Сombination of probiotic and metabiotic in complex treatment of dysbiosis
AbstractNormal microbial flora includes all microorganisms that can survive, co-exist and develop in a particular physical medium, and do not cause diseases. Complexity and liveliness of species and quantitative composition of microcenosis provide flexible adaptation of microorganisms to environmental changes. Moreover, vaginal colonization resistance maintain stability of normal microcenosis, prevent vaginal colonization by truly pathogenic microorganisms and overgrowth of opportunistic pathogenic microflora.
The aim of this study was to assess recovery rate of the normal vaginal flora (Lactobacillus titer) using probiotic Provag in capsules for ingestion and metabiotic Provag Gel for external application for restoration of normobiocenosis (as stage II) after treatment of nonspecific vulvovaginitis (NVV).
Combination therapy with probiotic and metabiotic, which may regulate microbial interactions in "bowel-vagina" ecological niche after stage II of treatment increased the Lactobacillus spp. concentration to 5,5x107 He/ml in all 40 patients (relative Lg (N/TBM) was 80-100%). Only 10% had less than -2 Lg (<1%) fraction of facultative anaerobic microorganisms and 30% had less than -2 Lg (<1%) fraction of obligate anaerobic microorganism. Total frequency of facultative obligate anaerobes outflow was minimal [from -2 Lg to -1 Lg (1-10%)]. Pathogenic microorganisms were not identified in any patient. Inclusion of Provag Oral Probiotic in capsules and Provag Gel metabiotic for outward application in package of measures after NVV therapy drive up lactoflora population and lower the degree of colonization up to complete elimination of opportunistic pathogenic bacterium such as staphylococcus, Candida yeasts, streptococcus, enterobacteria, Klebsiella.
Keywords:vaginal biotope, Lactobacillus, nonspecific vulvovaginitis
Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3): 127-33. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13015.
Попытки воздействовать на кишечный микробиом и через него на здоровье человека имеют долгую историю, связанную с именем великого русского ученого, лауреата Нобелевской премии И.И. Мечникова, который в 1907 г. в книге "Этюды оптимизма" описал благоприятную роль молочнокислых бактерий в сохранении здоровья человека. С 1930-х гг. стали использовать препараты, содержащие лакто- и бифидобактерии. Сам термин "пробиотики", буквально означающий "за жизнь", возник позднее - в 1960-е гг. - как альтернатива термину "антибиотики", означающему "против жизни". D.M. Lilly и R.H. Stillwell ввели понятие "пробиотики", а в 1974 г. R.B. Parker дал им определение: "Пробиотики - это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина".
В этом определении заложены основные требования, предъявляемые к препаратам и продуктам, которые претендуют на то, чтобы быть отнесенными к пробиотикам: сохранность живых микробов, их достаточное количество и доказанная эффективность. Однако ряд исследований последних лет продемонстрировали эффективность не только живых микробов [2], но и определенных компонентов бактерий, в частности их ДНК [8], поэтому в дальнейшем определение пробиотиков может быть пересмотрено. Тем не менее, в совместных рекомендациях FAO/WHO утверждается, что в качестве пробиотиков не применяют неживые и генетически модифицированные микроорганизмы, при этом микробы должны сохранять жизнеспособность при прохождении по пищеварительному тракту вплоть до толстой кишки [4].
Второй вопрос, который возникает при назначении пробиотика, - оптимальная доза. Она может существенно варьировать и устанавливается по клинической эффективности. В работе Е.А. Корниенко и О.К. Нетребенко (2016) было показано, что минимально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие, может считаться доза не менее 107 КОЕ в сутки [1]. Следует учитывать разрушительное действие желудочного сока на незащищенную микрофлору. Доказано, что лишь небольшое число штаммов лакто- и бифидобактерий обладает кислотоустойчивостью, большинство микробов погибает в желудке. Поэтому предпочтительны пробиотики, заключенные в кислотоустойчивую капсулу. По данным A. Bezkorovainy (2001), лишь 20-40% селективных штаммов выживает в желудке [4]. Из 108 микробных тел лактобактерий, принятых в кислотоустойчивой капсуле, в кишечнике обнаруживается 107; после приема такого же количества в йогурте - 104 микробных тел; после приема той же дозы в виде порошка натощак микробы в кишечнике не обнаруживаются вовсе.
В тонкой кишке пробиотики подвергаются воздействию желчных кислот и панкреатических ферментов. Вследствие этого многие микробы, например, L. fermentum KLD, L. Lactis MG1363 почти полностью погибают. Е.А. Корниенко и О.К. Нетребенко это объясняют усилением проницаемости клеточной мембраны, которая развивается в ответ на воздействие желчных кислот [1]. В то же время L. rhamnosus GG, L. reuteri, S. boulardii оказались резистентными к воздействию желудочного сока, а также желчи [1]. Выживание большинства бактерий зависит от того, каким образом они принимаются: в защитной капсуле, в виде йогурта, с молоком или без всякой защиты [3]. Эти данные ставят под сомнение эффективность незащищенных и не обладающих кислотоустойчивостью пробиотиков, а также обосновывают целесообразность приема незащищенных препаратов во время еды.
Цель исследования - оценить степень восстановления нормальной флоры влагалища (титра лактобактерий) при применении пробиотика Проваг в 2 формах для восстановления нормобиоценоза (как II этапа) после лечения неспецифического вульвовагинита (НВВ).
Материал и методы
55 пациенток с НВВ, которые после завершения I этапа антибактериальной терапии, на II этапе лечения с целью восстановления нормальной флоры влагалища получали препарат Проваг (капсулы и гель) или не получали пробиотик и метабиотик (контрольная группа).
Главным критерием оценки эффективности лечения пробиотиком Проваг (капсулы) и метабиотиком Проваг (гель) являются результаты восстановления лактобактерий на II этапе после коррекции дисбиоза. Особенность настоящего исследования - рандомизированное исследование 2 форм препарата слепым методом.
Клинический мониторинг пациенток осуществлялся через 20 дней от начала наблюдения. Все лабораторные исследования проводили перед началом введения пробиотика и метабиотика Проваг и после завершения наблюдений.
Таким образом, первое исследование служило базовым значением, а результат второго исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата.
Критерии включения: репродуктивный возраст (1840 лет); подтвержденный дисбиоз влагалища после завершения терапии; желание и возможность участвовать в исследовании.
Критерии исключения: период лактации; женщины, страдающие острыми и хроническими (в стадии обострения) заболеваниями малого таза, требующие назначения системной антибиотикотерапии; больные с инфекциями, передаваемыми половым путем, - сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, уреаплазмозом и микоплазмозом [диагностика на основании полимеразной цепной реакции (ПЦР)]; генитальным герпесом в стадии обострения; индивидуальная непереносимость компонентов препарата.
Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам: динамика общего состояния и самочувствия пациенток, расширенная кольпоскопия, рН-метрия, оценка биоценоза влагалища путем определения основных групп условно-патогенных микроорганизмов методом количественной ПЦР в реальном времени с помощью набора реагентов Фемофлор, который включал смесь для ПЦР-амплификации, специфичную для всех бактерий [общая бактериальная масса (ОБМ)], смесь, специфичную для лактобактерий (Lactobacillus spp.), и смеси, специфичные для условно-патогенных микроорганизмов.
Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных Statistica® for Windows, Release 8.0 компании StatSoft® Inc., США (2009). При сравнении переменных с нормальным распределением использовали критерии Стьюдента (для 2 независимых групп) и ANOVA (для нескольких независимых групп). Каждому параметру выкопировки отводилась одна переменная в созданной базе данных, позиции по которым шифровали традиционным способом (0, 1, 2, 3...). Количественные признаки заносили в базу данных без изменений. За достоверную принимали разность средних при р<0,05 (Т>2). При проведении корреляционного анализа связь оценивалась как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции r>0,7, как имеющая среднюю силу при r=0,69-0,3 и как слабая - при r<0,29.
Результаты
Средний возраст пациенток с НВВ составил 28,4± 0,5 года. Продолжительность заболевания колебалась от 6 мес до 2 лет. Самой часто встречаемой жалобой были выделения с запахом - 48 (87,3%). 33 (60%) пациентки жаловались на зуд и жжение и 44 (80%) - на дискомфорт. По количеству чаще встречались обильные выделения [26 (47,3%) пациенток], нежели умеренные [23 (41,8%)] и скудные [6 (10,9%)]; по характеру - творожистые [40 (72,7%)] и слизистые [15 (27,3%)].
I этап лечения - коррекция НВВ антибактериальными средствами. При динамическом контроле отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений (изменение характера белей, уменьшение и исчезновение раздражения, зуда, жжения). Через 24 ч после начала лечения улучшение в виде исчезновения боли, зуда и жжения отмечали 15 (27,3%) пациенток, через 48 ч - 23 (41,8%), через 72 ч - 17 (30,9%). Таким образом, в течение первых 3 сут у большинства пациенток отмечено клиническое улучшение. Конечная оценка эффективности лечения проведена на 6-е сутки от его начала - ни одна пациентка не предъявляла жалоб на зуд и жжение. Творожистые выделения после терапии приобрели характер слизистых у всех пролеченных.
По критериям Амселя до лечения показатель рН составил 5-5,5 у 10 (18,2%) пациенток; рН 6-6,5 - у 34 (61,8%); рН 7 и выше - у 11 (20%) пациенток.
Концентрация секреторного компонента IgA (sIgA) в цервикальной слизи у женщин с НВВ по сравнению с референсными значениями у здоровых женщин достоверно снижалась (0,32+0,02 и 0,56+0,05 г/л соответственно, р<0,05).
Результаты развернутого исследования микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР в реальном времени, позволяющим определить количество ДНК искомого микроорганизма в образце, представлены следующим образом. При изучении ОБМ установлено, что у всех обследованных пациенток выявлено нормальное значение. Нормофлора при доле лактобактерий от -0,7 до -0,1 Lg (20-80%) у 17 (30,9%) пациенток подтвердила умеренный, а у 38 (69,1%) ниже -0,7 Lg (менее 20%) - выраженный дисбиоз. Суммарная частота выделений облигатно-анаэробных микроорганизмов от -2 Lg до -1 Lg (1-10%) и от 10 до 40% выявлена у каждой третьей, а более 40% - у каждой четвертой. Доминирующими морфотипами облигатно-анаэробных микроорганизмов были Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp. у 23 (41,8%); Enterobacterium spp. была представлена у 11 (20%) пациенток, Streptococcus spp. - у 7 (12,7%) и Staphylococcus spp. - у 6 (10,9%). Микоплазмы диагностированы у 33 (60%) пациенток, Candida spp. -23 (42,8%). Патогенные микроорганизмы не определены ни у одной пациентки.
II этап лечения - восстановление нормальной флоры влагалища. Все обследованные женщины с НВВ в зависимости от лечения на II этапе были распределены на 3 группы:
■ 1-я группа - 20 пациенток, которые получали пробиотик Проваг по 1 капсуле в сутки per os в течение 20 дней;
■ 2-я группа - 20 пациенток, которые получали пробиотик Проваг по 1 капсуле в сутки per os в течение 20 дней и метабиотик Проваг гель на область наружных гениталий в течение 20 дней;
■ 3-я группа - 15 пациенток, которые не получали препарат Проваг (группа сравнения).
Через 20 дней от начала II этапа все пролеченные препаратом Проваг пациентки отмечали исчезновение жалоб и указывали на значительное улучшение самочувствия. Ни у одной не отмечалось непереносимости препарата либо побочных явлений в виде беспокойства, метеоризма, рвоты, кишечных колик, ухудшения стула, появления аллергических высыпаний на коже.
Результаты восстановления микроэкологии гениталий оценивали по критериям Амселя, показателям Фемофлор 16, а также sIgA.
При изучении критериев Амселя во всех группах пациенток выявлено: бели диагностированы у 3 (15%) пациенток в 1-й группе, у 2 (10%) - во 2-й группе и у 3 (20%) - в 3-й группе; pH >4,5 у 10 (50%), 7 (35%) и 9 (60%) пациенток соответственно, а ключевые клетки - у 1 (5%), 1 (5%) и 2 (13,3%) пациенток соответственно.
Через 20 дней при изучении аналогичных показателей в группах пациенток, получавших и не получавших Проваг, выявлено следующее: бели диагностированы у 1 (5%), 0% и 3 (20%) пациенток соответственно; pH >4,5 у 3 (15%), 0% и 8 (53,3%) пациенток соответственно; ключевые клетки - у 1 (5%), 0%, 2 (13,3%) пациенток соответственно. Таким образом, 3 критерия Амселя диагностированы у пациенток, не получавших на II этапе препарат Проваг, в то время как наилучшими эти показатели были в группе с комбинированным лечением пробиотиком Проваг в капсулах для приема внутрь и метабиотиком Проваг гель.
Результаты развернутого исследования микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР в реальном времени представлены в геном-эквивалентах (ГЭ), где количество ГЭ пропорционально количеству клеток микроорганизма. Нормофлора представлена в табл. 1.
В 1-й группе доля лактобактерий выше -0,1 Lg (>80%) подтвердила восстановление нормобиоценоза у 16 (80%) пациенток и от -0,7 до -0,1 Lg (20-80%) -у 4 (20%), в то время как у всех пациенток 2-й группы доля лактобактерий была выше -0,1 Lg (>80%). В 3-й группе у 12 (80%) пациенток выявлен умеренный дисбиоз, а у 3 (20%) - выраженный дисбиоз (доля лактобактерий ниже -0,1 Lg, <20%). Таким образом, после II этапа лечения медиана концентраций Lactobacillus spp. увеличилась до 5,5х107 ГЭ/мл у всех 40 пациенток [относительный Lg (N/ОБМ) составил 80-100%], получавших Проваг в капсулах или комбинацию Провага в капсулах и в форме геля.
Частота встречаемости факультативно-анаэробных микроорганизмов представлена в табл. 2.
В 1-й группе доля факультативно-анаэробных микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) выявлена у 29 пациенток, менее -2 Lg до -1 Lg (1-10%) - у 17, т.е. 2:1. При сравнении аналогичных показателей с 3-й группой доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) выявлена у 12, а доля микроорганизмов менее -2 Lg до -1 Lg (1%-10%) - у 24, т.е. 1:2. Наилучшие показатели получены во 2-й группе, в которой только у 2 (10%) пациенток выявлена доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%).
Частота облигатно-анаэробных микроорганизмов представлена в табл. 3. В 1-й группе доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) выявлена у 18 пациенток, а доля микроорганизмов менее -2 Lg до -1 Lg (1-10%) - у 9. При сравнении аналогичных показателей с 3-й группой доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) и менее -2 Lg до -1 Lg (1-10%) выявлена у всех 15 пациенток. Наилучшие показатели получены во 2-й группе, в которой только у 6 (30%) пациенток выявлена доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%).
Количество грибов ниже порога чувствительности метода (101 ГЭ/образец) выявлено у 2 (10%) пациенток 1-й группы, что в 2,5 раза реже, чем в 3-й группе и ни у одной пациентки 2-й группы.
Суммарная частота выделений факультативно-облигатно-анаэробных микроорганизмов от -2 Lg до -1 Lg (1-10%) была минимальной у пациенток, получавших Проваг на II этапе лечения, особенно комбинацию пробиотика Проваг в капсулах для приема внутрь и метабиотика Проваг гель. Доминирующими морфотипами облигатно-анаэробных микроорганизмов были Enterobacterium spp. Микоплазмы диагностированы у 2 (10%). Патогенные микроорганизмы не определены ни у одной пациентки.
При определении sIgA содержание его в динамике возрастало в 2 раза и более, т.е. показатели местного иммунитета претерпевали изменения в динамике лечения у женщин, получавших препарат Проваг, особенно при комбинированной терапии: 1-я группа - 0,67+0,05, 2-я группа -0,71+0,02, 3-я группа - 0,32+0,01 г/л.
Заключение
Терапия пробиотиками, способными регулировать микробные взаимоотношения в эконише "кишечник-влагалище", наиболее целесообразна для восстановления нормальной флоры гениталий при дисбиозах, так как известен антагонизм лактофлоры с различной условно-патогенной микрофлорой.
Включение пробиотика Проваг в капсулах и особенно комбинации пробиотика Проваг для приема внутрь и метабиотика Проваг для наружного применения в форме геля в комплекс мероприятий после терапии неспецифических вагинитов способствует увеличению популяции лактофлоры, уменьшению степени колонизации вплоть до полной элиминации условно-патогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Candida, стрептококки, представители рода энтеробактерий, клебсиелл. Отчетливо выраженная клиническая эффективность, удобное дозирование и использование, а также отсутствие побочных эффектов свидетельствуют о том, что Проваг пробиотик и метабиотик могут стать эффективными препаратами для восстановления нарушенной микроэкологии кишечника и гениталий после лечения дисбиозов.
Инфекционно-воспалительные заболевания, несомненно, являются фактором риска нарушений репродуктивного здоровья. Тем не менее, назначение одной лишь антисептической терапии не только не приводит к снижению частоты дисбиотических нарушений, но и, наоборот, повышает вероятность развития инфекционно-воспалительных заболеваний. Причина данного парадокса заключается в том, что назначаемые антибактериальные препараты усугубляют нарушения биоценоза влагалища. Поэтому профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний должна состоять не в отказе от антибактериальных препаратов, а в восстановлении эубиоза влагалища после завершения курса коррекции НВВ. Дальнейшие исследования будут способствовать обоснованию новых методов лечения [5].
Литература
1. Корниенко Е.А., Нетребенко О.К. Пробиотики: механизмы действия и показания в соответствии с международными рекомендациями в педиатрии // Педиатрия. 2016. Т. 95, № 1. С. 108-121.
2. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Зыков Е.В., Буянова Н.В. Перспективы применения комбинации пребиотика и молочной кислоты для коррекции влагалищного биотопа // Акуш. и гин. 2017. № 4. С. 132-136.
3. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С. Профилактика дисбиоза вагинального биотопа после рассечения промежности в родах // Рос. вестн. акуш. гин. 2015. Т. 15, № 6. С. 100-103.
4. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survivaL and growth in the gut // Am. J. CLin. Nutr. 2001. VoL 73, supрL. 2. P. 399s-405s.
5. EwaLd D.R., Sumner S.C.J. Human microbiota, bLood group antigens, and disease // WiLey Interdiscip. Rev. Syst. BioL. Med. 2018. VoL. 10, N 3. ArticLe ID e1413. doi: 10.1002/wsbm.1413.
6. FAO/WHO. Working Group on Drafting GuideLines for the EvaLuation of Probiotics in Food. GuideLines for the EvaLuation of Probiotics in Food. 2002. URL: ftp://ftp.fao.org/es/esn/food/wgreport2.pdf.
7. LiLLy D.M., StiLLweLL R.H. Probiotics: growth-promoting factors produced by microorganisms // Science. 1965. VoL. 147. P. 747-748.
8. Madsen K., Jijon H., Jeung H. et aL. DNA from probiotic bacteria exerts anti-infLammatory action on epitheLiaL ceLLs by inhibition of NF-kB // GastroenteroLogy. 2002. VoL. 122. P. A-64.
9. Parker R.B. Probiotics, the other half of the antibiotic story // Anim. Nutr. HeaLth. 1974. VoL. 29. P. 4-8.
References
1. Kornienko E.A., Netrebenko O.K. Probiotics: mechanisms of action and indications in accordance with international recommendations in pediatrics. Pediatriya [Pediatrics]. 2016; 95 (1): 108-21. (in Russian)
2. Radzinsky V.E., Ordiyants I.M., Zykov E.V., Buyanova N.V. Prospects for using a combination of a prebiotic and lactic acid to correct a vaginal biotope. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017;
(4): 132-6. (in Russian)
3. Radzinsky V.E., Ordiyants I.M., Pobedinskaya O.S. Prevention of dysbiosis of vaginal biotope after perineal incision in labor. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetritian-Gynecologist]. 2015; 15 (6): 100-3. (in Russian)
4. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut. Am J Clin Nutr. 2001; 73 (2): 399s-405s.
5. EwaLd D.R., Sumner S.C.J. Human microbiota, bLood group antigens, and disease. WiLey Interdiscip Rev Syst BioL Med. 2018; 10 (3): e1413. doi: 10.1002/wsbm.1413.
6. FAO/WHO. Working Group on Drafting GuideLines for the EvaLuation of Probiotics in Food. GuideLines for the EvaLuation of Probiotics in Food. 2002. URL: ftp://ftp.fao.org/es/esn/food/wgreport2.pdf.
7. LiLLy D.M., StiLLweLL R.H. Probiotics: growth-promoting factors produced by microorganisms. Science. 1965; 147: 747-8.
8. Madsen K., Jijon H., Jeung H., et aL. DNA from probiotic bacteria exerts anti-inflammatory action on epitheLiaL ceLLs by inhibition of NF-kB. GastroenteroLogy. 2002; 122: A-64.
9. Parker R.B. Probiotics, the other haLf of the antibiotic story. Anim Nutr HeaLth. 1974; 29: 4-8.
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)