Уважаемые читатели!
Предлагаем вам ответы на клинические задачи, опубликованные в журнале "Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение" № 1, 2018
Задача 1
У женщины, 43 года, при плановой маммографии молочных желез обнаружено узловое образование в правой молочной железе, признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Активных жалоб женщина не предъявляет. Из анамнеза: беременностей - 2, роды - 1, аборт - 1. Менархе - с 16 лет. Менструации регулярные, болезненные, обильные. Выполнено УЗИ молочных желез с пункцией образования, получено около 20 мл мутноватой жидкости. При цитологическом исследовании - без признаков атипических клеток. Был поставлен диагноз "фиброзно-кистозная мастопатия". Рекомендовано дальнейшее наблюдение. Какие факторы репродуктивного характера приводят к развитию мастопатии?
A. Низкая частота родов.
B. Позднее менархе.
C. Ранний возраст первых родов.
D. Ранняя менопауза.
Правильный ответ - А.
Комментарий. Факторы репродуктивного характера:
■ раннее менархе и поздняя менопауза;
■ низкая частота родов;
■ поздний возраст (старше 35 лет) первых родов;
■ рождение крупного плода;
■ большое количество абортов;
■ отсутствие или короткий период грудного вскармливания.
Задача 2
К гинекологу по месту жительства обратилась женщина, 35 лет, с жалобами на тянущие боли в молочных железах и их нагрубание за 2-3 дня до менструаций. Ранее не обращалась. Настоящий визит связан с усилением болей и плохим самочувствием на этом фоне. Из анамнеза: беременности - 1, роды -1. Менструации нерегулярные, обильные. При осмотре: молочные железы симметричные, кожа и сосково-ареолярные комплексы не изменены. Выделений из сосков нет. Пальпаторно ткань молочных желез без узлообразований. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Больной рекомендовано: УЗИ молочных желез по циклу, определение гормонального статуса (уровень половых гормонов и гормонов гипофиза). По результатам исследования выявлено повышение прогестерона в крови. В чем особенности механизма действия прогесторона на ткань молочной железы?
A. Вызывает пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы.
B. Обеспечивает дифференцировку эпителия.
C. Превращает андрогены в эстрадиол и эстрон.
D. Приводит к обтурации протоков и формированию кист.
Правильный ответ - В.
Комментарий. Прогестерон обеспечивает дифференцировку эпителия, регулирует активность фермента 17β-гидрокси-стероид-дегидрогеназы-2, который переводит более активный эстроген (эстрадиол) в менее активный - эстрон. Прогестерон способен снижать экспрессию рецепторов эстрогенов. В то же время в литературе появляются данные о том, что максимум митозов в молочной железе происходит во 2-й фазе менструального цикла на фоне сочетанного действия эстрадиола и прогестерона.
Вариант А. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что в том числе приводит к обтурации протоков и формированию кист.
Вариант С. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что служит одним из факторов увеличения риска заболеваний молочных желез.
Вариант D. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что в том числе приводит к обтурации протоков и формированию кист.
Задача 3
Женщина, 40 лет, длительное время страдает фиброзно-кистозной мастопатией. 1 раз в полгода проходит плановый осмотр у маммолога, гинеколога, делает УЗИ молочных желез. Получает лечение по поводу беспокоящей циклической масталгии на протяжении последних 2 лет. Отмечает улучшение общего самочувствия, уменьшение болезненности и нагрубания молочных желез. Что характерно для циклической масталгии при фиброзно-кистозной болезни?
A. Нагрубание и болезненность молочных желез в предменструальный период, длящиеся от 1 до 4 дней.
B. Монолатеральная, асимметричная боль.
C. Острый характер боли.
D. Боль сопровождается выделениями из сосков.
Правильный ответ - А.
Комментарий. Циклическая масталгия (мастодиния) - довольно распространенное функциональное патологическое состояние, проявляющееся нагрубанием и болезненностью молочных желез в предменструальный период, длящиеся от 1 до 4 дней. Неприятные ощущения в молочных железах перед менструацией возникают практически у всех женщин, однако интенсивность болей незначительна и практически не приносит существенного дискомфорта. Как правило, боли имеют тянущий характер. Истинная мастодиния обычно билатеральна, хотя интенсивность болей часто бывает асимметричной; обычно более выражена в местах наибольшего скопления ткани молочной железы, т.е. в верхненаружных квадрантах.
Вариант В. Истинная мастодиния обычно билатеральна, хотя интенсивность болей часто бывает асимметричной; обычно более выражена в местах наибольшего скопления ткани молочной железы, т.е. в верхненаружных квадрантах.
Вариант С. Неприятные ощущения в молочных железах перед менструацией возникают практически у всех женщин, однако интенсивность болей незначительна и практически не приносит существенного дискомфорта. Как правило, боли имеют тянущий характер.
Вариант D. Выделения из сосков возникают у 5-6% женщин. Они могут быть самыми разнообразными по своему характеру, консистенции и цвету.
Задача 4
В поликлинике по месту жительства длительное время наблюдается женщина, 32 года, по поводу фиброзно-кистозной мастопатии. При очередном осмотре выявлено ранее не наблюдавшееся образование в правой молочной железе. По данным УЗИ молочных желез: киста с пристеночным компонентом. Выполнена пункция кисты, получено около 15 мл жидкости темно-коричневого цвета. Материал отправлен на цитологическое исследование. В плане дальнейшего дообследования женщине назначено проведение (выберите правильный ответ):
A. Дуктографии.
B. Термографии молочных желез.
C. Пневмоцистографии.
D. Электроимпедантной маммографии.
Правильный ответ - С.
Комментарий. Пневмоцистография дает возможность оценить полноту опорожнения полости кисты, уточнить ее архитектонику, выявить наличие одной или нескольких полостей, а также выявить пристеночные разрастания.
Вариант А. Дуктография - рентгеновский метод с контрастированием протоков, позволяющий диагностировать внутрипротоковые разрастания, а не внутрикистозные разрастания.
Вариант В. Термография - метод, основанный на измерении температуры молочной железы, не может быть использован для уточняющей диагностики.
Вариант D. Электроимпедантная маммография - метод, основанный на измерении разницы электрических потенциалов, не может быть использован для уточняющей диагностики.
Задача 5
Женщина, 45 лет, длительное время находится на консервативном лечении фиброзно-кистозной мастопатии. Страдает множественными кистами. Раз в 3 мес приходит для эвакуации кистозного содержимого и контрольного УЗИ молочных желез. При настоящей пункции кист получено геморрагическое содержимое. Женщине предложено рассмотреть вариант хирургического лечения данной патологии. Что будет показанием к хирургическому лечению кист?
A. Наличие пристеночных разрастаний.
B. Атипия клеток по данным цитологического исследования содержимого полости кисты.
C. Геморрагическое содержимое кисты.
D. Все перечисленное.
Правильный ответ - D.
Комментарий. Критерием отбора пациентов для хирургического лечения будет:
■ наличие пристеночных разрастаний;
■ выраженная пролиферация эпителия выстилки кисты и атипия клеток по данным цитологического исследования содержимого полости и пунктата пристеночного разрастания;
■ геморрагическое содержимое кисты;
■ неоднократные рецидивы после проведенных манипуляций.
Задача 6
Женщина, 40 лет, пришла к маммологу с жалобами на сильное нагрубание молочных желез, тянущие боли, порой иррадиирущие в лопатку, за 3-4 дня до менструации. Отмечает связь данного состояния с постоянным стрессом на работе и дома. Страдает бессонницей, нарушением аппетита. При осмотре: молочные железы симметричные, кожа и сосково-ареолярные комплексы не изменены. Выделений из сосков нет. Пальпаторно ткань молочных желез без узлообразований. Регионарные лимфатические узлы не определяются. По данным УЗИ и маммографии молочных желез: признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Рекомендовано: диета, седативная терапия, лекарственные препараты на основе трав. Контроль через 6 мес.
В чем особенности диеты, рекомендуемой при лечении мастопатии?
A. Ограничение содержащих метилксантины продуктов (кофе, чай, какао).
B. Уменьшение количества потребляемой жидкости.
C. Уменьшение количества клетчатки в ежедневном рационе.
D. Употребление продуктов, богатых животными жирами.
Правильный ответ - А.
Многие эксперименты и клинические исследования показали, что существует тесная связь между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Существует мнение, что эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Именно поэтому ограничение содержащих метилксантины продуктов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них может существенно уменьшить боль и чувство набухания молочных желез. Как мастопатия, так и рак молочной железы имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническим запором, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. Возможно, что при этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. В связи с этим пациенткам показано употребление пищи, богатой клетчаткой, и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Поскольку утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксичные вещества), со временем могут оказывать влияние на клиренс эстрогенов в организме.
Вариант В. Как мастопатия, так и рак молочной железы имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническим запором, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. Возможно, что при этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. В связи с этим пациенткам показано употребление пищи, богатой клетчаткой, и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день).
Вариант С. Как мастопатия, так и рак молочной железы имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническим запором, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. Возможно, что при этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. В связи с этим пациенткам показано употребление пищи, богатой клетчаткой, и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день).
Вариант D. Животные жиры богаты насыщенными жирными кислотами, которые участвуют в синтезе эстрогенов, что, наоборот, может привести к патологии молочной железы. Кроме того, утилизация эстрогенов происходит в печени, поэтому любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксичные вещества) со временем могут оказывать влияние на клиренс эстрогенов в организме.
Задача 7
Женщина, 30 лет, обратилась к маммологу для планового осмотра. Из анамнеза: беременностей и родов не было. Менструации регулярные. При осмотре: молочные железы симметричные, кожа и сосково-ареолярные комплексы не изменены. Выделений из сосков нет. Пальпаторно ткань молочных желез без узлообразований. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Выполнено УЗИ молочных желез: без патологии. Рекомендовано: профилактика заболеваний молочных желез.
Что относится к методам вторичной профилактики различных форм мастопатий?
A. Здоровый образ жизни.
B. Неоднократные роды и полноценное грудное вскармливание.
C. Ежемесячное самообследование молочных желез.
D. Лечение гинекологических заболеваний.
Правильный ответ - С.
Комментарий. Вторичная профилактика различных форм мастопатий сводится к ранней диагностике. В этих целях каждая женщина, начиная с 18-летнего возраста, должна ежемесячно выполнять самообследование молочных желез и проводить инструментальные методы исследования. Остальные варианты - это методы первичной профилактики. Первичная профилактика диффузных доброкачественных заболеваний молочных желез должна быть направлена на устранение причинных факторов, что подразумевает под собой:
■ здоровый образ жизни (рациональное питание, коррекция психоэмоционального состояния, борьба с гиподинамией);
■ неоднократные роды и полноценное грудное вскармливание;
■ лечение гинекологических заболеваний;
■ лечение эндокринологических заболеваний и патологии печени.
Задача 8
Женщина, 34 года, обратилась к маммологу с жалобами на боли и нагрубание молочных желез, связанные с менструальным циклом. Из анамнеза: беременностей - 3, роды - 2, аборт - 1. Менархе - с 12 лет. Менструации регулярные, безболезненные, скудные. Выполнено УЗИ молочных желез. Был поставлен диагноз "фиброзно-кистозная мастопатия". Назначена терапия Мастодиноном. Рекомендовано контрольное наблюдение через 3 мес. При контрольном обследовании больная отмечает уменьшение болевого синдрома, отечности молочных желез. В чем заключается механизм действия витекса священного, входящего в состав препарата Мастодинон?
A. Прямая стимуляция D2-рецепторов лактотрофных клеток гипофиза.
B. Воздействует на допаминовые D2-рецепторы гипоталамуса, снижая секрецию пролактина.
C. Ингибирует синтез простагландинов, уменьшает отечность тканей.
D. Нормализует баланс тиреоидных и половых гормонов.
Правильный ответ - В.
Комментарий. Среди растений, используемых для лечения заболеваний молочных желез, выделяется Витекс священный (Agnus castus, прутняк обыкновенный). Прутняк воздействует на допаминовые D2-рецепторы гипоталамуса, снижая секрецию пролактина. Снижение содержания пролактина приводит к снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканного компонента. Препарат в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома, регрессу патологических процессов в молочных. Ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном.
Вариант А. Данный механизм действия характерен для препарата каберголина. Каберголин - синтетическое производное эргомина с селективным пролонгированным действием на допаминовые рецепторы лактотрофных клеток. Механизм действия связан с прямой стимуляцией D2-рецепторов лактотрофных клеток гипофиза.
Вариант С. Данный механизм действия характерен для нестероидных противовоспалительных средств. Применение нестероидных противовоспалительных средств в терапии различных форм мастопатии обусловлено способностью препаратов этой группы ингибировать синтез простагландинов, которые играют одну из главных ролей в развитии отека, венозного стаза в молочных железах.
Вариант D. Данное действие характерно для йодсодержащих препаратов.