В последние годы отмечается неуклонный рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Это приводит к ухудшению репродуктивного здоровья женщин. Ведущее место занимают заболевания нижнего отдела генитального тракта - вагиниты и вагинозы (70% наблюдений), сопровождающиеся воспалительными процессами шейки матки - экзо- и эндоцервицитами. У большинства женщин цервицит протекает бессимптомно, в связи с чем часто отмечается несвоевременное (позднее) обращение за помощью, когда заболевание успевает уже перейти в хроническую форму (до 66-70% наблюдений) [1-6]. В структуре инфекционной патологии в последние годы лидируют полимикробные ассоциации с формированием бактериальных пленок, устойчивых к лекарственной терапии.
Цель - оценить эффективность терапии неспецифического бактериального вагинита и бактериального вагиноза у пациенток с фоновыми процессами шейки матки при включении в схему лечения комплексного препарата метронидазола, флуконазола и борной кислоты (Вагисепт®, суппозитории вагинальные).
Материал и методы
Под наблюдением находились 58 небеременных женщин различного возраста: 28 пациенток с бактериальным вагинозом (БВ) и 30 пациенток - с острым неспецифическим бактериальным вагинитом (НБВ), сочетанными с патологией шейки матки (см. таблицу). Диагноз "неспецифический бактериальный вагинит" был установлен на основании клинической картины воспаления во влагалище (осмотр и кольпоскопия) и лабораторных признаков: лейкоцитарной реакции (при изучении мазка на флору и цитограммы), результатов теста Фемофлор (обильная кокковая флора, снижение числа лактобацилл). БВ диагностировали по критериям Амселя.
)
Все женщины наблюдались в консультативно-диагностическом отделении Клиники современной медицины (г. Иваново) с марта по июнь 2017 г. В качестве терапии им назначали интравагинальный препарат Вагисепт® -по 1 суппозиторию 1 раз в сутки на ночь в течение 10 сут. Пациенткам до начала лечения проводили стандартное гинекологическое обследование, микроскопическое исследование вагинального отделяемого с использованием окраски по Граму, определение хламидий, гонококка, микоплазмы гениталиум, вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусов папилломы человека 16-го и 18-го типов, цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции из соскоба цервикального канала. У всех обследуемых определяли рН влагалищного содержимого, проводили тест Фемофлор из заднего свода влагалища, цитологическое и кольпоскопическое исследования. Клинический и лабораторный контроль эффективности терапии осуществляли дважды: через 14 сут после начала лечения Вагисептом и спустя 2 мес после его окончания. Эффективность терапии определяли исходя из субъективной оценки пациентками своего состояния и на основании объективных показателей: клинической картины заболевания, результатов лабораторного и кольпоскопического обследования.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 5.0 в системе Windows 2000.
Более половины обследованных женщин (62,1%) имели роды в анамнезе, нерожавшие составили 37,9%. По возрасту пациентки распределились следующим образом:
■ репродуктивного возраста (до 45 лет) - 22 (37,9%) пациентки;
■ женщины в перименопаузе (45-55 лет) - 20 (34,5%) женщин;
■ менопаузального возраста (старше 55 лет) - 16 (27,6%) обследованных.
Большинство обследованных (73,8%) из первых двух групп за последние 3 года имели >2 половых партнеров, из них 28,6% - >3 партнеров, 26,2% - только одного. Среди пациенток менопаузального возраста у 37,5% женщин отсутствовала половая жизнь более 1 года; половина пациенток (50%) имели одного постоянного партнера, 12,55% - >2 половых партнеров. В анамнезе 25% женщин не применяли контрацептивных методов; 1,3% отдавали предпочтение барьерным методам; гормональные оральные контрацептивы использовали 29,6%; 14,1% наблюдаемых использовали coitus interruptus. Аборты в анамнезе отмечены у 29,3% наблюдаемых, самопроизвольное прерывание беременности - у 10,3%. На момент обследования и лечения пациентки не принимали гормональных контрацептивов и не вели половую жизнь.
Среди женщин репродуктивного возраста доля курящих составила 56,3%; в группе женщин в перименопаузе - 40,0%, в группе женщин в менопаузе - 12,5%.
У 34,5% женщин в анамнезе диагностировали ИППП. Частота и структура таких инфекций в группе пациенток перименопаузального и менопаузального возраста не различалась; у женщин активного репродуктивного возраста несколько чаще регистрировали вирусные заболевания гениталий, в том числе ВПЧ-ассоциированные (59,1% в сравнении с 33,3%). Деструктивные вмешательства на шейке матки в анамнезе отмечены у 30 (51,7%) женщин.
При сопоставлении числа наблюдений с вагинитом и вагинозом следует отметить, что у женщин репродуктивного возраста чаще регистрировали вагинит (16 наблюдений; 72,7%). У пациенток менопаузального возраста в структуре вагинальной патологии преобладал БВ (10 случаев; 62,5%). Частота диагностики рассматриваемых заболеваний в группе пациенток перименопаузального возраста не различалась (10 случаев; 50%).
Достоверных различий между анамнестическими данными (возраст начала половой жизни, число половых партнеров, методы контрацепции, показатели генеративной функции) у пациенток с БВ и НБВ не выявлено.
Наряду с основными заболеваниями у всех пациенток была диагностирована сопутствующая патология шейки матки: цервицит (острый или обострение хронического) -у 40 (68,9%) обследованных, лейкоплакия шейки матки -у 3 (5,2%), дисплазия шейки матки QN I - у 5 (8,6%), эктопия шейки матки - у 23 (39,6%), деформация шейки матки -у 12 (20,7%), гипертрофия - у 7 (12,1%), ретенционные кисты - у 10 (17,2%). Размеры эктопии превышали 30% экзоцервикса у 6 (10,3%) женщин, при этом у 5 пациенток эктопия сочеталась с вагинитом. Хронические воспалительные процессы матки и придатков вне обострения отмечали у 18 (31,0%) женщин, хронический эндометрит и аднексит -у 50,0% для каждого заболевания. Миому матки малых размеров диагностировали у 6 (10,3%) пациенток, внутренний и наружный эндометриоз - у 10 (17,2%) женщин, нарушения менструальной функции - у 7 (12,1%). Частота выявления сопутствующих фоновых заболеваний шейки матки (цервицит, эктопия, лейкоплакия) при вагините и вагинозе достоверно не различалась между собой (р>0,05). Вагинальную и цервикальную атрофию отметили у 5 (25%) женщин в перимено-паузальном периоде и у 7 (43,7%) женщин менопаузального возраста.
Результаты
Диагноз "бактериальный вагиноз" у 15 (57,7%) пациенток был установлен по результатам исследования мазка на флору. У 11 женщин ключевых клеток не обнаружили, но диагностировали на основании других критериев (влагалищные выделения с характерным запахом, повышение рН отделяемого влагалища >4,5; результаты теста Фемофлор). До начала лечения у всех пациенток с БВ количество лейкоцитов в отделяемом влагалища не превышало нормативные.
При цитологическом исследовании до начала лечения у пациенток обеих групп (и с БВ, и с НБВ) были обнаружены: клетки типа ASCUS - у 6 (10,3%) женщин, типа LSIL -у 4 (6,7%). Аномальная кольпоскопическая картина, подозрительная на LSIL, при включении в исследование обнаружена у 4 (6,7%) женщин.
В качестве терапии все пациентки получали интравагинальный препарат Вагисепт® - по 1 суппозиторию 1 раз в сутки на ночь в течение 10 сут.
В группе пациенток с вагинитом хорошо перенесли лечение 20 (66,7%) женщин, 10 (33,3%) пациенток прервали терапию из-за плохой переносимости. Из них 7 женщин предъявили жалобы на жжение и боль во влагалище на фоне терапии, 3 пациентки отметили появление кровянистых выделений на 3-4-е сутки лечения.
Отказ от продолжения терапии регистрировали:
■ у 4 из 6 пациенток менопаузального возраста;
■ на 5-7-е сутки терапии - у 3 пациенток в возрастной группе 45-55 лет. Причиной послужило появление чувства жжения во влагалище (у 2 женщин), появление кровянистых выделений и отека слизистой на фоне терапии у 1 пациентки;
■ спустя 7 сут после начала терапии у 3 пациенток репродуктивного возраста из-за дискомфорта во влагалище.
Во всех случаях отказ от лечения отмечен у пациенток, исходно имевших признаки вагинальной атрофии и предъявлявших жалобы на сухость во влагалище.
По окончании лечения препаратом Вагисепт® все женщины, завершившие курс лечения (26 человек), отмечали полное исчезновение болевых ощущений, дискомфорта во влагалище и диспареунии, отсутствие патологических вагинальных выделений. При микроскопии мазка признаки воспаления отсутствовали; аномальных кольпоскопических картин не отмечено.
В группе пациенток с БВ полный курс терапии прошли 19 (67,9%) пациенток из 28, среди них - все женщины репродуктивного возраста, 8 из 10 пациенток в перименопаузе и половина женщин из группы старше 55 лет. Основной причиной отказа от лечения послужили зуд и жжение во влагалище (в 6 наблюдениях из 7); у 1 пациентки в менопаузе развился отек слизистой влагалища и вульвы. После завершения полного курса лечения выделения из влагалища исчезли у 16 (84,2%) из 19 пациенток, уменьшение выделений отметили 3 (15,8%) женщины. Неприятный запах выделений исчез у всех женщин (100%), дискомфорт в области влагалища - у 15 (78,9%). Исследование мазков на флору и результаты теста Фемофлор показали, что смешанная кокковая микрофлора сохранялась всего у 2 (10,5%) женщин из 19 (эффективность лечения составила 89,5%). "Ключевые" клетки исчезли из мазка у 13 пациенток из 16 (эффективность лечения - 81,3%).
Спустя 2 мес после завершения полного курса терапии Вагисептом проводили контрольное обследование. У пациенток с НБВ рецидивов не зарегистрировали. В группе женщин, пролеченных от БВ, заболевание возникло повторно у 4 пациенток менопаузального возраста. Нормальная кольпоскопическая картина с отсутствием воспалительных изменений в тканях шейки матки отмечена у 56 (96,5%) пациенток обеих групп, с уменьшением воспаления - у 1 женщины, еще у 1 - без динамики. В обоих случаях признаки воспаления были ассоциированы с рецидивом БВ. Уменьшение площади эктопии при контрольной расширенной кольпоскопии отмечено у 3 пациенток из 6, в том числе у 2 женщин с вагинитом и у 1 -с вагинозом. Исчезновение ретенционных кист отмечено у 4 (40%) из 10 имевших их пациенток: у 3 женщин с НБВ вагинитом и у 1 - с БВ. При цитологическом исследовании атипические клетки ни в одном случае не обнаружены.
Заключение
Использование препарата Вагисепт®, суппозитории вагинальные, у больных с НБВ и БВ в сочетании с фоновыми процессами шейки матки обеспечивает эффективную санацию влагалища и уменьшение воспалительной реакции в тканях шейки матки. Применение препарата у пациенток с проявлениями генитальной атрофии следует проводить с осторожностью в связи с недостаточно хорошей переносимостью и появлением побочных реакций, таких как усиление болевых ощущений, появление кровянистых выделений из половых путей, что снижает приверженность пациенток к лечению.
Полученные результаты демонстрируют эффективность препарата Вагисепт®, суппозитории вагинальные, в лечении больных с НБВ и БВ и сочетающейся с ними патологии шейки матки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Новикова Е.П., Трофимов Д.Ю. Иммунологические и молекулярно-биологические маркеры, ассоциированные с хроническим цервицитом (обзор литературы) // Гинекология. 2013. Т. 15, № 3. С. 46-51.
2. Шейка матки, влагалище, вульва: физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. M. : StatusPraesens, 2014. С. 309-377.
3. Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Меджидова М.К. Неспецифический вагинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, современные принципы лечения // Акуш. и гин. 2011. Т. 7, № 2. С. 92-96.
4. Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина И.А., Цыганкова О.Ю. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической патологии // Леч. врач. 2009. № 10. С. 63-66.
5. Ткаченко Л.В., Складановская Т.В. Значение лечения бактериального вагиноза для профилактики акушерских осложнений // Гинекология. 2013. Т. 1, № 15. С. 18-21.
6. Mhatre M., McAndrew N., Carpenter C. Cervical intraepithelial neoplasia is associated with genital tract mucosal inflammation // Seх. Transm. Dis. 2012. Vol. 39, N 8. P. 591-597. doi: 10.1097/ OLQ.0b013e318255aeef.