Misoprostol - prevention and treatment of postpartum hemorrhage (based on FIGO-2018 Congress)
AbstractPostpartum hemorrhage (PPH) remains one of the Leading causes of maternal morbidity and mortality in the world. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) has been set a target the international community - the period 2016-2030 reduce the maternal mortality ratio to less than 70 per 100 000 live births.
In 2016 FIGO conducted a global study to determine the drug provision of clinical guidelines for the management of postpartum hemorrhages in 130 countries of the world. A number of questions was associated with misoprostol because it is available and inexpensive drug in convenient tablet form, does not require any special skills, equipment, or facilities for its use and when oxytocin is not available, misoprostol is effective for prevention and treatment of postpartum hemorrhages. At the end of the study, responses were received from 69 countries.
19% of respondents reported that their country do not have national guidelines on PPH management. Of countries that do, guidance on misoprostol use is often absent (just 59% of reported guidelines include misoprostol for prevention and treatment of PPH).
In most countries misoprostol is absent in the Registers of essential drugs, despite WHO recommendations about the use of this drug as a means of prevention (since 2011) and treatment of postpartum bleeding (since 2015).
The development of national recommendations based on evidence-based medicine and inclusion of misoprostol in essential drug registries are key measures to address by countries problems of maternal morbidity and mortality associated with postpartum hemorrhages.
Keywords:carbetocin, misoprostol, oxytocin, postpartum hemorrhage, maternal mortality
Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3). Supplement: 30-3. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13904.
Послеродовое кровотечение остается одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Международная федерация акушерства и гинекологии (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) поставила перед международным сообществом цель: с 2016 по 2030 г. снизить коэффициент материнской смертности до 70 на 100 тыс. живорожденных. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, World Health Organization, WHO), диапазон показателя материнской смертности за 2015 г. в разных регионах мира составляет (на 100 тыс. живорожденных): в Восточно-Средиземноморском регионе - 4-732, в странах Африки - 42-1360, в Американском регионе - 7-359, в Юго-Восточной Азии - 20-258, в странах Европы - 3-76, в странах Азиатско-Тихоокеанского региона - 5-215. Материнская смертность в мире в 27% случаев обусловлена послеродовыми кровотечениями [2].
С 2010 г. FIGO сотрудничает с проектом по охране здоровья женщин - Gynuity Health Projects, распространяющим информацию, основанную на доказательной медицине, о методах управления послеродовыми кровотечениями в странах с низким уровнем жизни населения.
В глобальном исследовании FIGO (2016 г.) были определены следующие цели: узнать о наличии в странах рекомендаций по профилактике и лечению послеродовых кровотечений; выяснить, включены ли основные лекарственные препараты для лечения послеродового кровотечения в данные рекомендации; выявить проблемы реализации медицинской помощи женщинам [3].
В качестве метода исследования разработана анкета из 18 вопросов, которая была разослана по электронной почте 130 членам FIGO [3].
Ряд вопросов был посвящен мизопростолу, и этому есть несколько причин. Несмотря на то что окситоцин остается препаратом первой линии в лечении послеродовых кровотечений, во многих странах с низким уровнем дохода он не доступен или нет возможности его использовать, так как он требует холодильного оборудования для хранения и транспортировки, а также преимущественно внутривенного введения. С этих позиций ВОЗ, проведя 3-летнее исследование [результаты доложены на Всемирном конгрессе по акушерству и перинатологии (Лондон, 2017) и Конгрессе FIGO (2018)], признала карбетоцин наиболее перспективным утеротоником в мире, но его широкое использование ограничивается высокой стоимостью. Мизопростол более доступен вследствие низкой цены и удобной таблетированной формы. Он не требует определенного температурного режима, специального оборудования для хранения и использования. Ряд исследований показал, что при отсутствии окситоцина мизопростол эффективен для профилактики и лечения послеродового кровотечения [4, 5].
Опрос проводился в 130 странах. По окончании исследования ответы были получены лишь от 69. Анализ представленных сведений показал, что национальные рекомендации по управлению послеродовыми кровотечениями имеют 56 (81%) стран. Из них у 34 (41%) мизопростол включен в клинические рекомендации в качестве препарата для профилактики, у 49 (88%) - в качестве средства лечения, у 33 (59%) стран - как препарат для профилактики и лечения послеродовых кровотечений [3].
Было выявлено 7 различных режимов использования мизопростола для профилактики и 13 для лечения кровотечений [3].
Мизопростол рекомендуется для применения в разных странах по следующим показаниям: рутинная профилактика кровотечений после родов в любом медицинском стационаре, профилактика кровотечений в родах с высоким риском их развития, для родов вне медицинских учреждений, когда окситоцин не доступен для использования [3].
Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) и министерство здравоохранения страны чаще всего упоминались в качестве ведущих учреждений, участвовавших в создании национальных руководств (66 и 61% соответственно). Годы изданий клинических рекомендаций - с 2006 по 2016 г. [3].
Что касается национальных перечней основных лекарственных средств, 42 (61%) страны сообщили, что мизопростол входит в Регистр лекарственных средств: в 55% стран он включен как средство профилактики послеродовых кровотечений, в 74% - как препарат для лечения, у 69% для мизопростола существуют другие показания к применению (индукция родов, неполный аборт/выкидыш, медикаментозный аборт), 10% стран сообщают, что у них для мизопростола нет показаний к применению [3].
В результате проведенного исследования было выявлено несколько проблем.
Отсутствие актуальных, основанных на доказательной базе, национальных руководств. 19% респондентов сообщили, что в их странах нет рекомендаций по лечению и профилактике послеродовых кровотечений. В тех странах, где такие рекомендации существуют, мизопростол часто не включен в список препаратов по лечению и профилактике послеродовых кровотечений (только в 59% стран препарат фигурирует в рекомендациях) [6, 7].
Полученные данные подтверждают, что многие страны не имеют необходимых национальных руководств, а если и имеют, такие документы не содержат современных данных о способах лечения и профилактики послеродовых кровотечений.
Внесение в клинические рекомендации такого лекарственного препарата, как мизопростол, важно в странах, где большинство женщин рожают в медицинских учреждениях общин или на дому, где карбетоцин и окситоцин не доступны для использования.
Баланс между национальными и международными рекомендациями. Схемы использования мизопростола в национальных руководствах часто не соответствуют схемам, приведенным в международных рекомендациях [5]. Лишь в 54% стран, которые сообщали, что использовали в качестве основных материалов при создании рекомендаций документы ВОЗ/FIGO, в национальных руководствах указан тот же режим приема мизопростола для профилактики послеродового кровотечения - 600 мкг внутрь [3].
Для лечения послеродового кровотечения 52% респондентов рекомендовали такой же режим мизопростола, как и ВОЗ/FIGO, - 800 мкг сублингвально [3].
Применение рекомендаций в практической деятельности. Еще одна проблема, выявленная в данном исследовании, - отсутствие поддержки со стороны государства и соответствующих программ для включения мизопростола в клинические рекомендации по управлению послеродовыми кровотечениями. Результаты исследования подтверждают необходимость введения в практическую деятельность протоколов, основанных на доказательной медицине [8-10].
Необходимые препараты должны быть в списке основных лекарственных средств. В большинстве стран мизопростола нет в регистрах основных лекарственных средств, несмотря на рекомендации ВОЗ об использовании данного препарата как средства профилактики (с 2011 г.) и лечения послеродового кровотечения (с 2015 г.) [11].
Создание национальных рекомендаций, основанных на доказательной медицине, и внесение мизопростола в регистры основных лекарственных средств - вот ключевые меры для решения странами проблемы материнской заболеваемости и смертности, обусловленных послеродовыми кровотечениями. Но они не будут эффективны без поддержки со стороны государства и без широкого внедрения в практическую деятельность медицинских учреждений [3].
Мизопростол - яркий пример нужного препарата, использование которого обосновано принципами доказательной медицины (EBM), не рекламируемого производителями и дистрибьюторами (вероятно, в силу низкой стоимости) и реально снижающего материнскую смертность от кровотечений. К сожалению, мизопростол не задействован в Клиническом протоколе "Акушерские кровотечения" ID: КР 119. Минздрава России, 2016 г., но будет включен в актуализированный вариант 2019 г. [12].
Литература
1. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014; 2 (6): e323-e333. URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214109X1470227X .
2. Say L., Chou D., Gemmilt A., Tuncalp O., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. June 2014. URL: https://www.researchgate.net/publication/262878323.
3. Management of Postpartum Haemorrhage - Findings from a survey with 69 FIGO Member Associations. August 2016.
4. Gynuity Health Projects. 2015 Instructions for Use: Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage. URL: http://gynuity.org/down-loads/clinguide_ifu_pphprevention_en.pdf.
5. Gynuity Health Projects. 2012 Instructions for Use: Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage. URL: http://gynuity.org/down-loads/clinguide_ifupphtreatment_en.pdf.
6. Smith J.M., Currie S., Cannon T. et al. Are national policies and programs for prevention and management of postpartum hemorrhage and preeclampsia adequate? A key informant survey in 37 countries // Glob. Health Sci. Pract. 2014. Vol. 2, N 3. P. 275-284. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25276587 .
7. Dahlk J.D., Mendez-Figueroa H., Maggio L. et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 1. P. 76.e1-76.e10. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25731692.
8. Starrs A., Winikoff B. Misoprostol for postpartum hemorrhage: moving from evidence to practice // Int. J. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 116, N 1. P. 1-3. doi: 10.1016/j.ijgo.2011.10.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078140 .
9. Spangler S.A., Gobezayehu A.G., Getachew T. et al. 2014. Interpretation of national policy regarding community-based use of misoprostol for postpartum hemorrhage prevention in Ethiopia: a tale of two regions // J. Midwifery Womens Health. 2014. Vol. 59, suppl. 1. P. S83-S90. doi: 10.1111/jmwh.12154. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24588920.
10. Braddick L., Tuckey V., Abbas Z. et al. A mixed-methods study of barriers and facilitators to the implementation of postpartum hemorrhage guidelines in Uganda // Int. J. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 132, N 1. P. 89-93. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26475077.
11. Hill S., Yang A., Bero L. Priority Medicines for Maternal and Child Health: A Global Survey of National Essential Medicines Lists // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 5. Article ID e38055. doi: 10.1371/journal.pone.0038055 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0038055 .
12. Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / под ред. В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 288 с.
References
1. Say L., Chou D., Gemmill A. et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014; 2 (6): e323-e333. URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214109X1470227X.
2. Say L., Chou D., Gemmill A., Tuncalp O., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. June 2014. URL: https://www.researchgate.net/publication/262878323.
3. Management of Postpartum Haemorrhage - Findings from a survey with 69 FIGO Member Associations. August 2016.
4. Gynuity Health Projects. 2015 Instructions for Use: Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage. URL: http://gynuity.org/down-loads/clinguide_ifu_pphprevention_en.pdf.
5. Gynuity Health Projects. 2012 Instructions for Use: Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage. URL: http://gynuity.org/down-loads/clinguide_ifupphtreatment_en.pdf.
6. Smith J.M., Currie S., Cannon T. et al. Are national policies and programs for prevention and management of postpartum hemorrhage and preeclampsia adequate? A key informant survey in 37 countries. Glob Health Sci Pract. 2014; 2 (3): 275-84. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25276587 .
7. Dahlk J.D., Mendez-Figueroa H., Maggio L. et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 1. P. 76.e1-76.e10. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25731692.
8. Starrs A., Winikoff B. Misoprostol for postpartum hemorrhage: moving from evidence to practice. Int J Gynecol Obstet. 2012; 116 (1): 1-3. doi: 10.1016/j.ijgo.2011.10.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078140 .
9. Spangler S.A., Gobezayehu A.G., Getachew T., et al. Interpretation of national policy regarding community-based use of misoprostol for postpartum hemorrhage prevention in Ethiopia: a tale of two regions/ J. Midwifery Womens Health. 2014; 59 (suppl. 1): S83-S90. doi: 10.1111/ jmwh.12154. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24588920.
10. Braddick L., Tuckey V., Abbas Z., et al. A mixed-methods study of barriers and facilitators to the implementation of postpartum hemorrhage guidelines in Uganda. Int J Gynecol Obstet. 2016; 132 (1): 89-93. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26475077.
11. Hill S., Yang A., Bero L. Priority Medicines for Maternal and Child Health: A Global Survey of National Essential Medicines Lists. PLoS One. 2012; 7: (5). Article ID e38055. doi: 10.1371/journal.pone.0038055 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0038055 .
12. Drug provision of clinical protocols. Obstetrics and gynecology / Edited by V.E. Radzinsky. Moscow: GEOTAR-Media, 2019. 288 р. (in Russian)
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)