period, the development of potentially critical obstetric conditions or near miss.

Keywords:operated uterus, uterus scar, uterine rupture, cesarean section, near miss, potentially life threatening condition, critical obstetric conditions

Операции на матке с последующим формированием рубца - фактор риска ее разрыва. Самой изученной причиной формирования рубца на матке признано кесарево сечение (КС) [1-3]. Разрыв матки остается причиной тяжелой материнской заболеваемости во всем мире [4], потенциально угрожающим жизни состоянием [5]. В последние годы тенденции родоразрешения женщин с оперированной маткой меняются [6-8], однако проблема родоразрешения при наличии рубца на матке остается поводом для острых дебатов [9, 10]. Неполноценность рубца на матке может быть причиной ее последующего разрыва не только в родах, но и при беременности [11], потребовать хирургической реконструкции рубца на матке во время беременности [12], при КС [13], после родоразрешения [14], вне беременности [15-17].

Возможности доклинической диагностики наличия и состояния рубца на матке крайне ограничены. Современные методы неинвазивной диагностики (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография) не гарантируют безукоризненную точность. Сохраняются разногласия о толщине нижнего сегмента матки, угрожаемой по разрыву, которая, по одним данным, может находится в диапазоне от 2,0 до 3,5 мм [18], по другим -<3,65 мм [19] и <3 мм [7]. В рандомизированном исследовании PRISMA [20] в соответствии с толщиной нижнего маточного сегмента классифицированы 3 категории риска разрыва матки: высокий (<2,0 мм), промежуточный (2,0-2,5 мм) и низкий (>2,5 мм).

Разрыв матки относится к потенциально угрожающим жизни материнским осложнениям [5], является причиной кровотечения, приводящего к шоку или требующего гистерэктомии, и может обусловить состояние near miss, редко - материнской смертности [21]. До настоящего времени сохраняет актуальность поиск мер по своевременному предотвращению или диагностике разрыва матки, в том числе при оперированной матке, минимизирующих последующие тяжелые осложнения и неблагоприятные исходы для матери и плода.

Цель настоящего исследования - оценка значимости оперированной матки в рисках near miss при ее разрыве.

Материал и методы

Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование в 27 учреждениях здравоохранения мегаполиса России с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. Анализ данных проводили с учетом того, была ли ранее оперирована матка, предполагалось ли наличие на матке рубца, к чему относился сход разрыва матки для матери - к потенциально критическим акушерским состояниям (ПКАС) или к near miss [21] (рис. 1). Критерии ПКАС (potentially life threatening condition) и near miss соответствовали рекомендациям Всемирной организации здравоохранения [5, 21].

Результаты исследования анализировали с помощью статистических программ Statistica 12.0, пакета анализа данных программы Microsoft Excel 2007. Оценивали показатели вариационного ряда: среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), медиана (Me), 25-й и 75-й квартили (Q25 и Q75), минимальные и максимальные значения (min и max). Достоверность различий (р) при нормальном распределении признаков оценивали по t-критерию Стьюдента, при ненормальном распределении - по U-критерию Манна-Уитни. Коэффициент линейной корреляции Пирсона (r) оценивали с учетом нормальности распределения показателей.

Результаты

123 (79,9%) женщины исследуемых групп имели в анамнезе операции на матке (рис. 2). У трети женщин в анамнезе были операции, не предполагающие формирование рубца: выскабливание матки, раздельное диагностическое (РДВ) или после самопроизвольного выкидыша (СВ), артифициальный аборт (АА), либо сведения об оперативных вмешательствах на матке отсутствовали. У 103 (66,9%) женщин обеих групп предполагалось наличие рубца на матке: после кесарева сечения (КС), миомэктомии (МЭ), перфорации матки (П) или их сочетания (рис. 2А). Доля женщин с рубцом на матке при ПКАС и near miss была сопоставима (67,16 и 63,16% соответственно, р=0,65) (рис. 2Б). Доля женщин с ПКАС при оперированной матке составила 87,8% (n=108), при неоперированной - 87,1% (n=27); доля near miss при оперированной матке - у 12,2% (n=15), при неоперированной - 12,9% (n=4). Относительный риск (ОР) near miss при оперированной матке в сравнении с ПКАС не был значим: ОР = 0,95 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,34-2,65].

Доля женщин без рубца на матке при ПКАС составила 32,59% (n=44) и при near miss 36,84% (n=7). ОР near miss при разрыве матки с рубцом в сравнении с ПКАС оказался не значим: ОР=0,78 (95% ДИ 0,24-2,51).

Установлены общеклинические особенности женщин с ПКАС и near miss при наличии рубца на матке или при его отсутствии (табл. 1).

Отметим, что толщина нижнего маточного сегмента в проекции рубца на матке перед родоразрешением варьировала от 0,5 мм и до <3,6 мм, при ПКАС составляла 2,0±0,84 мм (Me=2,0 мм, Q25-Q75=1,3-2,5 мм), при near miss -<0,6 мм (р=0,0007). Установлена значимая обратная корреляционная связь между толщиной нижнего сегмента матки в области рубца и объемом кровопотери (r=-0,58, p<0,05).

У женщин с рубцом на матке, перенесших near miss, были характерны более высокие показатели числа беременностей (р=0,004), родов (р=0,002), срока беременности при 1-й явке в женскую консультацию (р=0,03), длительности первого периода родов (р=0,004) или КС (р=0,00001), кровопотери (р=0,0000); менее высокие показатели срока беременности при родоразрешении (р=0,008), массы новорожденного (р=0,02) и балльной оценке его состояния по шкале Апгар на 1-й (р=0,000002) и 5-й минутах (р=0,000002) (см. табл. 1). Аналогично отличия женщин с near miss при отсутствии рубца на матке заключались в более высоких показателях срока беременности при 1-й явке в женскую консультацию (р=0,008) и кровопотери (р=0,018), а также большим диаметром маточного зева при интранатальной диагностике разрыва матки (р=0,005).

Особенности родоразрешения при ПКАС или near miss зависели не только от наличия рубца на матке либо его отсутствия, но и от вероятных причин его формирования. При ПКАС или near miss такие показатели, как, например, срок беременности при первых ультразвуковых признаках несостоятельности рубца на матке, при родоразрешении и объем кровопотери (рис. 3), значительно отличались в зависимости от перенесенных ранее оперативных вмешательствах на матке.

При сравнении особенностей осложнений родоразрешения при наличии рубца на матке (табл. 2) установлено, что для near miss характерны разрыв матки до родов (при беременности) (р=0,002), ее полный разрыв (p=0,0001), необходимость перевязки внутренних подвздошных артерий с двух сторон (p=0,03), внутренних подвздошных артерий с двух сторон и восходящей ветви маточных артерий (p=0,04), большая частота антенатальной гибели плода (p=0,0001).

При отсутствии рубца на матке женщин с near miss отличала от ПКАС, помимо преимущественного разрыва матки при беременности (р=0,03), ее полного разрыва (p=0,04) и необходимости перевязки восходящих ветвей маточных артерий (р=0,02), необходимость экстирпации матки с придатками с одной стороны (р=0,01).

В настоящем исследовании не получено убедительных данных о том, что оперированная матка и наличие рубца на ней повышают риски near miss вследствие ее разрыва, что может объясняться фиброзно-измененным миометрием и отсутствием васкуляризации в области рубца. Показано, что кровопотеря значительно выше при отсутствии рубца на матке, а не при его наличии, для женщин обеих групп (2084,72±1443,45 и 1421,9±1156,07 мл соответственно, р=0,007). Значимость отличий обусловлена за счет женщин с ПКАС, у которых кровопотеря оказалась значительно выше при отсутствии рубца на матке, чем при его на личии (1835,0±1369,19 и 1090,8±692,71 мл соответственно, р=0,0002), но не с near miss, у которых кровопотеря при наличии рубца на матке и его отсутствии была сопоставима (3333,33±1211,06 и 3850,0±961,53 мл соответственно, р=0,34). Геморрагический шок I-III степени диагностирован у женщин как с рубцом на матке, так и без него. Однако геморрагический шок IV степени перенесли женщины только с рубцом на матке - 8,33% (рис. 4).

Несмотря на то что кровопотеря при разрыве матки могла достигать 6000 мл (рис. 5), своевременные кровосберегающие технологии и хирургический гемостаз предотвратили развитие near miss при разрывах матки.

Заключение

Отсутствие рубца на матке после перенесенных на ней операций (выскабливание, АА) не исключает изменений структуры миометрия, предрасполагающих к разрыву при неадекватной нагрузке (беременности, родах). Однако оперированная матка не означает увеличение риска near miss в сравнении с ПКАС: ОР=0,95 (95% ДИ 0,34-2,65).

Разрыв матки с рубцом не является обязательным условием для развития near miss (ОР=0,78, 95% ДИ 0,24-2,51). Тем не менее у женщин, перенесших near miss, в отличие от ПКАС, рубец на матке ассоциирован с увеличением частоты разрыва матки при беременности, полного разрыва матки, необходимости перевязки ветвей восходящей маточной и/или внутренних подвздошных артерий, антенатальной гибели плода; у женщин с оперированной маткой при отсутствии рубца - с необходимостью перевязки восходящих ветвей маточных артерий (р=0,02), экстирпации матки с придатками с одной стороны (р=0,01).

Разрыв оперированной матки у женщин с ПКАС при отсутствии рубца сопряжен с большей кровопотерей, чем при его наличии (1835,0±1369,19 и 1090,8±692,71 мл соответственно, р=0,0002), у женщин с near miss - нет (3333,33±1211,06 и 3850,0±961,53 мл соответственно, р=0,34). Разрыв матки сопровождался геморрагическим шоком I степени у 2%, II степени у 7,8%, III степени у 2%, IV степени у 0,7% женщин анализируемых групп и у 0,7% женщин потребовал гистерэктомии по причине акушерского кровотечения. Однако геморрагический шок IV степени развился только у 8,33% женщин с рубцом на матке. Своевременные кровосберегающие технологии и хирургический гемостаз оказались высокоэффективным ресурсом профилактики near miss при разрыве матки, несмотря на возможную кровопотерю 6000 мл.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

References

1. Radzinskiy V.E., Logutova L.S., Krasnopolsky V.I. Caesarean section. Problems of abdominal obstetrics. In: V.I. Krasnopolsky. Moscow: Spetsial'noe Izdatel'stvo Meditsinskikh Knig (SIMK), 2018: 224 p. (in Russian)

2. Radzinskiy V.E. Obstetric aggression, v. 2.0. Moscow: StatusPrae-sens, 2017: 872 p. (in Russian).

3. Alamo L., Vial Y., Denys A., et al. MRI findings of complications related to previous uterine scars. Eur J Radiol Open. 2018; 5: 6-15. doi: 10.1016/j.ejro.2018.01.001.

4. Radzinskiy V., Fuks A., Gagaev Ch. Obstetrics. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 876 p.

5. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal health. World Health Organization, 2011: 30 р.

6. Pastarnak A.Y. Current trends in the delivery of women with an operated uterus. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2014; (2). (Electronic journal). URL: www. science-education.ru/116-12294. (in Russian)

7. Spontaneous delivery of patients with a scar on the uterus after a cesarean section. Clinical protocol. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016; (12): 12-9. (in Russian).

8. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019; 133 (2): e110-27. doi: 10.1097/AOG.0000000000003078.

9. Nakamura-Pereira M., Esteves-Pereira A.P., Gama S.G.N., et al. Elective repeat cesarean delivery in women eligible for trial of labor in Brazil. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 143 (3): 351-9. doi: 10.1002/ijgo.12660.

10. Young C.B., Liu S., Muraca G.M., et al. Mode of delivery after a previous cesarean birth, and associated maternal and neonatal morbidity. CMAJ. 2018; 190 (18): E556-64. doi: 10.1503/cmaj.170371.

11. Schukina N.A., Buyanova S.N., Chechneva M.A., et al. Causes of insolvent uterus scar formation after cesarean section, the role of connective tissue dysplasia. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2018; (5): 4-11. (in Russian)

12. Zharkin N.A., Prokvapilov S.A., Burova N.A., Gavrilchuk T.K., et al. Surgical reconstruction of uterine scar during pregnancy. Indications, conditions and risks. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2018; (10): 142-7. (in Russian).

13. Sawada M., Matsuzaki S., Nakae R., et al. Treatment and repair of uterine scar dehiscence during cesarean section. Clin Case Rep. 2017; 5 (2): 145-9. doi: 10.1002/ccr3.766.

14. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A., Logutova L.S. Insolvency of a suture (scar) on the uterus after cesarean section: problems and solutions (editorial). Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2015; (3): 4-8. (in Russian)

15. Tulandi T, Cohen A. Emerging manifestations of cesarean scar defect in reproductive-aged women. J Minim Invasive Gynecol. 2016; 23: 893-902.

16. Ma Y., Kohn J., Zhang Y., et al. Single-incision laparoscopic repair of a cesarean scar defect. Fertil Steril. 2019; 111: 607-8.

17. Jordans I.P.M., De Leeuw R.A., Stegwee S.I., et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 53: 107-15.

18. Jastrow N., Chaillet N., Roberge S., et al. Sonographiclower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32: 321-7.

19. Sharma C., Surya M., Soni A., Soni P.K., et al. Sonographic prediction of scar dehiscence in women with previous cesarean section. J Obstet Gynaecol India. 2014; 65 (2): 97-103.

20. Chaillet N., Bujold E., Masse B., Grobman W.A., et al.; PRISMA Trial Research Group. A cluster-randomized trial to reduce major perinatal morbidity among women with one prior cesarean delivery in Quebec (PRISMA trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017; 18: 434. doi: 10.1186/s13063-017-2150-x.

21. Conducting a maternal near-miss case review cycle at hospital level (2016). Manual with practical tools. Denmark: WHO, 2016: 82 p.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)