Ежегодно в Российской Федерации рак шейки матки (РШМ) обнаруживают у более 15 тыс. женщин. В возрастной группе 25-35 лет РШМ является самым частым злокачественным заболеванием у женщин и составляет 21-23% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований [1].
Сегодня одним из важных направлений развития онкологии является улучшение качества жизни пациентов, в том числе с использованием органосохраняющих операций. Учитывая, что многие женщины заболевают РШМ в молодом возрасте, вопросы сохранения у них репродуктивной функции крайне актуальны.
Единственным методом подобного лечения инвазивного РШМ является радикальная трахелэктомия (РТ). Суть операции заключается в радикальном удалении шейки матки, параметральной клетчатки, верхней трети влагалища и выполнения тазовой лимфаденэктомии с последующим созданием маточно-влагалищного анастомоза.
Первую абдоминальную РТ (РАТ) в 1987 г. выполнил D. D'Argent, модифицировав операцию Schauta 1901 г. -радикальную вагинальную гистерэктомию. Отличия предложенной операции: сохранение тела матки и выполнение лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
С течением времени интерес к проблеме только возрастает: на сегодняшний день в литературе по данному вопросу опубликовано более 500 работ.
Многочисленные исследования подтвердили высокую онкологическую эффективность РТ [2, 3].
Основные способы выполнения РТ:
■ влагалищная РТ с лапароскопической тазовой лимфодиссекцией;
■ абдоминальная РТ;
■ лапароскопическая РТ;
■ робот-ассистированная РТ.
Общепринятые критерии отбора больных для РТ [4]:
■ репродуктивный возраст;
■ желание сохранить фертильность;
■ стадия IA1 с инвазией в лимфоваскулярное пространство, стадии IV2 и IB1 (≤2 см);
■ размер опухоли, не превышающий 2 см, со стромальной инвазией <10 мм;
■ плоскоклеточный рак или аденокарцинома;
■ интактность верхней трети цервикального канала;
■ отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
■ отсутствие признаков бесплодия;
■ возможность динамического наблюдения.
В англоязычной литературе подавляющее большинство работ посвящено РТ с использованием трансвагинального доступа [5-8].
Основные недостатки данной методики:
■ Сложность выполнения трансвагинальной диссекции параметриев.
■ Ограниченный радикализм операции, соответствующий типу В по классификации Querleu [9].
РАТвпервые была предложена J.R. Smith в 1997 г. [10]. Операция начинается с выполнения срединной лапаротомии. Суть методики аналогична выполнению радикальной абдоминальной гистерэктомии (операции Вертгейма), но при этом сохраняются круглые, воронко-тазовые связки и матка. Некоторые авторы приводят данные о сопоставимости результатов РАТ и радикальной гистерэктомии (РАГ) при опухолях 2-4 см (стадия IB1). Так, в исследовании X. Li и соавт. общая 5-летняя выживаемость составила 100% (n=107) и 94,8% (n=141) в группах РАТ и РАГ. Однако в группе трахелэктомии частота послеоперационных осложнений была достоверно выше и составила 36,4% против 19,1% (р<0,05) [11].
Основные преимущества РАТ:
■ Возможность радикального удаления параметриев, что соответствует типу С по классификации Querleu [9].
■ Частота рецидивов при опухолях >2 см составляет 2,4% против 11,6% при влагалищной РТ [12].
■ Меньший период обучения, так как методика основана на широко распространенной операции Вертгейма.
Основным недостатком данной методики являются достоверно более низкие результаты наступления беременности [12]. Частота наступления беременности в группе больных, сохранивших репродуктивные намерения после РАТ варьирует от 10 до 25%, и в среднем только 30% беременностей заканчиваются рождением детей. Причинами этого могут быть большая травматичность операции, отсутствие мотивации после перенесенного лечения, спаечный процесс в малом тазу.
Лапароскопическая радикальная трахелэктомия (ЛРТ) сочетает в себе плюсы РАТ с преимуществами мини-инвазивной хирургии. На сегодняшний день, по данным литературы, выполнено более 200 ЛРТ, однако число больных, прооперированных на базе одного центра, редко превышает 10 [13, 14]. Основным недостатком ЛРТ является использование различного рода хирургических энергий при отсечении трахелэктомического препарата, что не позволяет адекватно оценить края резекции.
В последнее время все чаще публикуются работы о выполнении РТ после проведения 2-3 курсов неоадъювантной химиотерапии у больных с опухолями >2 см [15-17].
Первая РТ в России была выполнена в 2005 г. в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, которое в настоящее время располагает наиболее значимым опытом выполнения данной операции на территории постсоветского пространства [4].
В табл. 1 представлены результаты РТ, выполненной в ведущих онкологических учреждениях нашей страны - МНИОИ им. П.А. Герцена [18] и РОНЦ им Н.Н. Блохина [19].
)
Перспективным направлением развития РТ является модификация данной операции, выполненной комбинированным доступом, что позволит обеспечить радикализм удаления паметральной клетчатки и тазовых лимфоузлов лапароскопическим доступом. В то же время отсечение шейки матки холодным скальпелем для полноценного морфологического исследования и наложения маточно-влагалищного анастомоза будет проводиться влагалищным доступом.
Материал и методы
С октября 2014 г. по июль 2017 г. радикальная лапароскопическая трахелэктомия с влагалищной ассистенцией (РЛТВА) предпринята у 32 больных инвазивным РШМ в возрасте 23-41 лет (средний возраст - 32,2±2,3 года). Распределение больных по клиническим стадиям заболевания представлено в табл. 2.
)
В большинстве случаев был выявлен плоскоклеточный рак (n=28; 82,6%), аденокарцинома шейки матки обнаружена у 4 (12,5%) больных. У 27 (84,4%) женщин репродуктивная функция не была реализована, 6 пациенток имели одного ребенка, планировали вторую беременность.
Методика операции
Операцию проводили в условиях общей комбинированной анестезии в стандартной литотомической позиции. Вначале выполняли лапароскопический этап с последующим переходом на трансвагинальный доступ. По стандартной методике создавали карбоксиперитонеум с внутрибрюшным давлением 12 мм рт.ст. Использовались 4 троакара: 10-миллиметровый троакар для установки видеоэндоскопа, 12-миллиметровый троакар - для рабочего инструмента и извлечения препаратов и 2 5-миллиметровых троакара для рабочих инструментов.
Всем пациенткам перед операцией выполняли катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея. Для создания необходимой экспозиции матки использовали маточный манипулятор с атравматичным наконечником.
Операцию выполняли с помощью биполярного диссектора, ножниц, ультразвуковых ножниц и инструментов зажимной группы. После установки троакаров и введения инструментов выполняли тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза. РЛТВА начинали с разреза брюшины над магистральными сосудами и раскрытия латеральных клетчаточных пространств таза. Границами тазовой лимфаденэтомии служили латеральная граница - генитофеморальный нерв, медиальная граница - пупочная артерия, задняя граница - запирательный нерв, нижняя граница -вена, огибающая подвздошную кость (рис. 1). Удаленные пакеты лимфоузлов отправляли на срочное цитологическое или гистологическое исследование. Обнаружение метастазов в лимфоузлах являлось показанием для выполнения радикальной гистерэктомии с транспозицией яичников.
)
Следующим этапом последовательно раскрывали клетчаточные пространства таза: пузырно-маточное, медиальное паравезикальное, прямокишечно-влагалищное, медиальное и латеральное параректальные пространства. Маточную артерию пересекали у места ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. В случаях сохранения маточных артерий их скелетировали до бифуркации на восходящую и нисходящую ветви в области внутреннего зева. Далее выполнялось туннелирование мочеточников до устьев. Следующим этапом выполняли резекцию крестцово-маточных связок и параметриев и подготовку влагалищной манжеты.
После тщательного гемостаза завершали лапароскопический этап операции и переходили на трансвагинальный доступ. Кольпотомию выполняли путем циркулярного рассечения свода влагалища с формированием влагалищной манжеты шириной до 2 см. Края манжеты захватывали зажимами или прошивали удерживающими швами для закрытия шейки матки, препятствуя возможному распространению опухолевых клеток при тракции препарата.
Далее отсекали шейку матки с использованием только холодного скальпеля с последующим срочным гистологическим исследованием препарата шейки матки (рис. 2). При обнаружении опухоли менее чем в 5 мм от края резекции выполняли ререзекцию шейки матки либо конверсию в радикальную гистерэктомию.
После удаления шейки матки выполняли циркулярную биопсию оставшейся части шейки матки с выполнением срочного гистологического исследования.
Следующим этапом выполняли маточно-влагалищный анастомоз путем наложения отдельных узловых швов на стенку влагалища и культю шейки матки.
Эта модификация РТ защищена патентом на изобретение.
Удаленный препарат представлен на рис. 3.
)
После завершения влагалищного этапа операции проводили повторную лапароскопическую ревизию органов малого таза. Операцию завершали дренированием малого таза однопросветным силиконовым дренажем. В послеоперационном периоде использовали методики. В целях улучшения процессов эпителизации культи шейки матки использовали препараты, способствующие этому процессу (актовегин, солкосерил).
В дальнейшем пациенток наблюдали согласно стандартам наблюдения онкологических больных. Оценивали субъективное состояние больной, гинекологический статус, цитологические мазки с культи шейки матки и из остаточной части цервикального канала, данные ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости, рентгенологического исследования органов грудной клетки.
2 (6,3%) пациенткам по результатам планового гистологического исследования проведено повторное хирургическое вмешательство. Им удалены матка, маточные трубы и выполнена транспозиция яичников. Выраженных воспалительных реакций или спаечного процесса в малом тазу не отмечено.
Результаты
Сроки наблюдения за пациентками представлены на рис. 4. Медиана наблюдения составила 27 мес.
Продолжительность операции варьировала от 190 до 310 мин, в среднем составив 220±29 мин. Объем кровопотери колебался от 100 до 300 мл (в среднем - 180±76 мл). У 10 (31,3%) пациенток РЛТВА выполнена с сохранением маточных артерий, у 22 (68,7%) - с пересечением последних. Интраоперационных осложнений, потребовавших переливания крови или конверсии на лапаротомию, в исследуемой группе больных не было.
У 4 (12,5%) больных выполнена гистерэктомия с транспозицией яичников вследствие интра- и послеоперационных гистологических находок. У 2 (6,3%) больных интраоперационно и у 1 (3,1%) пациентки после операции была обнаружена опухоль в крае резекции шейки матки, у 1 (3,1%) пациентки - микрометастазы в лимфатических узлах таза, что стало поводом для проведения адъювантного лечения -лучевой терапии.
В нашем исследовании неоадъювантная химиотерапия проведена 3 пациенткам с опухолями от 2 до 4 см. У 1 больной в послеоперационной гистологии был выявлен патоморфоз опухоли IV степени, у 2 - II-III степени.
У 15 (46,9%) пациенток имела место послеоперационная атония мочевого пузыря с наличием остаточной мочи >250 мл, однако данные явления были купированы в течение 3-4 дней после операции. Объем лимфореи в среднем составил - 225±15 мл, с разбросом от 250 до 500 мл/сут. Длительная лимфорея с трансвагинальным поступлением лимфы объемом до 500 мл/сут наблюдалась у 1 больной в течение 3 нед после операции. Образование бессимптомных лимфатических кист объемом до 30 мл выявлены у 5 (15,6%) пациенток, коррекции данных осложнений не потребовалось. Средний послеоперационный койко-день составил 9,6±1,5, варьируя от 7 до 14 сут.
Прогрессирование заболевания выявлено у 1 (3,1%) пациентки в культе шейки матки через 7 мес после операции. Ей проведен курс химиолучевой терапии. Остальные пациентки исследуемой группы живы, без признаков рецидива.
Менструальная функция сохранена у всех пациенток, 27 (84,4%) сохранили репродуктивные намерения после лечения. Спонтанная беременность наступила у 2 больных через 1 год после операции, в обоих случаях беременность прервалась самопроизвольным выкидышем на сроке 17 и 6 нед.
Таким образом, предложенная нами методика сочетает в себе преимущества радикальных вмешательств при РАТ и ЛРТ, малотравматичность лапароскопии и трансвагинального доступа. Благодаря отсечению препарата холодным скальпелем возможна адекватная оценка края резекции.
Заключение
Наши данные свидетельствуют о том, что выполнение РТ комбинированным доступом является перспективным направлением развития органосохранной хирургии инвазивного РШМ, в том числе при опухолях >2 см в диаметре после проведения 2-3 циклов неоадъювантной химиотерапии. Однако для обсуждения онкологических результатов и реализации репродуктивной функции требуются более длительные сроки наблюдения и включение большего числа пациентов. Учитывая высокую техническую сложность операции, она должна выполняться в специализированных онкологических центрах врачами-онкогинекологами, владеющими как РТ абдоминальным доступом, так и лапароскопией в объеме радикальной гистерэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д.; Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М. : МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России, 2017. 249 с.
2. Wu C.J. et al. Radical trachelectomy for early stage cervical cancer: A case series and literature review // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 56, N 2. P. 143-146.
3. Beiner M.E. et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 110, N 2. P. 168-171.
4. Новикова Е.Г., Антипов В.А., Балахонцева О.С. Радикальная абдоминальная трахелэктомия. М. : Практическая медицина, 2012. 111 с.
5. Zusterzeel P.L. et al. Vaginal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer: increased recurrence risk for adenocarcinoma // Int. J. Gynecol. Cancer. 2016. Vol. 26, N 7. P. 1293-1299.
6. Froding L.P. et al. Quality of life, urogynecological morbidity, and lymphedema after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. 2015. Vol. 25, N 4. P. 699-706.
7. Mangler M. et al. Pattern of cancer recurrence in 320 patients after radical vaginal trachelectomy // Int. J. Gynecol. Cancer. 2014. Vol. 24, N 1. P. 130-134.
8. Ma L.K. et al. Pregnancy outcome and obstetric management after vaginal radical trachelectomy // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Vol. 18, N 20. P. 3019-3024.
9. Querleu D., Morrow C.P. Classification of radical hysterectomy // Lancet Oncol. 2008. Vol. 9, N 3. P. 297-303.
10. Smith J.R. et al. Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. Vol. 104, N 10. P. 1196-1200.
11. Li X. et al. The survival rate and surgical morbidity of abdominal radical trachelectomy versus abdominal radical hysterectomy for stage IB1 cervical cancer // Ann. Surg. Oncol. 2016. Vol. 23, N 9. P. 2953-2958.
12. Cao D.Y. et al. Comparisons of vaginal and abdominal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer: preliminary results of a multi-center research in China // Br. J. Cancer. 2013. Vol. 109, N 11. P. 2778-2782.
13. Yoo S.E. et al. Surgical and obstetrical outcomes after laparoscopic radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer // Obstet. Gynecol. Sci. 2016. Vol. 59, N 5. P. 373-378.
14. Martel-Billard C. et al. Type B laparoscopic radical trachelectomy with pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer // J. Minim. Invasive Gynecol. 2017. Vol. 24, N 1. P. 14-15.
15. Lanowska M. et al. Radical vaginal trachelectomy after laparoscopic staging and neoadjuvant chemotherapy in women with early-stage cervical cancer over 2 cm: oncologic, fertility, and neonatal outcome in a series of 20 patients // Int. J. Gynecol. Cancer. 2014. Vol. 24, N 3. P. 586-593.
16. Lu Q. et al. Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy followed by total laparoscopic radical trachelectomy in stage IB1 cervical cancer // Fertil. Steril. 2014. Vol. 101, N 3. P. 812-817.
17. Yan H. et al. Long-term outcomes of radical vaginal trachelectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy for the IB1 cervical cancer: a series of 60 cases // Int. J. Surg. 2016. Vol. 29. P. 38-42.
18. Шевчук А.С., Новикова Е.Г., Каприн А.Д. Радикальная трахелэктомия: 10-летний опыт московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2017. Т. 17, № 3. С. 49-55.
19. Морхов К.Ю. и др. Современные возможности органосохраняющего лечения больных раком шейки матки // Онкогинекология. 2017. № 1. С. 45-54.