Modern view on etiology and pathogenesis of pre-malignant conditions and vulvar cancer

• Babaeva Nataliya A.
• Ashrafyan Lev A.
• Antonova Irina B.
• Aleshikova Olga I.
• Ivashina Svetlana V.
• Igor I. Baranov

Abstract

Vulvar cancer is a relatively rare disease among malignant tumors of female genital organs. Epidemiology of vulvar cancer has not been studied enough in our country. The risk group for its occurrence includes patients with dystrophic processes (lichen sclerosis) and vulvar dystrophy of varying degrees. Our studies have demonstrated key role of estrogen metabolites and viral infection ratio distortion in pathogenesis of dystrophic processes and vulvar cancer.

Keywords:vulvar cancer, lichen sclerosis, vulvar dystrophy

Проблема дистрофических заболеваний и рака вульвы до настоящего времени остается нерешенной. Большинство исследователей к основным этиологическим причинам этих заболеваний относят нарушения в системе нейроэндокринного гомеостаза, возникающие в постменопаузе. Наряду с этим определенное значение имеет снижение уровня эстроген-рецепторов в ткани вульвы, формирующегося на фоне постменопаузы. Однако вся совокупность гормональных и рецепторных нарушений, характерных для постменопаузы, не в состоянии объяснить причину развития склерозирующего лишая (СЛВ) и рака вульвы (РВ). Все эти нарушения являются обязательными и неминуемыми факторами, сопровождающими постменопаузу. Вместе с тем только у небольшого числа женщин (0,6% общего числа гинекологических заболеваний) в постменопаузе развивается СЛВ и лишь у единиц РВ.

Общеизвестно, что у подавляющего числа пациенток злокачественный процесс возникает на фоне возрастных ин-волютивных изменений вульвы. Остается открытым вопрос, каким образом на фоне атрофического состояния возникает высокопролиферативный процесс, каков механизм усиления пролиферации эпителия вульвы. Мы учитываем доминирующую точку зрения о том, что СЛ не может и не должен рассматриваться в качестве облигатного предрака вульвы. Однако именно на его фоне чаще всего впоследствии развиваются диспластические изменения и РВ.

Дистрофические изменения вульвы, по современным представлениям, включают патологические процессы, классифицируемые как склерозирующий лишай, плоскоклеточная гиперплазия и смешанные поражения. В связи с большой вариабельностью и разночтениями между клиническими и морфологическими диагнозами, в 1993 г. при сотрудничестве Международного общества по изучению патологии вульвы и Международного общества по гинекологической патологии была принята новая классификация заболеваний вульвы на основании патоморфологических изменений наружных половых органов.

В последние десятилетия отмечается увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы, на фоне которых от 9 до 49% случаев возникают злокачественные опухоли. Рост числа пациенток, у которых РВ возник на фоне предшествующих дистрофических процессов, делает проблему дистрофических заболеваний актуальной с позиции не только своевременной диагностики, но и профилактики злокачественных опухолей. РВ является относительно редким заболеванием, занимая 4-е место (3-4%) среди злокачественных опухолей женских половых органов [1]. РВ преимущественно страдают женщины пожилого возраста, не менее 75% заболевших старше 60 лет, а около 35% больных - старше 70-80 лет. Несмотря на визуальную доступность для современной диагностики данного заболевания, более половины больных поступают на лечение с местнораспространенными процессами, что снижает возможности радикальных методов лечения. По данным FIGO, 5-летняя выживаемость больных РВ составляет всего 50,0% [2, 3].

Появление злокачественной опухоли при СЛ - явление относительно редкое, в то время как очаги плоскоклеточной гиперплазии на кожно-слизистых покровах вульвы обладают значительно более выраженной потенциальной возможностью злокачественной трансформации - 43,5%. РВ, развившийся на фоне дистрофических процессов, характеризуется более медленным ростом, но частым развитием местных рецидивов. Таким образом, СЛ как модель патологического процесса вульвы требует рассмотрения с нескольких позиций. Во-первых, это заболевание возникает на фоне обязательного дефицита эстрогенов, клинически достаточно изучено, имеет четкую симптоматику и морфологические параметры. Во-вторых, СЛ для пациенток постменопаузального периода является наиболее частым и обязательным этапом, предшествующим развитию РВ. Иными словами, если с позиций морфогенеза СЛ не может и не должен рассматриваться как облигатный предрак вульвы, то с клинических позиций он таковым, по сути, является.

Материал и методы

На материале наших исследований обоснована вероятная модель этиологии и патогенеза РВ (рис. 1).

Проведено обследование 110 пациенток со СЛВ, 80 больных РВ; 100 пациенток в постменопаузе, не имевших клинических проявлений заболеваний со стороны вульвы, составили группу контроля.

Комплексное обследование женщин включало:

1) анализ жалоб, генеративной функции, перенесенной гинекологической и экстрагенитальной патологии;

2) гинекологический осмотр;

3) вульвоскопию; исследование мазка с вульвы на онкоцитологию;

4) сонографию органов малого таза;

5) ПЦР-диагностику мазков с поверхности вульвы и влагалища;

6) морфологическое исследование биоптата вульвы;

7) иммуногистохимическое исследование эстроген-и прогестерон-рецепторов в ткани вульвы;

8) определение индекса массы тела;

9) определение уровня и коэффициента соотношения метаболитов эстрогенов: 16а-ОНЕ1 и 2-ОНЕ1;

10) иммуноферментный анализ на онкобелок Е7 (рис. 2).

Средний возраст обследуемых больных РВ составил 66,7±0,7 года, при СЛ - 64,9±0,2 года, в контрольной группе - 59,8±0,5 года. Средний возраст наступления менопаузы в группе больных РВ составил 49,6±0,8 года, при СЛ - 50,3±0,3 года, в контрольной группе - 47,7±0,2 года. Длительность периода постменопаузы колебалась от 1 до 35 лет. Средняя продолжительность периода постменопаузы составила в группе больных РВ 17,2±0,5 года, у больных СЛ - 13,2±0,6 года, в контрольной группе - 10,5±0,3 года.

При анализе жалоб больных СЛ и РВ основным являлся зуд в области наружных половых органов, который отмечен у 92,4% женщин, сухость кожи и слизистых вульвы - у 74,5%, диспареуния - у 15,6% пациенток, дизурия - у 3,4%, психоэмоциональные расстройства отмечались у 22% пациенток. Длительность указанных жалоб составила 9±0,3 года.

Локализация первичного опухолевого очага при РВ отмечалась в основном в зоне больших и малых половых губ (43,8%), клитора (15%), на границе больших и малых половых губ (27,5%) задней спайки (13,7%).

Методы исследования

Гинекологический осмотр пациенток с СЛ выявлял дистрофические изменения в области вульвы, проявлявшиеся в виде истончения и сухости кожно-слизистого покрова вульвы, малые половые губы в большинстве наблюдений были сглажены, наблюдались уплощение и атрофия больших половых губ, вход во влагалище сужался, кожа и слизистые имели пергаментный вид. При длительно существующем заболевании отмечено наличие синехий между большими и малыми половыми губами, экскориаций. При наличии РВ на кожно-слизистом покрове вульвы в большинстве случаев имелись эрозивно-язвенные дефекты, часто с некротическими наложениями (рис. 3).

По стадиям больные РВ распределялись следующим образом: с I стадией 17 (21,3%) больных, по 19 больных со II (23,7%) и III (23,7%) стадиями, IV стадия отмечена у 25 (31,3%) больных.

Результаты

Нами изучен рецепторный аппарат ткани вульвы у 182 пациенток, 64 больных РВ, 54 пациенток со склерозирующим лишаем и 64 пациенток без признаков патологии вульвы. Необходимо отметить существенные различия уровня рецепторов в нормальной и патологически измененной ткани. Число наблюдений с высоким содержанием эстроген-рецепторов в нормальной ткани вульвы составило 33,5%, тогда как при дистрофии вульвы количество наблюдений с высоким уровнем рецепторов было лишь 3,8%. При раке вульвы отмечено, что в подавляющем большинстве наблюдений (84,3%) отсутствовали эстроген-рецепторы. По мере увеличения продолжительности постменопаузы Результаты наших исследований свидетельствуют о снижении уровня эстроген-рецепторов в дистрофически измененной ткани вульвы до практически полного их отсутствия при злокачественных новообразованиях.

Представление об общем пуле эстрогенов в постменопаузе и интенсивности их периферического воздействия можно получить при измерении индекса массы тела (ИМТ), являющегося косвенным свидетельством гормонально-рецепторного баланса.

Избыток массы тела в постменопаузе как субстрат внегонадного синтеза эстрогенов является маркером гипер-эстрогении. Мы изучили ИМТ в обследуемых группах. Среди больных РВ выявлено значительное превышение доли женщин с увеличением ИМТ, что составило 82,7%, из них с ожирением - 43,7%, а при СЛВ - 61,8%, тогда как в группе контроля ИМТ был выше нормы лишь у 34,0% (р<0,05) (рис. 5).

На наш взгляд, наиболее важным ключевым фактором канцерогенеза в ткани вульвы является нарушение гормонального метаболизма в постменопаузальном периоде как одного из пусковых механизмов злокачественной трансформации. Под термином "гормональный гомеостаз" в постменопаузе мы прежде всего понимаем 2 важных компонента: уровень рецепторного аппарата органов-мишеней и уровень экспрессии эстрогенных метаболитов.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что основным фактором, стимулирующим клетки эстроген-зависимых органов к патологическому росту в постменопаузе, является не сам уровень эстрадиола, а нарушение баланса его метаболитов, имеющих разную способность к активации клеточной пролиферации. В случае повышенного содержания 16α-гидроксиэстрона патологические пролиферативные процессы в гормон-зависимых органах и тканях многократно усиливаются [1, 4-7]. Экспериментальными исследованиями установлено, что соотношение метаболитов эстрадиола 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 является универсальным биологическим маркером определения риска и прогноза развития опухолей в эстроген-зависимых органах [8-12]. Исходя из этого нами были проанализированы средние уровни метаболитов 2-ОНЕ1 и 16α-ОНЕ1 при раке и СЛВ в сравнении с группой контроля (рис. 6).

Из полученных данных следует, что при РВ средний уровень физиологического метаболита 2-ОНЕ1 на 34,3% ниже, чем в группе контроля, а уровень канцерогенного метаболита 16α-ОНЕ1 на 30,0% выше, чем в контрольной группе. При раке вульвы коэффициент соотношения метаболитов демонстрировал значительное снижение, составляя 0,98, что на 53% меньше, чем в группе контроля. Результаты исследования указывают на то, что и при СЛВ метаболизм эстрогенов более ориентирован на синтез агрессивных метаболитов: коэффициент составил 1,76.

Таким образом, очевидно, что при РВ имеет место повышенный синтез агрессивных метаболитов, особенно у пациенток с повышенным ИМТ (>30 кг/м²) и высоким пролиферативным потенциалом. У женщин с наличием СЛВ также имеется выраженный дисбаланс в соотношении производных эстрогенов и вследствие этого имеются определенные предпосылки для образования устойчивого пролиферативного сигнала в ткани вульвы.

Одними из основных признаков начального этапа формирования СЛВ являются отек и лимфогистиоцитарная инфильтрация, что свидетельствует о первоначальном воспалительном (инфекционном) их генезе. И в этом аспекте, вероятно, особое место следует отвести роли папилломавирусной инфекции, имеющей четко обозначенную тропность к плоскому эпителию. Во всем мире наблюдается рост числа больных, страдающих папилломавирусной инфекцией гениталий. В настоящее время имеются исследования, указывающие на возможную вероятность причастности папилломавирусной инфекции к развитию рака вульвы [1, 11, 12], но даже в рамках этих доказательств не совсем понятен механизм формирования злокачественного процесса, так как само по себе вирусоносительство не всегда ведет к развитию рака. Присутствие вируса хоть и является обязательным, вместе с тем необходим еще ряд условий, при которых запускается механизм опухолевой трансформации, и он приобретает необратимый характер. Угасание функции яичников в постменопаузе вызывает снижение синтеза гликогена в эпителии влагалища, что приводит к ощелачиванию влагалищного содержимого, создавая благоприятные условия для развития кольпитов. Исходя из этого особого интереса заслуживает изучение инфекционного фактора в патогенезе СЛ и РВ. Особое внимание в наших исследованиях было отведено роли папилломавирусной инфекции, в частности дифференцированному изучению частоты генотипов высокого и низкого онкологического риска и их сочетаний, при СЛВ и РВ в сравнении с группой контроля.

Учитывая пристальное внимание к папилломавирусной инфекции, проведено дифференцированное изучение частоты генотипов вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого и низкого онкологического риска и их сочетаний при СЛВ, РВ и в группе контроля. Наши исследования включали 2 независимых варианта идентификации ДНК вируса папилломы человека (ПЦР и технология Murex-Digene Hybrid Capture II).

Следует подчеркнуть, что при использовании методики ПЦР амплификацию выделенной ДНК проводили, используя праймеры, позволяющие идентифицировать 6, 11, 42, 53, 54, 66 типы ВПЧ, относящиеся к низкой степени риска, и 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 58, 59, 68, 73, 83, относящиеся к генотипам высокой степени риска. Столь обширный поиск возможного присутствия разнообразных генотипов ВПЧ был продиктован тем, что на первых этапах нашего исследования, используя методику ПЦР-диагностики с помощью праймеров для 16 и 18 генотипов, нам удалось установить наличие папилломавирусной инфекции в образцах опухоли при РВ в 35,0% наблюдений. Как свидетельствуют данные исследования, при СЛВ имеется весьма широкий и разнообразный спектр типов вируса папилломы человека. Частота выявления 16 и 18 генотипов у пациенток со СЛВ выявлена соответственно в 14,3 и 22,4% наблюдений. Гораздо чаще диагностировались 52 (60,3%) и 83 (44,8%) генотипы. Из генотипов низкого риска в большей степени встречались 53, 66 и 42. С наибольшей частотой при РВ выявлялись 6 и 11 генотипы в 30% наблюдений. Генотипы 16 и 18, трактуемые (на модели рака шейки матки) как типы высокого онкологического риска, при РВ выявлены в 26,3 и 17,5% наблюдений соответственно (рис. 7).

Проведенными исследованиями доказано, что в генезе РВ принимает участие несколько генотипов ВПЧ. Причем наибольшее значение при этом имеют ВПЧ 6/11 типов, которые, как известно, относятся к ВПЧ низкого риска. Вероятно, в онкогенной трансформации плоскоклеточного эпителия принимают участие вирусы различных типов и тропность к определенным генотипам тканей органов половой системы существенно отличается. С учетом этого вероятная роль ВПЧ в развитии РВ может заключаться в первоначальной индукции злокачественного процесса, не сохраняясь впоследствии в карциноме. Таким образом, проблема вирусного канцерогенеза - это отчасти или даже в большей степени проблема взаимодействия инфекционной составляющей с факторами, определяющими различные направления постменопаузального гомеостаза.

Проведенные исследования позволяют убедительно высказаться в отношении причастности ряда генотипов ВПЧ к развитию РВ. После инфицирования ВПЧ в клетках нарушается нормальный процесс дифференцировки, происходит клональная экспансия инициированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших только первичную стадию дифференцировки. Это связано с клеточной трансформацией и последующей иммортализацией, которые осуществляются и контролируются генами ВПЧ, кодирующими ранние белки Е6 и Е7. Для доказательства этиологической роли ВПЧ в развитии опухоли нами также была изучена экспрессия онкобелка Е7 при различных заболеваниях вульвы. Неоспоримым достоинством Е7 как маркера является то, что в норме этот белок в тканях не синтезируется. Его происхождение полностью связано с жизненным циклом интегративной формы ВПЧ-инфекции. Преимуществом также является то, что для определения онкобелка Е7 материал берется непосредственно из органа-мишени.

В нашей работе иммуноферментный анализ выполнен в 60 образцах РВ (48 больных с наличием ВПЧ в опухоли и 12 больных без ПЦР-данных за наличие ВПЧ) и в 52 наблюдениях при СЛВ (40 пациенток с наличием ВПЧ и 12 пациенток без ПЦР-данных за его наличие) (рис. 8). Положительные результаты получены только в тех пробах, где имелись генотипы 16 и 18 в 56,7% образцов. При вирус-независимых опухолевых процессах онкобелок Е7 не определялся.

При СЛВ онкобелок Е7 был выявлен только у пациенток с идентифицированными при ПЦР-диагностике 16 и 18 генотипами ВПЧ - в 30,7%. Однако в 5 наблюдениях с наличием ВПЧ 16 типа и в 8 наблюдениях при ВПЧ 18 генотипа онкобелок не выявлен. Этот факт объясняется, по-видимому, тем, что ВПЧ у данной категории пациенток находится еще в эписомальной форме и не интегрирован в ДНК.

Изучение синтеза онкобелка Е7 в вирус-индуцируемых опухолях и предраковых заболеваниях имеет большое значение с диагностической, лечебной и прогностической точек зрения. Специфичность теста на белок Е7 позволяет использовать его в ранней диагностике РВ, особенности при появлении его на фоне предшествующих дистрофических заболеваний и при обнаружении высокоонкогенных штаммов ВПЧ.

Заключение

Таким образом, представляется следующая этапность развития процессов, конечным звеном которых является плоскоклеточный рак вульвы. В основе возникновения СЛВ лежит эстрогенная недостаточность. Отсутствие эстрадиола приводит к исчезновению гликогенсодержащих поверхностных клеток, что приводит к ощелачиванию среды и резкому изменению микробиоценоза. Формируется агрессивная микрофлора из условно-патогенных, анаэробных бактерий и вирусов. Наряду с изменениями поверхностного эпителия редуцируется богатая сосудистая система, многослойный эпителий вульвы резко истончается и замещается соединительной тканью. Резко возрастает частота микротравм, доходящих до базального слоя, что создает условия для длительно текущего воспалительного процесса. В базальном слое находятся также чувствительные к ВПЧ клетки. После инфицирования ВПЧ нарушается нормальный процесс дифференцировки клеток (рис. 9). Создаются благоприятные условия для перехода вирусной инфекции в интегративную форму, сопровождающуюся гиперэкспрессией онкобелка Е7, особенно в присутствии таких факторов, как наличие эстроген-рецепторов и синтез агрессивных метаболитов.

References

1. Urmancheeva A.F. Epidemiology of vulvar cancer. Risk and Forecast Factors Prakticheskaya onkologiya [Practical Oncology]. 2006; 7 (4): 189-96. (in Russian)

2. Grigoryan O.R. Modern principles of metabolic syndrome correction in postmenopausal women. Consilium Medicum. 2005; 7 (9): 45-7. (in Russian)

3. Cherenkov V.G., Aleksandrova I.V., Shpenkova A.A. Vulvar cancer: pathogenetic variants, diagnosis, treatment, plastic surgery. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy [Tumors of Female Reproductive System]. 2010; (4): 78-83. (in Russian)

4. Bershteyn L.M. Hormones of adipose tissue (adipocytokines) ontogenetic and oncological aspect of the problem. Uspekhi gerontologii [Advances in Gerontology]. 2005; (16): 51-64. (in Russian)

5. Butrova S.A. Metabolic syndrome: pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, treatment approaches. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2001; 9 (2): 56. (in Russian)

6. Chernuha G.E. Obesity as a risk factor for disorders of the reproductive system in women. Consilium Medicum. 2007; 9 (6): 115-8. (in Russian)

7. Chernyshova A.L., Kolomiec L.A., Bochkareva N.V., et al. Metabolic syndrome, interraction with endometrial carcinogenesis. Sibirskiy onko-logicheskiy zhurnal [Siberian Oncological Journal]. 2008; 29 (5): 68-74. (in Russian)

8. Ashrafyan L.A., Kiselev V.I. Tumors of the reproductive organs (etiology and pathogenesis). Moscow: Dimitreyd Grafik Grupp, 2007: 216 p. (in Russian)

9. Kiselev V.I., Ashrafyan L.A., Budarina S.O. Kiselev V.I., Ashrafyan L.A., Budarina S.O. The etiological role of human papillomavirus in the development of cervical cancer, genetic and pathogenetic mechanisms, the possibilities of treatment and prevention. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2004; 6 (4): 174-9. (in Russian)

10. Jordan V.C. Selective estrogen receptor modulation: concept and consequences in cancer. Cancer Cell. 2004; 5: 2007-13.

11. Hart W.R., Norris H.F. Relation of lihen sclerosus et atrophicus of the vulva to development of carcinoma. Obstet Gynecol. 1975; 45: 369.

12. Djurdjevic S., Segedi D., et al. Modern approach to classification of precancerous conditions and vulvar dystrophy. Med Pregl. 1995; 48 (11-12): 399-404.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)