Characteristics of risk factors and clinical manifestations of the genital prolapse in nulliparous

• Aydar M. Ziganshin
• Vasiliy A. Kulavskiy
• Al’fiya G. Yaschuk
• Maslennikov A.V.
• Kulavsky E.V.

Abstract

Aim - to identify the main risk factors and clinical manifestations of genital prolapse (GP) in nulliparous women.

Material and methods. A retrospective analysis of 3,448 cases history of women who had undergone operative treatment for GP. Out of them, we were enrolled a group of research - 10 patients without delivery through the natural birth canal. They were surveyed for risk factors of GP, clinical manifestations of GP, severity of connective tissue dysplasia (CTD), body mass index (BMI), gynecological examination.

Results. In nulliparous women, the main risk factor (RF) for the development of GP was severe CTD, overweight and obesity during the menopause, which lead to an anatomical disorders and cause dysfunction of the pelvic organs in women age of 60 and older.

Conclusions. Timely diagnosis and elimination of the RF, as well as therapy targeted at the clinical manifestations of CTD, can reduce the chance of malfunction of pelvic organs, avoid surgical treatment and thereby improve the life quality of this patients.

Keywords:genital prolapse, risk factors, connective tissue dysplasia, nulliparous women

Пролапс гениталий (ПГ) у женщин - одна из акту­альных и нерешенных проблем современной гине­кологии. По данным различных авторов, распростра­ненность ПГ в общей популяции варьирует от 4,5 до 30% [1, 2]. Удельный вес ПГ среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии в России изменя­ется в диапазоне от 28 до 38,9% [3], а в структуре показаний к плановому оперативному лечению занимает 3-е место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза [4].

Согласно современным представлениям, среди мно­жества теорий развития и формирования ПГ основными факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на мышечный и связочный аппарат органов малого таза, счи­таются воздействие физических, генетических и психосома­тических факторов, которые изолированно или сочетанно нарушают анатомию и вызывают расстройства функции тазовых органов [3, 4]. По мнению исследователей, со­стояние тазового дна напрямую зависит от травм, пере­несенных в родах, повышения внутрибрюшного давления, особенностей гормонального профиля (снижения эстрогенной насыщенности организма с возрастом) и фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [4, 5]. Неблагоприятные факторы риска (ФР) спо­собны также нарушать деятельность органов и систем, вы­зывая метаболические нарушения в органах малого таза, что в сочетании с сахарным диабетом, ожирением, сердечно­сосудистыми заболеваниями может способствовать несо­стоятельности мышц тазового дна и ПГ [6]. В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии на организм неблагоприятных ФР, но результаты Фремингемского иссле­дования свидетельствуют о высокой валидности их влияния на организм.

Принято считать, что курение, диета, депрессия, ин­фекции мочеполового тракта и физическая нагрузка не яв­ляются ФР для недержания мочи, но курение опосредованно способствует возникновению хронического бронхита, при­водя к кашлю, который, сопровождаясь систематическим по­вышением внутрибрюшного давления, в свою очередь при­водит к развитию стрессового недержания мочи. Инфекции мочевыводящих путей также могут стать причиной транзиторного недержания мочи, а в сочетании с атрофическими изменениями, происходящими в менопаузе, многократно по­вышают риск его развития [6, 7]. Результаты исследований, проведенные по аналогии с Фремингемским исследованием, где ФР подразделяются на модифицируемые (управляемые) и немодифицируемые (неуправляемые), свидетельствуют о значительном влиянии на организм управляемых ФР -в 97% случаев, в то время как вклад неуправляемых ФР не превышает 30%, но их сочетание может привести к раннему дебюту и прогрессированию заболевания [8].

Важную роль в развитии ПГ играет наследственная предрасположенность, которая проявляется различными клиническими проявлениями ДСТ. По мнению Т.Ю. Смольновой и соавт. (2005), клинические признаки ДСТ на­блюдаются у 78,8-98,3% пациенток с опущением и вы­падением внутренних половых органов [9, 10]. Иссле­дования генетических факторов позволяют объяснить около 30% заболеваемости ПГ [11], при этом отягощенная наследственность повышает риск развития ПГ в 2-3 раза [12, 13]. Исследования значимости наследственного фак­тора, проведенные А.Г. Ящук (2009), подтвердили высокую частоту ПГ в отдельных семьях и у однояйцовых близ­нецов [13].

Ряд авторов придерживается точки зрения, что на ПГ влияет гормональный фон. Между тем жизнь всех женщин после 50 лет проходит на фоне синдрома дефицита эстро­генов, но не во всех случаях развиваются клиническая картина и проявления ПГ, хотя частота развития генитоуринарных симптомов, связанных с менопаузой, среди женщин среднего и пожилого возраста способна дости­гать 50% [16, 17]. Низкий уровень циркулирующих эстро­генов в постменопаузе может сопровождаться как физио­логическими (естественными), так и патологическими изменениями в органах малого таза, приводя к различным формам расстройств их функций. Симптомы генитоуринарного синдрома могут наблюдаться в мочеполовой системе и проявляться естественным истончением и уменьшением размеров малых половых губ, ретракцией входа во вла­галище, инволюцией и потерей эластичности лоскутов девственной плевы с клиническими проявлениями ПГ или без них [18, 19].

Несмотря на значительное количество публикаций, по­священных проблематике ФР ПГ, в отечественной и зару­бежной литературе имеются лишь единичные сведения о ПГ у нерожавших женщин. В работах зарубежных авторов учи­тываются данные о ПГ у нерожавших женщин лишь в 2-3% случаев [14]. Так, G. Davis и соавт. (2001) описывают кли­нический случай влияния прыжков с парашютом у молодых, крепких, нерожавших женщин, служащих в воздушно-десантных войсках, и считают, что чрезмерная нагрузка и постоянные повреждения тазового дна при прыжках с парашютом способны вызывать повреждение нормаль­ного фиксирующего аппарата тазовых органов, приводя к развитию ПГ [15]. В целом же проблема остается неиз­ученной.

Цель данного исследования - изучение факторов риска и клинических проявлений ПГ у нерожавших женщин.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе гинекологи­ческого отделения ГБУЗ "Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова" и осуществлялось в 2 этапа. На первом (ретроспективном) этапе проведен отбор историй болезни пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу ПГ, на втором (проспективном) - кли­ническое обследование и оценка степени выраженности ДСТ по классификации Т.Ю. Смольновой. В результате из 17 893 историй болезни женщин, перенесших опера­тивное лечение с 2010 по 2016 г., выбрано 3448 женщин, перенесших пластические операции, а из них выделено 10 (0,055%) пациенток с отсутствием родов через есте­ственные родовые пути в анамнезе. Возраст женщин, включенных в исследование, колебался от 47 до 75 лет (медиана возраста - 67 лет); в возрасте до 55 лет об­следовано - 2 (20%), 56-60 - 1 (10%), 61-70 - 4 (40%), >71 - 3 (30%) пациенток. Степень выраженности ПГ оце­нивали по классификации POP-Q, степень выраженности ДСТ - по шкале Т.Ю. Смольновой. Статистическая обра­ботка данных выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ при­кладного статистического анализа (Statistika для Windows, v. 7,0; Excel 2003) методами описательной статистики и сравнения выборок. Уровень статистической значимости (p) был ≤0,05.

Результаты

Анализ весоростовых соотношений и оценка ин­декса массы тела (ИМТ) показали, что нормальный вес (ИМТ ≤25,0 кг/м²) наблюдался у 2 (20%) пациенток, при­нявших участие в исследовании, избыточная масса тела (ИМТ от 25,0 до 30,0 кг/м²) была у 4 (40%) пациенток, ожирение I степени (ИМТ от 30 до 35,0 кг/м²) - у 3 (30%), ожирение II степени (ИМТ >35,0 кг/м²) - у 1 (10%) жен­щины.

По социальному положению женщины имели рабочие специальности в 8 (80%) случаях, служащими были 2 (20%). Высшее образование имели 3 (30%), среднее специальное -7 (70%) женщин. В официальном браке состояли 7 женщин, были одинокими 3. Количество жителей города и села рас­пределилось поровну.

Анализ гинекологического анамнеза выявил, что ме­нархе в 13-15 лет наблюдалось у 5 (50%), до 13 лет у 3 (30%) и старше 15 у 2 (20%) пациенток. 90% женщин отметили на­чало половой жизни в 23 года, одна - в 38 лет. Начало мено­паузы в возрасте 45-50 лет отметили 8 (80%), старше 50 лет 2 (20%) женщин. Все женщины были прооперированы по поводу различных проявлений несостоятельности тазового дна, в частности у 8 (80%) пациенток наблюдалось цистоцеле, у 7 (70%) - ректоцеле, полное выпадение матки было у 5 (50%), неполное выпадение матки - у 4 (40%), неполное выпадение матки и влагалища - у 3 (30%) пациенток. У боль­шинства женщин отмечались сочетания различных форм проявления ПГ - по 2-3 на 1 женщину.

Жалобы по характеру распределились следующим об­разом: общие, характерные для различных заболеваний органов, и связанные с ПГ и расстройствами функции та­зовых органов. В структуре жалоб, связанных с ПГ, отме­чались ощущение инородного тела во влагалище - 40%, дискомфорт в области половых органов - 40%, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области -60%, сухость во влагалище - 70% больных. Общее количе­ство сочетаний жалоб составило 2,1 случай на 1 женщину. Продолжительность заболевания от начала до обращения за хирургической помощью составила минимум 6 лет, мак­симум - 8 лет. Основной жалобой, побудившей женщин к проведению оперативного лечения, было расстройство мочеиспускания в виде так называемого симптома нижних мочевых путей. Женщины испытывали значительное на­пряжение при мочеиспускании в 8 (80%) случаях, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и частое моче­испускание - в 6 (60%), но в качестве наиболее тяжелого расстройства, существенно влияющего на состояние здо­ровья, все наблюдаемые отметили ноктурию. Количество расстройств мочеиспускания составило по 2,4 случая на 1 пациентку.

Расстройства функции прямой кишки заключались в нарушении моторно-эвакуаторной функции и характе­ризовались частыми и неэффективными позывами к дефе­кации у 7 (70%) женщин, длительными запорами - у 6 (60%), затруднением акта дефекации и необходимостью приме­нения пальцевого пособия у 4 (40%) пациенток. Общее ко­личество расстройств функции прямой кишки составило по 1,7 случаев на 1 пациентку. На вопрос об удовлетворенности половой жизнью положительно ответили 20% женщин, не удовлетворены ею 80% пациенток. Неудовлетворенность половой жизнью связывали с отсутствием сексуального пар­тнера (супруга), различными соматическими заболеваниями и возрастом. Следует отметить, что жалобы у пациенток по­явились задолго до обращения за хирургической помощью, продолжительность жалоб составила минимуму 8 лет, мак­симум - 13 лет.

Определение дефектов соединительной ткани по клас­сификации Т.Ю. Смольновой (2003) выявило проявления малых, больших и тяжелых форм ДСТ более чем у 70% об­следуемых женщин. Со стороны опорно-двигательного аппарата сколиотическая осанка и сколиоз отмечены у 5 (50%), синдром гипермобильности суставов - у 3 (30%) пациенток. Расстройства нервной системы проявлялись в виде вегетативной дисфункции у 3 (30%), вестибулярных расстройств - у 2 (20%) женщин, принявших участие в исследовании. Более половины женщин страдали забо­леваниями сердечно-сосудистой системы, гипертониче­ская болезнь имелась у 6 (60%), нарушения зрения в виде астигматизма, миопии различной степени и близорукости имели 80% пациенток. Из тяжелых проявлений ДСТ были выявлены грыжа передней брюшной стенки, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, хирургическое ле­чение геморроя в анамнезе - по 1 случаю. Общее количе­ство сочетаний признаков ДСТ составило по 9,4 признаков на 1 женщину.

Оценка структуры перенесенных гинекологических забо­леваний выявила атрофический кольпит - у 80%, дисплазию эпителия шейки матки у 70%, опухоли яичников - у 30% женщин, принявших участие в исследовании. Лишь 2 жен­щины указали на наличие в анамнезе беременности - экто­пической или завершенной самопроизвольным абортом. Структура соматических заболеваний у нерожавших женщин с ПГ представлена в таблице.

Изучение наследственных ФР для выявления генетиче­ской предрасположенности выявило, что у 2 женщин в ис­следуемой группе матери и бабушки перенесли оперативное лечение по поводу опущения и выпадения внутренних по­ловых органов.

Анализ роли физической активности выявил, что паци­ентки в 9 случаях отмечали влияние тяжелого физического труда и только в 1 случае пациентка вела малоподвижный образ жизни.

Обсуждение

В результате исследования было установлено, что чаще всего в группе нерожавших женщин с ПГ встречались сле­дующие ФР: тяжелые проявления ДСТ, тяжелый физический труд, избыточная масса тела и ожирение, возраст старше 60 лет. Указанные ФР приводят к нарушению анатомиче­ской целостности тазовых органов и вызывают дисфунк­циональные расстройства органов малого таза. Следует отметить, что у женщин данной группы наблюдалась вы­сокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), хронических воспалительных заболеваний (цистит, хронический бронхит) и нарушений моторной функции тазовых органов (запоры, геморрой, недержания мочи), а также неудовлетворенность в сексу­альной жизни (сухость во влагалище, диспареуния). Вы­явление неблагоприятных ФР у женщин, имеющих дефекты соединительной ткани, позволяет выделить группы риска по развитию ПГ для проведения первичной профилак­тики заболевания и устранения модифицируемых ФР, таких как тяжелый физический труд, избыточная масса тела и ожирение.

Заключение

Факторами риска ПГ у нерожавших женщин являются тяжелые проявления ДСТ, избыточный вес, тяжелый физиче­ский труд и возраст старше 60 лет. Характерная особенность таких пациенток - широкая распространенность экстрагенитальной патологии. Своевременная диагностика, устранение влияния модифицируемых неблагоприятных ФР у паци­енток с высоким риском развития ПГ позволит снизить ча­стоту встречаемости расстройств функции тазовых органов и избежать оперативного лечения, улучшив их качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. (ред.). Гинекология : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1150 с.

2. Камоева С.В., Савченко Т.Н., Иванова А.В., Абаева Х.А. Совре­менные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин // Акуш., гин. и репродукция. 2013. № 1. С. 17-21.

3. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 432 с.

4. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Зубова Е.С., Сибряева В.А. и др. Про­лапс гениталий // Рос. вест. акуш.-гин. 2017. № 1. С. 37-45.

5. Кулавский В.А., Зиганшин А.М., Кулавский Е.В. Несостоя­тельность мышц тазового дна // Мать и дитя в Кузбассе. 2012. № 3. С. 8-14.

6. Кулавский В.А., Зиганшин А.М. Влияние неблагоприятных фак­торов образа жизни на развитие несостоятельности мышц тазового дна и пролапса тазовых органов // Рос. вест. акуш.-гин. 2009. № 4. С. 36-41.

7. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 480 с.

8. Зиганшин А.М., Кулавский В.А. Метод прогнозирования факторов риска развития пролапса тазовых органов // Таврический мед.-биол. вестн. 2016. № 2. С. 65-69.

9. Cмольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Ляшко Е.С. Синдром дисплазии со­единительной ткани в акушерстве и гинекологии // Современные техно­логии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2005. 257 с.

10. Cмольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Ляшко Е.С. Ассоциированная па­тология органов малого таза и тазового дна у больных с дисплазией со­единительной ткани // Материалы 1-й Всерос. науч.-практ. конф. Омск, 2005. С. 83.

11. Ящук А.Г. Научное обоснование и реализация лечебно-реаби­литационных мероприятий у женщин с пролапсом гениталий (клинико-генетические аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009.

12. Lince S.L., van Kempen L.C., Vierhout M.E., Kluivers K.B. A systematic review of clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapsed // Int. Urogynecol. J. 2012. Vol. 23, N 10. P. 1327-1336.

13. Смольнова Т.Ю., Савельев С.В., Буянова С.Н., Титченко Л.И. и др. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клин. мед. 2003. № 8. С. 42-48.

14. Pierce C.B., Hallock J.L., Blomquist J.L., Handa V.L. Longitudinal changes in pelvic organ support among parous women. // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2012. Vol. 4. P. 227-232.

15. Weber A.M., Abrams P., Brubaker L., Cundiff G. et al. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders // Int. Urogynaecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001. Vol. 3. P. 178-186.

16. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Урогенитальные расстройства в кли­мактерии, особенности лечения // Гинекология. 2014. № 1. С. 81-84.

17. Кулавский В.А., Кулавский Е.В., Зиганшин А.М. Хирургическая менопауза у женщин репродуктивного возраста // Акуш., гин. и репро­дукция. 2016. № 4. С. 105-113.

18. Балан В.Е. Клиническая картина, диагностика и лечение ваги­нальной атрофии в климактерии // Гинекология. 2009. № 2. С. 26-29.

19. Cметник В.П. Генитоуринарный менопаузальный синдром: новый термин, обоснование и дискуссия // Акуш. и гин. 2016. № 4. С. 7-20.

20. Аполихина И.А., Дикке Г.Б., Кочев Д.М. Современная лечебно-профилактическая тактика при опущении выпадении половых органов у женщин. Знания и практические навыки врачей // Акуш. и гин. 2014. № 10. С. 104-110.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)