Невынашивание беременности - важнейшая медицинская и социальная проблема, поскольку в Российской Федерации 15-23% всех желанных беременностей завершаются самопроизвольными абортами, причем их частота не имеет тенденции к снижению, что отражается на уровне рождаемости [1, 2]. Наличие в анамнезе женщины даже одного случая невынашивания беременности отрицательно сказывается на ее дальнейшей репродуктивной функции, влияет на течение и исход последующей беременности и даже прегравидарная коррекция выявленных нарушений не всегда позволяет достигнуть желаемого результата -рождения здорового ребенка.
Большое количество исследований, посвященных этиологии самопроизвольных абортов, свидетельствует о мультифакторном генезе невынашивания беременности. В течение последнего десятилетия активное развитие и внедрение в практику молекулярной генетики привело к пониманию значения в генезе самопроизвольного прерывания беременности полиморфизма генов, ответственных за синтез ряда факторов свертывающей системы крови, однако причинно-следственная взаимосвязь между дефектами генов гемостаза и неблагоприятными исходами беременности подтверждается не во всех исследованиях. Не угасает интерес исследователей и к вопросу о причастности к невынашиванию беременности полиморфизмов генов, детерминирующих обмен фолатов [3, 4]. В настоящее время установлена высокая популяционная распространенность генетических полиморфизмов фолатного цикла, имеются рекомендации по рациональной коррекции обмена фолатов на этапе прегравидарной подготовки и при беременности (рекомендации междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины, приказ Минздрава России № 572-н от 01.11.2012), но используются преимущественно препараты синтетической фолиевой кислоты.
Цель исследования - оценить течение беременности и состояние новорожденных у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе в зависимости от особенностей фолатной профилактики на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре гестации.
Материал и методы
Выполнен анализ течения и исхода беременности у 253 женщин с одноплодной беременностью от 18 до 40 лет, состоявших на учете в женских консультациях Барнаула с ранних сроков гестации. Женщины были разделены на 2 группы в зависимости от особенностей их акушерско-гинекологического анамнеза. 1-ю группу составили 65 пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе, 2-ю группу -188 женщин, не имевших в анамнезе случаев самопроизвольного прерывания беременности (данная группа формировалась из числа вставших на учет по беременности безвыборочным методом). Всем беременным проведено полное обследование в соответствии с нормативными стандартами диспансеризации (приказ Минздрава России № 572-н от 01.11.2012). После завершения беременности выполнен ретроспективный анализ медицинской документации с заполнением специально разработанной статистической карты на основе индивидуальной и обменно-уведомительной карты беременной [ф. № 111(у), ф. № 113(у)], истории родов [ф. № 096(у), истории развития новорожденного [ф. 097(у)].
На этапе прегравидарной подготовки или в ранние сроки беременности всем пациенткам была проведена ПЦР-диагностика 4 генетических полиморфизмов, кодирующих гемостаз и обмен фолатов; в I и во II триместрах беременности определяли уровень гомоцистеина в сыворотке крови. Молекулярно-генетическое тестирование ДНК включало исследование полиморфизма 3 генов, кодирующих компоненты системы гемостаза: фактора V Лейден, FV [Arg506Gln]; протромбина, FII [20210G/A]; ингибитора активатора плазминогена I типа, PAI-I [6754G/5G] и одного - кодирующего обмен фолатов - метилентетрогидрофолатредуктазы, MTHFR [С677/T]. При молекулярно-генетическом тестировании использовалась универсальная система выявления точечных мутаций в геноме человека методом полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с аллель-специфичными праймерами, в состав которой входит комплект реагентов "SNP-экспресс" (производитель - научно-производственная фирма "Литекс", г. Москва). Концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы "AXIS" (Норвегия). Все женщины дали информированное согласие на проведение обследования.
Средний возраст беременных 1-й группы составил 29,2±5,3 года, 2-й группы - 26,3±5,1 года (p=0,001). Первородящими были 42 женщины 1-й группы (64,6%) и 144 пациентки 2-й группы (76,6%; p=0,084). Анамнез, отягощенный искусственными абортами, имели 19 пациенток 1-й группы (29,2%) и 65 женщин 2-й группы (34,6%, p=0,519). Гинекологический анамнез женщин 1-й группы характеризовался высокой частотой гормонально зависимых заболеваний (миомы матки, эндометриоза, нарушений менструальной функции) (23,1%, во 2-й группе - 12,2%, p=0,055) и бесплодия (10,8 и 6,9%, p=0,461). Частота хронических инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий в группах сравнения была сопоставима (13,8 и 9,6% соответственно, p=0,476).
Анализ соматической отягощенности показал практически одинаковую частоту хронических инфекционновоспалительных заболеваний мочевыводящих путей (9,2 и 15,9%, p=0,259) и прегравидарного ожирения (12,3 и 8,5%, p=0,512). Хроническая артериальная гипертензия у женщин с репродуктивными потерями регистрировалась несколько чаще (12,3 и 4,9%, p=0,079). По остальным нозологическим группам также статистически достоверной разницы не выявлено. Количество женщин без соматических заболеваний в группах сравнения было одинаковым: 16 (24,6%) пациенток в 1-й группе и 40 (21,3%) женщин во 2-й группе (p=0,705). Хронической никотиновой зависимостью страдали 3 (4,6%) женщины из 1-й группы и 3 (1,6%) женщины 2-й группы (p=0,369).
Женщинам 1-й группы проводили индивидуальную прегравидарную подготовку, которая включала коррекцию выявленных нарушений: санацию очагов инфекции и лечение соматических заболеваний. В случаях привычного невынашивания беременности проводили терапию препаратами прогестерона во вторую фазу менструального цикла. При выявлении отклонений в лабораторных тестах системы гемостаза пациентки были консультированы гематологом и получали лечение в соответствии с установленными нарушениями. Нутритивная прегравидарная программа, помимо рационального питания, предполагала прием препаратов синтетической фолиевой кислоты в дозе 400-800 мкг/сут.
Для оценки влияния качества фолатной профилактики на течение беременности и ее исход для новорожденного была сформирована 3-я группа пациенток из 65 женщин в возрасте 20-39 лет с репродуктивными потерями в анамнезе, завершившие беременность в 2016-2017 гг., которым на этапе прегравидарной подготовки также были проведены полное обследование и коррекция выявленных нарушений. Данной группе пациенток на этапе подготовки к беременности и в I триместре гестации был рекомендован препарат, содержащий 200 мкг фолиевой кислоты и 208 мкг метафолина. Средний возраст беременных 3-й группы составил 29,1±6,0 года и существенно не отличался от показателя женщин 1-й группы (p=0,912). В 1-й группе количество беременных с ≥2 репродуктивными потерями в анамнезе составило 10 (15,6%), в 3-й группе -14 (21,5%, p=0,522). На одну женщину 1-й группы приходилось 1,25 случаев репродуктивных потерь в анамнезе, 3-й группы - 1,3 случая.
Акушерско-гинекологический анамнез женщин 3-й группы существенно не отличался от показателей пациенток 1-й группы. Первородящими были 36 женщин 3-й группы (55,3%, p=0,366). Частота гормонально-зависимых заболеваний (24,6%, p=0,995) и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий (15,4%, p=0,992) у пациенток 3-й группы была практически идентична показателям женщин 1-й группы. Анамнез, отягощенный искусственными абортами, имели 17 пациенток 3-й группы (26,1%, p=0,842).
Соматические заболевания у женщин 3-й группы регистрировались с частотой, аналогичной показателям женщины 1-й группы: хронические инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей имели место у 9 пациенток (13,8 и 9,2%, p=0,584), прегравидарное ожирение - у 5 женщин (7,7 и 8,5%, p=0,877), хроническая артериальная гипертензия - у 6 женщин (9,2 и 12,3%, p=0,774).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерных программ Statistica Trial 13.3, MedCalc 9.1.0.1. Результаты работы представлены в виде значений M (средняя арифметическая величина) ±σ (среднее квадратичное отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали ≤0,05. Оценка риска развития осложнений проводилась с использованием программы MedCalc 9.1.0.1 для Windows посредством четырехпольных таблиц сопряженности [5]. Эффект воздействия исследуемого фактора оценивался по величине относительного риска (Relative risk, RR) и отношения шансов (Odds ratio, OR). Для демонстрации силы связи вычисляли 95% доверительный интервал (ДИ) для RR и OR.
Результаты и обсуждение
При сравнительном анализе течения гестационного процесса в 1-й и во 2-й группах было установлено, что различия в частоте преэклампсии (13,9 и 10,6%, p=621), угрожающих абортов (38,5 и 27,1%, p=0,116) и угрожающих преждевременных родов (16,9 и 21,8%, p=0,051) не имели статистической значимости. Анемия осложняла течение беременности у 30,8% пациенток 1-й группы и у 26,6% женщин 2-й группы (p=0,623).
Гемодинамические нарушения в системе "мать-плацента-плод" по результатам допплерометрии при антенатальном обследовании были выявлены у 12 (18,5%) женщин 1-й группы и у 28 (14,9%) беременных 2-й группы (p=0,625). По данным ультразвукового измерения индекса амниотической жидкости, в III триместре у беременных 1-й группы несколько чаще регистрировалось маловодие (у 6 женщин, что составляет 9,4%, в группе сравнения - у 7 беременных, т.е. 3,7%, p=0,143). Задержка роста плода при проведении ультразвукового исследования также в 2 раза чаще регистрировалась у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе (7,7 и 3,2% соответственно, p=0,238).
Несмотря на отсутствие достоверных различий в частоте гестационных осложнений, у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе беременность значительно чаще завершалась преждевременными родами (у 7 пациенток, что составляет 10,8%; во 2-й группе - у 6 беременных, т.е. 3,2%, p=0,039).
Течение родов в группах сравнения характеризовалось идентичной частотой развития слабости родовой деятельности (12,9 и 17,5%, p=0,556) и применения утеротонических препаратов для ее коррекции (12,9 и 13,0%, p=0,832).
У женщин с репродуктивными потерями в анамнезе кесарево сечение выполняли значительно чаще: у 20 женщин (30,8%, во 2-й группе - у 29 беременных, что составляет 15,4%, p=0,011). Более половины оперативных вмешательств у женщин 1-й группы выполнено в плановом порядке (у 11 беременных, что составляет 17,2%; в группе сравнения -также у 11 женщин, т.е. 5,9%, p=0,012). Среди показаний к операции кесарева сечения в плановом порядке доминировали рубец на матке (6,3 и 1,1% соответственно, p=0,06) и тазовое предлежание плода (6,3 и 2,1%, p=0,210). Частота экстренного кесарева сечения, проведенного в связи со слабостью родовой деятельности, у женщин сравниваемых групп была практически одинаковой (6,3 и 5,3%, p=0,990). Помимо этого, одна пациентка 1-й группы (1,6%) и 3 женщины 2-й группы (1,6%, p=0,566) были родоразрешены посредством вакуум-экстракции плода в связи со стойкой слабостью родовой деятельности в периоде изгнания. В целом, у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе удельный вес родоразрешающих операций был в 2 раза выше (32,3%, во 2-й группе - 17,0%, p=0,015).
Осложнения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде наблюдались у 3 (4,7%) пациенток 1-й группы и 14 (7,4%) женщин 2-й группы (p=0,643). Структура и частота отдельных нозологических форм достоверных различий не имели.
Анализ состояния новорожденных позволил установить, что антропометрические показатели доношенных детей 1-й группы были выше: средняя масса тела составила 3555,7+502,6 г (во 2-й группе - 3409,8+382,9 г, p=0,022), средняя длина тела - 52,9+2,2 и 52,2+2,2 см (p=0,049). В 1-й группе количество новорожденных с массой тела >4000 г в 2 раза превышало аналогичный показатель группы сравнения: 8 (12,3%) и 13 детей (6,9%, p=0,274) соответственно. Задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу I-II степени (оценивали по Г.М. Дементьевой и Е.В. Коротковой, 1981) в сравниваемых группах новорожденных регистрировалась с сопоставимой частотой (9,2 и 4,8%, p=0,322) и не превышала популяционный показатель.
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения показала, что 56 (86,1%) детей у женщин 1-й группы и 177 (94,1%) детей у женщин 2-й группы имели удовлетворительное функциональное состояние и были оценены на 7-9 баллов. Оценку по шкале Апгар <6 баллов имели 9 (13,9%) детей у женщин 1-й группы и 11 (5,9%) новорожденных у женщин 2-й группы группы (p=0,073). Среднее значение оценки по шкале Апгар в 1-й группе составило 7,17+0,8 балла, во 2-й группе -7,23+1,0 балла (p=0,650).
Тем не менее, несмотря на отсутствие существенных различий в параметрах функционального состояния, у детей, рожденных женщинами с репродуктивными потерями в анамнезе, в раннем неонатальном периоде чаще регистрировались различные заболевания (у 28 детей, что составляет 43,1%), тогда как во 2-й группе 67,0% новорожденных были здоровы (p=0,188). Доминирующей нозологической формой, определяющей заболеваемость новорожденных у женщин 1-й группы, являлось гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, которое регистрировалось в 1,7 раз чаще, чем у детей, рожденных матерями 2-й группы: у 20 (30,8%) и у 34 новорожденных соответственно (18,1%, p=0,048). Респираторный дистресс-синдром с дыхательной недостаточностью I-II степени наблюдался у 7 (10,8%) детей 1-й группы и у 6 (3,2%) детей 2-й группы (p=0,039). У 15 (23,1%) детей, рожденных женщинами 1-й группы, регистрировали заболевания, потребовавшие перевода на второй этап лечения (во 2-й группе - 23 ребенка, что составляет 12,2%, p=0,05). Врожденные пороки развития выявлены у 3 (4,7%) детей женщин из 1-й группы и у 5 (2,7%) детей женщин из 2-й группы (p=0,703). Представленный анализ позволяет заключить, что перинатальные исходы в группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе были существенно хуже, чем в группе сравнения. Можно предположить, что высокая частота перинатальных осложнений стала закономерным результатом прегравиданых проблем, а также патологического течения беременности и родов. В рамках нашего исследования установлено достоверное увеличение относительного риска неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе: перинатальный риск возрастал в 1,7 раза (RR=1,697; 95% ДИ 1,07-2,69, р=0,025).
Наше исследование позволило выявить высокую распространенность полиморфизмов генов, кодирующих гемостаз и обмен фолатов, а также их ассоциаций у женщин обеих групп, у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе достоверного увеличения данного показателя не установлено (84,6% в 1-й группе и 74,5% во 2-й группе, p=0,134).
У большинства пациенток выявлено гетерозиготное носительство полиморфизмов (72,3 и 65,4%, p=0,385), наиболее частым вариантом был генетический полиморфизм MTHFR (41,5 и 34,6%, p=0,396), но гомозиготные формы у женщин репродуктивными потерями в анамнезе регистрировали достоверно чаще (20,0, и 9,6%, p=0,047). Различий в частоте выявления полиморфизмов PAI-1 (38,5 и 32,5%, p=0,466), V (10,8 и 9,0%, p=0,856) и II фактора (12,3 и 8,5%, p=0,512) в рамках нашего исследования не установлено. У 5 (7,7%) женщин 1-й группы и у 1 (0,5%) женщины 2-й группы имело место сочетание гомо- и гетерозиготного полиморфизма (p=0,005).
Основной отличительной характеристикой пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе было статистически значимое увеличение частоты гомозиготного полиморфизма MTHFR (у 7 женщин, что составляет 10,8%, во 2-й группе - у 5 женщин, т.е. 2,7%, p=0,021).
Мультигенная тромбофилия регистрировалась одинаково часто у пациенток сравниваемых групп (35,4 и 30,9%, р=0,606). Наиболее распространенной ассоциацией у обследованных беременных было сочетание полиморфизмов MTHFR и PAI-1: у 16 (24,6%) пациенток 1-й группы и у 38 (20,2%) женщин 2-й группы (p=0,568). Другие сочетания, в том числе тройственные, были единичными, и достоверных различий в частоте их носительства у беременных сравниваемых групп не установлено.
Ретроспективная оценка относительного риска репродуктивных потерь при наличии гомозиготных форм полиморфизмов генов, кодирующих гемостаз и обмен фолатов, показала, что риск возрастал значительно (RR=1,79; 95% ДИ 1,11-2,88, p=0,017). Мы также ретроспективно оценили отношение шансов невынашивания беременности при гомозиготном полиморфизме MTHFR: вероятность возрастала существенно (OR=4,42; 95% ДИ 1,35-14,45, р=0,014).
В I триместре беременности уровень гомоцистеина у пациенток 1-й группы (n=31), с прегравидарного этапа получавших препараты синтетической фолиевой кислоты, не отличался от показателя женщин 2-й группы (n=47): 6,87±3,01 и 6,29±2,82 мкмоль/л соответственно (р=0,110). У 4 (12,9%) женщин 1-й группы и у 1 (4,2%) беременной 2-й группы (p=0,237) показатель составил >11 мкмоль/л. Во II триместре гестации произошло закономерное снижение показателя (5,71±2,41 и 5,94±2,39 мкмоль/л, р=0,240), поскольку все беременные наблюдались с ранних сроков и в течение I триместра с профилактической целью получали препараты синтетической фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/сут в соответствии с приказом Минздрава России № 572-н от 01.11.2012.
Таким образом, проведенное исследование подтверждает взаимосвязь между наличием полиморфизмов генов фолатного обмена и риском невынашивания беременности. Несмотря на профилактическое использование препаратов синтетической фолиевой кислоты, в группе пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе чаще регистрировались перинатальные осложнения. Вероятно, включение в комплекс прегравидарных лечебно-профилактических мероприятий подобной фолатной профилактики не всегда позволяет добиться желаемого результата -не только сохранения беременности, но и рождения здорового ребенка. В то же время на сегодняшний день имеется возможность учитывать форму фолатов, входящих в состав препарата, поскольку синтетическая фолиевая кислота (соединение, не встречающееся в природе) не является метаболически активной и часто появляется в плазме крови в неметаболизированном виде. Наиболее эффективной формой фолатов, которая участвует в биологических процессах, является L-5-метилтетрагидрофолат (L-метилфолат, метафолин). Для утилизации метафолина в организме не требуется дополнительных этапов метаболизма, что позволяет обеспечить достаточное количество фолатов в тканях независимо от активности ферментных систем [6].
Для оценки влияния качества фолатной профилактики был проведен анализ течения и исхода беременности у 65 женщин с репродуктивными потерями в анамнезе (3-я группа), которым на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре гестации был рекомендован препарат, содержащий 200 мкг фолиевой кислоты и 208 мкг метафолина. Частота осложнений беременности у пациенток 3-й группы представлена в таблице.
)
Несмотря на отсутствие существенных различий в частоте основных гестационных осложнений, следует отметить, что преждевременные роды произошли только у одной женщины 3-й группы (срок беременности - 36 нед, масса тела новорожденного - 2400 г). Преэклампсия регистрировалась с сопоставимой частотой, но в 3-й группе беременных наблюдалась только умеренная степень ее тяжести, тогда как у одной пациентки 1-й группы была диагностирована тяжелая преэклампсия, повлекшая необходимость досрочного оперативного родоразрешения при сроке беременности 30 нед. Таким образом, у 98,5% женщин, получавших на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре гестации комплекс с активным метаболитом фолатов, беременность завершилась в оптимальный срок, тяжелых гестационных осложнений в данной группе пациенток не наблюдалось.
Родоразрешение посредством кесарева сечения выполнено у 14 беременных 3-й группы (21,5%, p=0,332 по сравнению с 1-й группой), преимущественно в плановом порядке (у 10 пациенток) в связи с наличием рубца на матке (5 случаев), тазового предлежания плода (3 случая) и экстрагенитальных заболеваний (2 случая).
Анализ состояния новорожденных позволил установить, что антропометрические параметры доношенных детей, рожденных женщинами 3-й группы, не отличались от показателей детей, рожденных женщинами 1-й группы: средняя масса тела составила 3471,4+319,9 г (р=0,241), средняя длина - 52,9± 1,9 см (р=0,90). Задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу регистрировалась у 3 (4,6%) новорожденных, что в 2 раза реже, чем у детей, рожденных женщинами из 1-й группы (10,8%, p=0,318). Заметим, что в группе новорожденных, матери которых с прегравидарного этапа получали метаболически активную форму фолатов, не было ни одного случая рождения плода с массой ≥4000 г (р=0,011 по сравнению с детьми женщин из 1-й группы).
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения показала, все дети, рожденные женщинами из 3-й группы имели удовлетворительное функциональное состояние и были оценены на 7-9 баллов, тогда как 13,9% новорожденных женщин из 1-й группы имели оценку по шкале Апгар ≤6 баллов (р=0,006). Среднее значение оценки по шкале Апгар у детей, рожденных женщинами из 3-й группы, составило 7,61±0,52 балла (в 1-й группе - 7,17±0,8 балла, р=0,008). У детей, рожденных женщинами 3-й группы, в раннем неонатальном периоде значительно реже (4,6%) регистрировались заболевания, потребовавшие перевода на второй этап лечения (в 1-й группе - 23,1%, р=0,005). Врожденных пороков развития у новорожденных из этой группы не зарегистрировано.
Таким образом, использование у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе в составе комплексной прегравидарной подготовки и в I триместре беременности метаболически активной формы фолатов позволило снизить частоту преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы по сравнению с пациентками, получавшими препараты синтетической фолиевой кислоты.
Выводы
1. Невынашивание беременности в анамнезе является фактором, повышающим перинатальный риск (относительный риск рождения больного ребенка увеличивается в 1,7 раза).
2. У пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе достоверно чаще определяется гомозиготный полиморфизм MTHFR, что подтверждает взаимосвязь между наличием полиморфизмов генов фолатного обмена и риском невынашивания беременности.
3. Использование на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности препарата, содержащего метаболически активную форму фолиевой кислоты, позволило снизить частоту преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ведищев С.И., Прокопов А.Ю., Жабина У.В., Османов Э.М. Современные представления о причинах невынашивания беременности // Вестн. Тамбовского ун-та. Серия: Естественные и технические науки. 2013. Т. 18, № 4-1. С. 1309-1312.
2. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Озерова Р.И. Неразвивающаяся беременность: тромбофилические и клинико-иммунологические факторы : руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 144 с.
3. Курмачева Н.А., Харитонова О.М., Верижникова Е.В. Акушерские и перинатальные аспекты выбора фолатсодержащих препаратов при невынашивании беременности // Гинекология. 2016. Т. 18, № 6. С. 22-26.
4. Bergen N.E., Jaddoe V.W., Timmermans S. et al. Homocysteine and folate concentrations in early pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes: the Generation R Study // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 119, N 6. P. 739-751.
5. Florkowski C.M. Sensitivity, specificity, receiver-operating characteristic (ROC) curves and likelihood ratios: communicating the performance of diagnostic tests // Clin. Biochem. Rev. 2008. Vol. 29, N 1. P. 83-87.
6. Гринберг Д.А., Белл С.Дж., Гуан Й., Йу Й.-Х. Дополнительный прием фолиевой кислоты и беременность: профилактика дефектов нервной трубки и не только // Фарматека. 2012. № 12. С. 1-8.