Influenza in pregnant women

• Igor I. Baranov
• Arslanyan K.N.
• Lyudmila А. Nesterova

AbstractIt is shown that in addition to the increased susceptibility of pregnant women to the influenza virus, they often have severe and complicated forms of infection. Data on the relationship of the disease of pregnant women with influenza in early pregnancy with anomalies in the development of newborns are presented. Obstetrical tactics are determined individually for each pregnant woman, depending on the severity of the disease. Given the risk of severe course, treatment of pregnant women with influenza antiviral drugs should be started as early as possible, the maximum therapeutic effect can be obtained with the initiation of therapy in the first 24-48 hours from the onset of the disease. It was established that antiviral therapy of influenza in pregnant women with drugs with proven efficacy reduced the frequency of preterm birth and other complications. The data on the expressed positive therapeutic effect of the combination of oseltamivir and Viferon® in case of influenza infection, the use of which reduces the incidence of adverse outcomes (abortion) and improves the prognosis of pregnancy and disease.

Keywords:influenza, infection, interferon, vaccination, pregnancy, newborns

Грипп - острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое РНК-содержащим вирусом гриппа типа А, В и С, имеющее эпидемиологическую и клини­ческую значимость, с определенной частотой осложнений среди лиц групп высокого риска [6, 31]. В большинстве стран мира грипп остается самым массовым инфекционным заболеванием.

В силу гормональных и физиологических изменений, происходящих в организме в период беременности, в случае возникновения заболевания гриппом беременные подвер­жены большему риску развития осложнений. На основании эпидемиологических данных за последние несколько де­сятилетий специалисты Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ) включили беременных в группы риска раз­вития тяжелого/осложненного течения гриппа. По данным метаанализов, учитывающих только лабораторно подтверж­денные случаи заболевания гриппом в период последней пандемии, установлено, что беременные, больные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные; наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в III триме­стре беременности; >8% госпитализированных беременных (преимущественно в III триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии; показатель летальности от гриппа среди пациенток в III триместре беременности максимален и достигает 16,9%; преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще; пери­натальная смертность в 5 раз выше [32, 38].

Ежегодно во время эпидемий гриппа в странах Европы и Северной Америки болеет до 10% населения, а во время пандемий число заболевших может достигать 50%. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодные эпидемии гриппа со­провождаются развитием примерно 3-5 млн случаев тя­желых форм заболевания и около 250 000-500 000 случаев смерти [8].

Эпидемиологически значимы для человека 2 подтипа вируса гриппа А - H3N2 и H1N1 и вирус гриппа В. Вирусу гриппа присуща уникальная способность к изменчивости путем мутаций, рекомбинаций генов, что приводит к новым модификациям биологических свойств возбудителя и опре­деляет неконтролируемое распространение инфекции. В на­стоящее время выявлено более 2000 вариантов вируса, раз­личающихся между собой антигенным спектром [10].

Важными факторами риска тяжелого/осложненного те­чения гриппа, в том числе среди беременных, являются сопут­ствующие хронические заболевания легких и сердечно-со­судистой системы, наличие эндокринных (сахарный диабет) и метаболических (в первую очередь ожирение) нарушений [9], а также позднее начало противовирусной терапии.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода при гриппе ко­леблется от нескольких часов до 7 сут, чаще всего она со­ставляет 2-3 сут. Заболевание начинается остро и характе­ризуется резким повышением температуры тела до ≥38 °C, выраженными симптомами интоксикации (озноб, головная боль, ломота в суставах, боль в мышцах и при движении глазных яблок) с последующим присоединением катаральнореспираторных симптомов (сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, саднение или боли за грудиной, сухой кашель, одышка) [1].

Клиническая картина гриппа может существенно ва­рьировать в зависимости от серотипа вируса, возраста па­циентки, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев грипп протекает до­брокачественно в течение 2-5 сут, исход благоприятный. Однако у беременных, особенно во II и в III триместре, грипп является опасной инфекцией, представляющей реальную угрозу для здоровья будущей матери и ее ребенка. Клини­ческая картина гриппа у беременных может существенно варьировать, а грозные осложнения сочетаться с развитием патологии беременности, что в конечном итоге усугубляет состояние как будущей матери, так и плода [9].

Наиболее важными факторами риска, приводящими к ос­ложненному течению гриппозной инфекции у беременных, являются обострение существовавшей ранее бронхиальной астмы, ожирение, сахарный диабет, поздние сроки беремен­ности [25].

Наиболее грозное осложнение гриппа - пневмония. В настоящее время принято выделять 3 ее формы при гриппе.

Первичная вирусная пневмония развивается на 1-3-и сутки, начальные проявления заболевания типичны для гриппа, но уже в течение 12-36 ч пациенты отмечают на­растание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Про­грессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония разви­вается к концу 1-й недели от начала заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 сут, в течение этого периода возможно даже некоторое улучшение состояния пациентки. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие оз­нобы и плевральные боли. Как правило, возбудителем вирусно-бактериальной пневмонии служит пневмококк либо Staphylococcus aureus; могут играть роль и атипичные возбу­дители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпи­телий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства пациентов диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на осно­вании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть крово­харканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является пневмококк, относи­тельно часто выявляют и стафилококк - в 15-30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.) В настоящее время представлено достаточное количе­ство данных о течении гриппа, вызванного вирусом A (H1N1) pdm09, у беременных. Вирусы гриппа A(H3N2) и B также могут вызывать тяжелое течение болезни и осложнения [36].

Госпитализация беременные

События, вызванные последней пандемией гриппа, обусловленной циркуляцией вируса штамма A/California/ 7/2009(H1N1) v, показали примерно сопоставимую частоту госпитализаций беременных с тяжелым течением инфекции. В странах Европы и Северной Америки необходимость по­мещения беременных в стационар составила от 4,3% (Ир­ландия) до 13% (США) от числа всех госпитализаций насе­ления, связанных с гриппом [24, 25]. Около 60% больных женщин нуждалось в интенсивных лечебных мероприятиях [27, 39]. Наиболее часто беременных госпитализировали во II или в III триместрах беременности, причем до 51% из них имели различные отягощающие фоновые состояния [30].

Госпитализация беременных во многих регионах России в этот период была высокой, зачастую слишком поздней, чтобы спасти женщину [3, 7, 13].

Показатели госпитализации в Московском регионе повы­сились с 5,91 до 15,34 на 1000 заболевших взрослых и с 2,31 до 5,44 среди беременных в 2009-2010 гг. Грипп был лабораторно подтвержден у 69,1% беременных в 2008-2009 гг., у 79,4% - в 2009-2010 гг. и у 85,3% в 2010-2011 гг. [5].

Осложнения беременности

Заболевание матери гриппом в I триместре беремен­ности повышает риск врожденных пороков развития плода (от 1 до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), а если беременность продолжается, очень веро­ятно развитие маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре (по сравнению с III), чаще развиваются симптомы задержки развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показа­тель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных ви­русных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиело­нефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, всту­пившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания. У них кратно выше частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития око­лоплодных вод, кесарева сечения. Тяжелые нарушения ге­мостаза и микроциркуляции, проявление геморрагического синдрома у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева се­чения, так и при родах через естественные родовые пути [40].

При заболевании матери в период беременности (осо­бенно в I триместре беременности) увеличивается частота самопроизвольных выкидышей (до 25-50%), преждевре­менных родов (до 15-20%), плацентарной недостаточности с многоводием (до 8-10%), хронической гипоксии плода и синдрома задержки роста плода (до 7-10%) [10, 17].

Перинатальная смертность достоверно чаще регистри­руется среди младенцев, родившихся от больных гриппом женщин (39:1000 рождений), по сравнению с таким же по­казателем у детей от неинфицированных гриппом матерей (7:1000 рождений) [21].

Высокая перинатальная смертность обусловлена ан­тенатальной гибелью плода, осложнениями гриппа со сто­роны беременной и плода на поздних сроках гестации, преждевременными родами.

Женщины, у которых происходили преждевременные роды, в анамнезе чаще заражались гриппом в III триместре беременности; инфекция у них протекала более тяжело, с клинической картиной вторичной пневмонии и необходи­мостью госпитализации в отделение интенсивной терапии. Течение гриппа в III триместре беременности более часто являлось показанием для родоразрешения путем кесарева сечения [21].

В последние годы появилось большое количество пу­бликаций о связи между эпидемиями гриппа и появлением различных нервно-психических нарушений и умственного отставания у тех детей, которые родились от матерей, пере­несших грипп во время беременности. Дети до 1 года имели в 6 раз выше риск госпитализации от острой пневмонии на фоне осложненного гриппа по сравнению с общим насе­лением [22]. Пик детской смертности приходится на мла­денцев первого года жизни, у детей первого года жизни она достигает 14 на 10 000 детского населения. Большинство погибших детей (до 64%) имели тяжелые сопутствующие за­болевания [22, 26].

Многие авторы описывают повышение частоты врож­денной патологии, в том числе врожденных пороков раз­вития после гриппозных эпидемий. Из пороков развития описаны микроцефалия, анэнцефалия, мозговая грыжа, врожденные пороки сердца, дефекты мягкого и твердого нёба. В материнском анамнезе детей с врожденными поро­ками сердца с высокой достоверностью чаще, чем у практи­чески здоровых женщин, во время беременности наблюда­лись гриппоподобные и респираторные заболевания [10].

С острыми респираторными инфекциями, перенесен­ными матерью во второй половине беременности, связывают пневмопатии и пневмонии. Установлено, что при остром ре­спираторном заболевании, особенно во второй половине бе­ременности, увеличивается частота асфиксии плода и ново­рожденного, нарушена адаптация в раннем неонатальном периоде. У детей отмечалось более длительное течение конъюгационной желтухи [23].

Летальность от гриппа среди беременных

Описаны крайне тяжелые формы гриппа у бере­менных с высоким уровнем летальности, наблюдаемые во время пандемии начала ХХ столетия. Пандемия гриппа А/H2N2 1957 г. унесла из жизни >50% женщин, находящихся на разных сроках беременности, что составило до 10% всех смертельных случаев от этой инфекции в эпиде­мический сезон [11, 28]. Летальность среди беременных с тяжелой гриппозной инфекцией, вызванной вирусом A/California/7/2009(H1N1), в разных странах была раз­личной. В странах Европы летальность от гриппа среди бе­ременных варьировала от 0,7% (Греция) до 6,9% (Велико­британия) [16, 17], в Англии летальность среди беременных составила 90:100 000 клинических случаев. В Австралии и США доля умерших беременных среди всех смертельных случаев от пандемического гриппа изменялась в диапа­зоне от 1,6 до 16%. В России этот показатель составил 0,22-0,3% от всех беременных [24, 33, 35].

Большинство смертельных случаев наблюдается в III три­местре гестации как наиболее критичном периоде беремен­ности для женщины в плане трудно предсказуемого исхода гриппа [37].

Значимые факторы риска летальности беременных при гриппе: отсутствие профилактики гриппа; позднее на­чало этиотропной терапии; экстрагенитальные заболевания (ожирение, хронические заболевания опорно-двигательной и сердечно-сосудистой системы, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет); родоразрешение или спонтанные роды в разгар заболевания.

Возможности медикаментозной терапии при ведении беременных с гриппом

В связи с тем, что беременные являются группой по­вышенного риска по развитию угрожающих жизни ослож­нений, в качестве этиотропной терапии им показано назна­чение противовирусных препаратов. Однако далеко не все лекарственные средства, обладающие противовирусным действием в отношении вируса гриппа, могут быть назна­чены беременным. Необходимо тщательно контролировать и соблюдать ограничения к применению лекарственных пре­паратов, зарегистрированных на территории Российской Фе­дерации, в различные периоды беременности.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение бере­менных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 ч заболевания), не дожидаясь результатов ла­бораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении проти­вовирусных препаратов кормящим женщинам решение во­проса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелой и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии -всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний - при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обя­зательна, независимо от тяжести ее течения [12].

Учитывая риск тяжелого течения, лечение беременных с гриппом противовирусными препаратами необходимо на­чинать как можно раньше, максимальный терапевтический эффект может быть получен при условии начала терапии в первые 24-48 ч от начала заболевания. Наиболее эф­фективными препаратами, рекомендованными ВОЗ для ле­чения беременных, являются ингибиторы нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Начиная с 14-й недели бе­ременности рекомендуется комбинация этих препаратов с препаратом рекомбинантного интерферона альфа 2b в ком­плексе с антиоксидантами витаминами Е и С Виферон®, суп­позитории ректальные 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5-10 сут. По клини­ческим показаниям терапия может быть продолжена [2, 4, 15].

Противовирусное действие интерферонов заключается в подавлении репродукции вирусов на уровне синтеза вирусспецифических белков, что приводит к разрушению чу­жеродной генетической информации (информационной ри­бонуклеиновой кислоты). Снижение уровня интерферонов в сыворотке крови и назальных смывах - ключевого звена патогенеза респираторных инфекций - позволяет обосно­вывать и совершенствовать подходы к интерферонотерапии.

При противовирусной терапии следует учитывать следу­ющие правила:

1) лечение должно быть начато как можно раньше, в те­чение 48 ч от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление;

2) при лечении не следует ожидать лабораторного под­тверждения гриппа, поскольку это задерживает начало те­рапии, а отрицательный экспресс-тест не опровергает диа­гноз гриппа. Чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%;

3) противовирусные препараты больным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо на­значать и в более поздние сроки [14].

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице.

Оценка эффективности противовирусной терапии, вклю­чающей препараты с разным механизмом действия у бе­ременных в постпандемический период, была проведена Л.В. Колобухинои и соавт. в 2012-2013 гг. Проведен анализ 224 историй болезни беременных со среднетяжелой формой гриппа. В 1-ю группу входили 84 беременные, получавшие комбинированную противовирусную терапию: осельтамивир по 75 мг 2 раза в сутки, курс 5 сут, и Виферон® суп­позитории по 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 7 сут. Во 2-ю группу включили 140 пациенток, которые полу­чали только осельтамивир по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут. В обеих группах пациентки были госпитализированы в первые 48 ч от начала заболевания - 84,9% (1-я группа) и 92,4% (2-я группа). Продолжительность периода ли­хорадки соответственно составила 30,9±2,1 и 40,3±2,2 ч (р≤0,001). Отмечено также снижение частоты преры­вания беременности с 21,6% у принимавших монотерапию осельтамивиром до 5% в группе получавших осельтамивир в сочетании с препаратом Виферон® суппозитории (p<0,001) [10]. В среднем на сутки сократилось пребы­вание на больничной койке: в 1-й группе - 5,9±0,2 сут, во 2-й - 6,4±0,2 сут. Полученные данные свидетельствуют о выраженном положительном терапевтическом эффекте комбинированной терапии гриппозной инфекции при беременности препаратами осельтамивир и Виферон®, что связано с повышением способности лейкоцитов к про­дукции альфа- и гамма-интерферонов в результате виферонотерапии у беременных во II и в III триместрах [10]. Комбинированная противовирусная терапия, включающая осельтамивир и рекомбинантный интерферон альфа-2b с комплексом антиоксидантов (Виферон®), сокращает ча­стоту неблагоприятных исходов (прерывание беременности) и улучшает прогноз беременности и заболевания в целом.

Антибактериальная терапия

Беременным при неосложненном течении гриппа и если они ранее были здоровы антибактериальная терапия обычно не требуется. Применение антибактериальных пре­паратов у беременных возможно при осложнениях течения гриппа в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для матери и плода. Во время беремен­ности для плода безопасно назначение пенициллинов, в том числе ингибитор-защищенных, цефалоспоринов. Противо­показаны при беременности тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол и сульфаниламиды.

Противовоспалительная и жаропонижающая терапия

Препаратом выбора среди всех лекарственных средств, обладающих жаропонижающим действием, является параце­тамол, разрешенный к применению в течение всей беремен­ности, однако можно применять некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, целекоксиб) при соблюдении ограничений к применению в III триместре.

Адекватная респираторная поддержка

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной под­держки, которая проводится тремя методами: ингаляция чи­стым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэф­фективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Рекомендации по организации помощи беременным с признаками гриппа или острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [8, 9]:

1) все беременные должны быть информированы о не­обходимости вызова врача терапевта или врача скорой помощи на дом при первичных признаках ОРВИ или гриппа, даже если они оценивают свое состояние как удовлетвори­тельное;

2) врачи акушеры-гинекологи должны передавать списки беременных на терапевтические участки территориальной поликлиники с целью взаимодействия между врачами аку­шерами-гинекологами и участковыми терапевтами;

3) всем беременным и родильницам, заболевшим ОРВИ и гриппом, должна быть предложена госпитализация;

4) в случае отказа от госпитализации беременной с признаками ОРВИ и гриппа участковый терапевт или врач скорой помощи обязательно должен взять письменный отказ от госпитализации и передать сведения о пациентке врачу акушеру-гинекологу и инфекционисту для ежедневного ак­тивного патронажа;

5) противовирусную терапию назначают при выявлении первых клинических признаков гриппа без получения ре­зультатов лабораторного исследования, подписав при этом информированное согласие;

6) беременные должны госпитализироваться в отдельные палаты и заполнение этих палат должно проводиться одно­временно;

7) лечение и наблюдение беременных, госпитализиро­ванных в инфекционное отделение, должно осуществляться врачами-инфекционистами совместно с врачами акуше­рами-гинекологами, а также терапевтами (пульмонологами);

8) тяжелые/осложненные формы ОРВИ и гриппа у бере­менных рекомендуется вести совместно со специалистами перинатального центра;

9) инфекционные стационары и палаты интенсивной терапии должны иметь необходимое оборудование для ока­зания экстренной помощи больным гриппом.

Возможности вакиинопрофилактики вне и во время беременности

Противоэпидемические меры (изоляция больной, сани­тарно-гигиенические мероприятия, профилактическое ис­пользование химиопрепаратов и иммуномодуляторов) не могут предотвратить распространение гриппа. В связи с этим наиболее эффективным методом профилактики гриппа явля­ется вакцинация гриппозными вакцинами. Вакцинные пре­параты в настоящее время постоянно совершенствуются. Решение о вакцинации гриппозными вакцинами беременных врач должен принимать индивидуально с учетом риска за­ражения гриппом и возможных осложнений гриппозной инфекции.

Для профилактики гриппа используются как инактивированные, так и живые вакцины. Инактивированные вак­цины в зависимости от характера иммунизирующего анти­гена делятся на:

■ цельновирионные - содержат высокоочищенные не­разрушенные (цельные) вирионы вируса гриппа;

■ субъединичные, содержащие только поверхностные антигены гемагглютинина и нейраминидазу;

■ сплит-вакцины - содержат разрушенные вирионы ви­руса гриппа и включают все его белки.

Существующие гриппозные вакцины достаточно эффек­тивны при профилактике гриппа, однако их действие за­висит от возраста и состояния здоровья вакцинируемых. Защитная эффективность гриппозных вакцин для здоровых взрослых составляет 80-90%, для детей 6-17 лет - 70-80%, для лиц любого возраста, имеющих хронические заболе­вания, и детей от 6 мес до 2 лет - не более 50% [11, 16, 17].

Вакцинация против гриппа может быть рекомендо­вана лицам с высоким риском развития осложнений при гриппе и лицам, находящимся с ними в тесном контакте. Многие исследователи считают, что вакцинация беременных против гриппа может существенно снизить заболеваемость, частоту гриппозных осложнений, а также устранить воз­можное негативное действие гриппозной инфекции как на саму беременную, так и на плод и на новорожденного [24, 28, 29].

В США накоплены данные о полной безвредности вакци­нации беременных инактивированной гриппозной вакциной как для женщин, так и для ребенка. Иммунный ответ бере­менных на гриппозную вакцину был достаточно выражен и не отличался от ответа на вакцину небеременных. В более поздних исследованиях также была показана пол­ная безопасность вакцинации беременных против гриппа во II или в III триместре беременности [18, 21].

Американский колледж акушерства и гинекологии реко­мендует проводить вакцинацию всем пациенткам, которые планируют беременность в сезон гриппа (октябрь-май). Вак­цинация проводится во II и в III триместрах беременности. Учитывая очень высокую заболеваемость и смертность бе­ременных при гриппе во время пандемий, в случае прибли­жающейся пандемии гриппа целесообразна вакцинация на любом сроке беременности [34].

Вакцинация беременных против гриппа рекомендована помимо США в ряде стран Европейского союза [36]. В на­стоящее время для профилактики гриппа используют 2 типа вакцин:

1) вакцины для внутримышечного введения, содержащие инактивированный формалином вирус и очищенный поверх­ностный антиген;

2) вакцины в виде интраназального спрея, содержащие живой аттентуированный вирус. Оба типа вакцин готовятся с использованием вирусов, культивированных на куриных эмбрионах. Состав вакцин ежегодно пересматривается и корригируется с учетом изменения штаммов вируса гриппа типа А и В.

Для проведения прививок у беременных рекоменду­ется применять инактивированные расщепленные (сплит) и субъединичные вакцины.

В России были разработаны 2 иммуноадъювантные субъединичные противогриппозные вакцины: монова­лентный (пандемический) и трехвалентный препараты, которые при клинических испытаниях показали высокую иммуногенную активность и отсутствие тератогенного эффекта.

Результаты исследований А.П. Черданцева, М.П. Костинова и соавт. (2013) показали, что отечественные иммуноадъювантные вакцины не оказывают негативного влияния на физиологическое течение беременности у женщин, привитых в период гестации. Ранний постнатальный пе­риод жизни их детей не отличается от контрольной группы по темпам физического и нервно-психического развития, при формировании полноценной иммунной защиты против гриппа [11, 21].

В работе С.С. Семеновой и О.Ф. Серовой (2016) оценено влияние вакцинопрофилактики гриппа на течение периода гестации и частоту респираторных вирусных инфекций у беременных. У вакцинированных пациенток во время бе­ременности препаратом "Агриппал S1" формируется им­мунологическая защита от вируса на период беременности и лактации до 6 мес после введения, более эффективная при проведении вакцинопрофилактики в III триместре беременности. У детей, рожденных женщинами, вакцини­рованными во время беременности, до 3 мес сохраняются трансплацентарные антитела к вирусу гриппа с полной их элиминацией к 6 мес неонатального периода. Применя­емые у беременных современные субъединичные безадъювантные (Агриппал S1 и аналоги) и иммуноадъювантные (Гриппол плюс) вакцины показывают одинаковую безопас­ность и благоприятное течение поствакцинального периода [19, 20].

Вакцинопрофилактика гриппа формирует высокий уро­вень серопротекции на протяжении свыше 6 мес после вак­цинации, что обеспечивает эффективную иммунологиче­скую защиту от вируса на период беременности и лактации, достоверно снижая частоту гриппа, ОРВИ с 32,8% в группе невакцинированных до 6,8% в группе вакцинированных бе­ременных [19].

Плацентарная недостаточность была диагностирована у 13,8% привитых беременных, что достоверно ниже по сравнению с группой непривитых (23%).

Вакцинация против гриппа в периоде гестации в 1,7 раз снижает заболеваемость новорожденных респи­раторными инфекциями в первые 6 мес жизни [20]. Физи­ческое и нервно-психическое состояние новорожденных, родившихся от матерей, вакцинированных во время бере­менности, характеризуется достоверно более низкими пока­зателями частоты внутриутробного инфицирования и пери­натального поражения ЦНС.

Прогноз

В большинстве случаев грипп протекает доброкаче­ственно в течение 2-5 сут, с благоприятным исходом. Од­нако у беременных, особенно во II и в III триместре, грипп является опасной инфекцией, представляющей реальную угрозу для здоровья будущей матери и ее ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, беременные входят в группу высо­кого риска инфицирования вирусами гриппа и развития осложнений, требующих госпитализации. В связи с этим исключительно важно проводить превентивные меропри­ятия: вакцинацию, раннюю антивирусную терапию и сво­евременную госпитализацию, которые необходимы для лечения и профилактики осложнений гриппа среди бере­менных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г.М. Саве­льевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 393-400.

2. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 144 с.

3. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., Ларева Н.В. и др. Интен­сивная терапия тяжелых осложненных форм гриппа А(Н1N1) и сезон­ного гриппа беременных // Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. 2010. № 1. С. 9-11.

4. Гендон Ю.З. Вакцины и химиопрепараты для профилактики гриппа // Вопр. вирусол. 2007. № 1. С. 4-10.

5. Запольских А.М., Лыткина И.Н., Михеева И.В., Малышев Н.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(H1N1) pdm у беременных // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. № 1 (74). С. 66-73.

6. Киселев О.И., Маринич И.Г., Соминина А.А. Грипп и другие ре­спираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диа­гностика и терапия. СПб., 2003. 245 с.

7. Киселев О.И. Иммуносупрессия при беременности и грипп // Вопр. вирусол. 2012. № 6. С. 5-9.

8. Киселев О.И., Сологуб Т.В., Деева Э.Г. и др. Грипп у беременных: клинические рекомендации. СПб. : ФГБУ "НИИ гриппа" Минздрава России, 2015. 103 с.

9. Киселев О.И. Методические рекомендации по диагностике, ле­чению и профилактике гриппа у беременных. СПб., 2014. 61 с.

10. Колобухина Л.В., Кистенева Л.Б., Кружкова И.С., Бурцева Е.И. и др. Противовирусная терапия гриппа у беременных в эпидемиче­ском сезоне 2012-2013 гг. // Тезисы XI научно-практической конфе­ренции "Инфекционные болезни и антимикробные средства". М., 2013. С. 1-3.

11. Колобухина Л.В., Львов Д.К., Бурцева Е.И. Медицинская виру­сология. М. : МИА, 2008. С. 176-182.

12. Костинов М.П. Истинные и ложные реакции на введение вак­цины против гриппа у беременных // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2011. № 10 (6). С. 38-42.

13. Кузьмин В.Н. Варианты течения гриппа во время беременности. Современные подходы к диагностике, лечению и акушерская тактика // Леч. врач. 2015. № 12. С. 20-24.

14. Лапа С.Э., Родина Н.Н., Скрипченко Е.М. и др. Эпидемиоло­гическая ситуация по гриппу А/Н1N1 в Забайкальском крае в 2009­2010 годах // Материалы Всероссийской научно-практической конфе­ренции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа А/Н1N1". Чита, 2010. С. 152-154.

15. Малиновская В.В., Чеботарева Т.А., Парфенов В.В. Клиническая эффективность применения препарата Виферон® при лечении гриппа и ОРВИ у взрослых // Альманах клин. медицины. 2014. № 35. С. 109-115.

16. Методические рекомендации № 39 "Грипп: клинико-эпидемиологические особенности в постпандемический период и совре­менные возможности эффективной терапии, включая тяжелые формы". М., 2014.

17. Низар А. Вакцинопрофилактика гриппа : информационный сборник. М., 1998. С. 8-9.

18. Покровский В.И. Грипп и гриппоподобные инфекции (включая особо опасные формы): фундаментальные и прикладные аспекты из­учения. СПб., 2008. 109 с.

19. Ритова В.В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной па­тологии человека. М. : Медицина, 1976. 225 с.

20. Семенова С.С. Клинико-иммунологические аспекты вакцинопрофилактики гриппа у женщин во время беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2016.

21. Серова О.Ф., Царегородцева М.В., Черданцева А.П., Семенова С.С. Эффективность вакцинации против гриппа во время беременности // Фарматека. 2015. № 3. С. 51-57.

22. Сигуа Д.Ш. Перинатальные исходы после перенесенной ма­терью гриппозной инфекции // Акуш. и гин. 2002. № 2. С. 50-51.

23. Черданцев А.П. и др. Развитие в постнатальном периоде детей, рожденных от вакцинированных против гриппа беременных // Ульянов­ский мед.-биол. журн. 2012. № 3. С. 80-85.

24. Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Острые респираторные забо­левания у беременных // Гинекология. 2005. Т. 7, № 2. С. 96-99.

25. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity - United States, September 28, 2008 - April 4, 2009, and composition of the 2009-10 influenza vaccine // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2009. Vol. 58, N 14. Р. 369-374.

26. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity-United States, August 30, 2009 - January 9, 2010 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2010. Vol. 59, N 2. Р. 38-43.

27. Cox S., Posner S., Pheeters M. Hospitalizations with respiratory illness among pregnant women during influenza season // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 107. P. 1315-1322.

28. Gall S. Maternal immunization to protect the mother and neonate // Vaccines. 2005. Vol. 4. P. 813-818.

29. Griffits P., Ronalds C., Heath R.A prospective study of influenza: infections during pregnancy // J. Epidemiol. Community Health. 1980. Vol. 34. P. 124-128.

30. Hartert T.V. et al. Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189. P. 1705-1712.

31. Hinshaw V.S. Characterization of two influenza A viruses from a pilot whale // J. Virol. 1986. Vol. 58. P. 655-656.

32. Kister G.S. Морфология и механизмы развития пренатальных и перинатальных вирусных инфекций // Пренатальные и перинатальные инфекции. Доклады экспертов ВОЗ. 1988. С. 3-20.

33. Lim Boon H., Mahmood Tahir A. Influenza A H1N1 2009 (Swine Flu) and Pregnancy. 2010. По данным United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS).

34. Pebody R.G., McLean E., Zhao H. Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and mortality in the United Kingdom: risk factors for death, April 2009 to March 2010 // Euro Surveill. 2010. Vol. 15, N 20.

35. Pool V., Iskander J. Safety of influenza vaccination during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194, N 4. P. 1200.

36. Rogers V.L., Sheffield J.S., Roberts S.W. et al. Presentation of seasonal influenza A in pregnancy: 2003-2004 influenza season //Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 115. P. 924-929.

37. Sachedina N., Donaldson L.J. Paediatric mortality related to pandemic influenza A H1N1 infection in England: anobservational population-based study // Lancet. 2010. Vol. 376 (9755). Р. 1846-1852.

38. Skehel J.J., Wiley D.C. Receptor binding and membrane fusion in virus entry: the influenza hemagglutinin // Annu. Rev. Biochem. 2000. Vol. 69. P. 531-569.

39. Van Kerkhove M.D., Vandemaele K.A., Shinde V., Jaramillo-Gutierrez G. et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis // PLoS Med. 2011. Vol. 8, N 7. Article ID e100105.

40. Varga Z.T. The influenza virus protein PB1-F2 inhibits the induction of type 1 interferon at the level of the MAVS adaptor protein // The Fourth ESWI Influenza Conference. Malta, 2011. P. 19.