Несмотря на успехи современной медицины и внедрение новых технологий, в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост болезней цивилизации, в том числе генитального пролапса и недержания мочи (НМ), которые отрицательно влияют на качество жизни женщин всех возрастных групп, при этом рост заболеваемости, обусловленной дисфункцией тазового дна, по мнению большинства исследователей, приобретает масштаб скрытой эпидемии [1-3]. Рядом исследований показано, что пролапс гениталий (ПГ) встречается у 40-60% рожавших женщин [4, 5]. Практически всегда он сочетается с нарушением функции тазовых органов. К неотъемлемым симптомам дисфункции тазового дна относят различные виды НМ, часто диагностируется и сексуальная дисфункция [6-8]. В России в зависимости от региона частота ПГ колеблется от 3 до 50% [9]. Статистические данные весьма приблизительны, а эпидемиологических исследований по данной актуальной проблеме недостаточно, так как большинство больных с различными заболеваниями мочеполовой системы, в том числе с ПГ, находятся под наблюдением разных специалистов. В связи с прогрессивным увеличением продолжительности жизни (77-82 лет, по данным Всемирной организации здравоохранения) и повышением требований к качеству жизни в любом возрастном периоде диагностика и лечение данных пациенток становятся особенно актуальными [10]. Ведущие урогинекологи мира озабочены поисками молекулярно-генетических маркеров развития дисфункции тазового дна. Обобщенные данные с 1995 г. по февраль 2011 г. о нарушениях метаболизма соединительной ткани у женщин со стрессовым НМ и ПГ подтвердили гипотезу о деградации коллагена с участием матриксных металло- и сериновых протеаз в тазовых связках женщин [11-14]. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочеполовой системы к эндо- и экзогенным эстрогенам обусловлена их эмбриологической общностью. В климактерии дефицит эстрогенов приводит к нарушению пролиферации вагинального эпителия и уротелия. Нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии влагалища, детрузора и мочеиспускательного канала, вследствие чего снижается транссудация влагалища, развиваются симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и стрессового НМ. В связочном аппарате малого таза нарушается обмен коллагена, повышается его деградация и снижается синтез, способствующие опущению стенок влагалища, нарушению подвижности и положения уретры, что вносит важный вклад в развитие стрессового НМ [14]. В среднем в течение жизни по поводу ПГ оперируется каждая 10-я женщина: к примеру, только в Московской области с населением около 8 млн человек в оперативной коррекции ПГ и НМ нуждаются более 100 тыс. женщин. Таким образом, проблема дисфункции тазового дна и развития нарушений мочеиспускания является единым целым и требует продолжения совершенствования диагностических и лечебных стратегий.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 299 пациенток с ПГ II-IV стадии по классификации POP-Q. Пациентки, включенные в исследование, были разделены на 4 группы в соответствии с жалобами, наличием или отсутствием нарушения функции смежных органов: в 1-ю группу включено 82 пациентки с ПГ без нарушения функции смежных органов, 2-ю группу составили 95 пациенток с ПГ и нарушением функции мочевого пузыря, к 3-й группе отнесли 14 пациенток с ПГ и нарушением функции прямой кишки, в 4-ю группу вошли 108 пациенток с ПГ и нарушением функции как мочевого пузыря, так и прямой кишки. Средний возраст обследованных больных составил 57,7±11,2 года, колебался от 40 до 84 лет. Для выявления распространенности симптомов нарушения мочеиспускания у женщин, оценки факторов риска и качества жизни проведены детальное клинико-лабораторное обследование и опрос с применением опросников PISC-12, PFIQ-7, PFDI-20. Для оценки интенсивности симптомов использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) и шкалу D. Barlow. Помимо стандартных методов исследования, заполнения дневников мочеиспускания и осмотра на гинекологическом кресле всем пациенткам исходно проводилось комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), на основании которого с учетом жалоб устанавливали диагноз НМ и его вид. КУДИ проводили на установках "Delphis" (Labory, Канада) модель MAN 247, согласно рекомендациям ICS, в положении пациентки лежа. КУДИ включало ряд исследований: урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию. Нами проведено КУДИ у 165 пациенток с пролапсом тазовых органов и различными видами НМ.
Результаты
Результаты опроса и анкетирования показали, что различные виды НМ отмечены у 2/3 обследованных больных с ГП (203 больных, 67,89%). Средний возраст больных 2-й и 4-й групп, помимо пролапса тазовых органов страдающих нарушениями мочеиспускания составил 58,8±10,9 и 60,8±10,8 года соответственно. Возраст наступления менопаузы в обеих группах больных соответствовал 50,5±4,3 годам. Доминировали пациентки в постменопаузе длительностью от 1 года до 19 лет (средняя длительность -9,4±5,5 лет) - 165 (79,9%) больных. Пациентки репродуктивного возраста составили только 15,4% (46 больных). При анализе возрастного распределения пациенток с различными типами нарушений мочеиспускания достоверных различий не выявлено.
)
При анализе жалоб пациенток с дисфункцией тазового дна можно сделать вывод о преобладании симптомов ГМП - почти в 1,5 и 2,2 раза по сравнению со стрессовым НМ у больных 2-й и 4-й групп соответственно.
У 93 (45,8%) пациенток 2-й и 4-й групп одновременно определялись симптомы ГМП и стрессового НМ. Однако у 65 (69,8%) из них доминировали ургентные симптомы, а у 28 (30,2%) - симптомы НМ при напряжении. Таким образом, стрессовое НМ в чистом виде у обследованных больных встретилось у 66 (32,5%), а изолированное ГМП -у 44 больных (21,6%).
Соотношение между симптомами ГМП и НМ при напряжении при смешанном НМ гораздо сложнее, чем принято считать, а патогенез далек от полного понимания. В настоящее время используются термины "смешанное НМ с преобладанием стрессового компонента" и "смешанное НМ с преобладанием ургентного компонента". Однако оценка преобладания ургентного или стрессового компонента до настоящего времени не стандартизована и достаточно субъективна [5, 14]. Таким образом, среди больных с ПГ встречаются все виды НМ, но доминирует смешанное, что совпадает с данными других авторов [1, 5, 7, 15].
Особый интерес представляет так называемое скрытое НМ, которое чаще присутствует у больных с более выраженными стадиями несостоятельности мышц тазового дна. Для выявления скрытого НМ были обследованы пациентки 55-84 лет с выраженным ПГ (III-IV степени) без жалоб на НМ. При заполнении дневников мочеиспускания все пациентки ответили "Никогда" на вопрос о стрессовых или ургентных потерях мочи, об эпизодах НМ. Затруднения мочеиспускания отмечались у 11 (5,4%) пациенток (средний возраст -62,7±11,2 года). КУДИ данным больным проводили с редукцией ПГ при помощи кубического гинекологического пессария. При КУДИ у женщин со скрытым НМ гиперактивность детрузора выявлена в 2 (18,1%) наблюдениях, нестабильность уретры - в 1 (9,1%), гипотония мочевого пузыря -в 1 (9,1%), обструктивный тип мочеиспускания - в 6 (54,5%), гиперсенсорный мочевой пузырь - в 1 (9,1%). Дальнейшее лечение проводили в соответствии с данными КУДИ. При клиническом обследовании после введения кубического гинекологического пессария положительный кашлевой тест обнаружен у 8 пациенток из 11 (72,7%). Без сомнения, КУДИ крайне важно при выявлении различных видов НМ. Однако при хорошем знании и понимании симптоматики скрытого НМ и ГМП показания к КУДИ могут быть несколько изменены.
Практически у всех наших пациенток в постменопаузе (165 больных, или 79,9%) отмечались проявления вульвовагинальной атрофии (генитоуринарного синдрома), степень которой определяли как по характерным жалобам (сухость и дискомфорт во влагалище, диспареуния), так и с помощью индекса вагинального здоровья G. Bochman, в том числе с формированием декубитальных язв у 15,3% пациенток.
Обсуждение
Причины одновременного развития ПГ, недержания мочи и кала изучают на протяжении многих лет [11, 12, 14]. Именно развитие сочетанной симптоматики в подавляющем большинстве случаев привело к постепенному отходу от терминов "пролапс тазовых органов" или "опущение и выпадение внутренних половых органов" и введение в практику термина "дисфункция тазового дна". Под ней понимают комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях проводятся попытки рассмотреть и систематизировать общие факторы риска развития всех проявлений дисфункции тазового дна [1]. Эпидемиологические исследования указывают на увеличение частоты дисфункции тазового дна у пожилых женщин. Но процесс старения не является отдельно взятым фактором риска развития этого тяжелого симптомокомплекса [1]. Увеличение частоты заболевания прежде всего обусловлено возрастанием сопутствующих заболеваний, которые в совокупности определяют факторы риска. Несомненно, возрастные изменения связочного и мышечного аппарата тазового дна предрасполагают к развитию его дисфункции и появлению симптомов пролапса внутренних половых органов, недержания мочи и кала. Помимо возрастных изменений в урогенитальном тракте, заключающихся в уменьшении емкости мочевого пузыря, снижении эластичности уретры и мочевого пузыря, снижении максимального давления закрытия уретры и скорости потока мочи, в литературе определен ряд факторов риска, способствующих реализации ПГ. Результаты наших исследований совпадают со многими результатами отечественных и зарубежных ученых [5-7, 12-14], считающих для всех типов проявлений дисфункции тазового дна основными факторами риска наличие в анамнезе родов через естественные родовые пути, индекс массы тела >25 кг/м2, длительность постменопаузы более 6 лет, возраст пациенток старше 60 лет, наличие вульвовагинальной атрофии и экстрагенитальных заболеваний (особенно хронических бронхолегочных и желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся запорами). Данные факторы риска широко известны и выделяются практически во всех работах, посвященных дисфункции тазового дна [5-7, 12].
Огромное значение в развитии множественной патологии при дисфункции тазового дна уделяют роли недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [9, 10, 12, 13, 16]. Механическая устойчивость нижней трети мочеполового тракта и тазового дна тесно связана с прочностью коллагеновых волокон, поддерживающих шейку мочевого пузыря, уретру и органы малого таза [12]. Установлено, что генетические изменения метаболизма коллагеновых структур, вероятно, способствуют формированию дисфункции мышц малого таза [17]. Критерии выраженности ДСТ у пациенток с ПГ мы оценивали по балльной шкале. 28,4% больных с ПГ имели проявления (признаки) недифференцированной ДСТ: легкой степени тяжести - 7,7%, средней - 12,7%, тяжелой -8%, в контрольной группе - достоверно реже - 2%.
Не вызывает сомнения, что именно дефицит эстрогенов в пери- и постменопаузе является причиной нарушения пролиферативных процессов как в вагинальном эпителии, так и в уротелии. Резкое снижение кровоснабжения ведет к развитию ишемии влагалища, детрузора и мочеиспускательного канала, снижению процессов транссудации, развитию ГМП и истинного НМ при напряжении. В связочном аппарате малого таза происходит нарушение обмена коллагена, повышение его деградации и снижение синтеза, способствующие опущения стенок влагалища, нарушению подвижности и положения уретры, что вносит важный вклад в развитие стрессового НМ и ПГ [17, 18]. Известно, что эстрогенный дефицит играет важную роль в патогенезе всех форм НМ в климактерии за счет различных механизмов:
■ уменьшения количества α- и β-адренорецепторов в уретре, шейке и дне мочевого пузыря;
■ изменения чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину;
■ снижения чувствительности миофибрилл к норадреналину;
■ уменьшения объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл.
В крупном многоцентровом проспективном американском исследовании SWAN было показано, что у большинства женщин НМ начинается одновременно с наступлением менопаузы. Следует отметить, что в тех случаях, когда заболевание прогрессировало в менопаузе, мы чаще диагностировали выраженные функциональные расстройства смежных органов при умеренных анатомических изменениях.
Подавляющее количество работ, посвященных дисфункции тазового дна содержат результаты изучения качества жизни. Наиболее востребованы вопросники PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory) и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire), разработанные в Cleivland Clinic Foundation. В результате анализа заполненных пациентками вопросников было установлено, что наибольшее негативное влияние на качество жизни оказывали симптомы НМ и колоректальной дисфункции. Безусловно, отрицательное влияние на качество жизни оказывал и ПГ, но, что парадоксально, меньше, чем, например, дизурические расстройства и дисхезия.
Таким образом, причины развития НМ при пролапсе тазовых органов крайне разнообразны. Возможна профилактика, но этому посвящены единичные исследования [5, 19], хотя мы надеемся, что со временем профилактическое направление по праву займет ведущее место.
ЛИТЕРАТУРА
1. Wein A.J. Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and meta-analysis // J. Urology. 2017. Vol. 198 (5). Р. 988-989.
2. Lukacz E.S., Santiago-Lastra Y., Albo M.E., Brubaker L. Urinary incontinence in women : a review // JАMA. 2017. Vol. 318 (16). Р. 1592-1604.
3. Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 178 с.
4. Ellerkmann R.M., Cundiff G.W., Melick C.F., Nihira M.A., Leffler K., Bent A.E. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 185 (6). Р. 1332-1337.
5. Русина У.И. Смешанное и сочетанное с пролапсом тазовых органов недержание мочи у женщин, патогенез, диагностика, лечение: дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2015. 275 с.
6. Амирова Ж.С. Оптимизация диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии : дис. ... канд. мед. наук. М., 2016. 154 с.
7. Kufaishi H., Alarab M., Drutz H., Lye S., Shynlova O. Comparative characterization of vaginal cells derived from premenopausal women with and without severe pelvic organ prolapse // Reprod. Sci. 2016. Vol. 23 (7). Р. 931-943.
8. Fitzgerald М.Р., Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses // Neurourol. Urodynam. 2002. Vol. 21. Р. 30-35.
9. Краснопольский В.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии // Рос. вестн. акуш.-гин. 2006. № 4. С. 66-71.
10. Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. Урогенитальные расстройства в климактерии / в кн.: Медицина климактерия (ред. В.П. Смет-ник). М. : Литтерра, 2006. С. 217-290.
11. Сухих Г.Т., Коган Е.А., Кесова М.И. Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани матки у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Акуш. и гин. 2010. № 6. С. 23-27.
12. Акуленко Л.В., Касян Г.Р., Тупикина Н.В., Вишневский Д.А., Пушкарь Д.Ю. Дисфункция тазового дна у женщин в аспекте генетических исследований // Урология. 2017. № 1. С. 76-81.
13. Абдеева Д.М. Прогностические возможности клинико-анатомических и молекулярно-генетических факторов риска в ранней диагностике стрессового недержания мочи у женщин: дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 94 с.
14. Боташева Д.А., Адамян Л.В., Данилов А.Ю. Генетические и ферментативные маркеры пролапса гениталий. В кн.: Сухих Г.Т., Адамян Л.В. ред. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М. : МЕДИ Экспо, 2010. С. 213-214.
15. Wein A.J. Diagnosis and treatment of the overactive bladder // Urology. 2003. Vol. 62 (5, suppl. 2). Р. 20-27.
16. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М. : Вече, 2002. 160 с.
17. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Ярославль, 21- 24 мая 2001 г. М., 2001. С. 21-41.
18. MacLennan A.H., Taylor A.W., Wilson D.H., Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000. Vol. 107 (12). Р. 1460-1470.
19. Кочев Д.М., Дикке Г.Б. Дисфункция мышц тазового дна до и после родов и превентивные стратегии в акушерской практике // Акуш. и гин. 2017. № 5. С. 9-15.