Раннее выявление рецидивов рака яичников (РЯ) и их лечение - одна из самых сложных проблем практической онкогинекологии. Важно отметить, что ведущую роль в этом случае занимают комплексная диагностика и временной интервал между диагностическими обследованиями. Известно, что клинический рецидив заболевания приходится на интервал 3-18 мес после окончания адъювантного лечения. В первую очередь это говорит о том, что у части больных в качестве рецидива мы имеем продолженный рост уже имеющихся опухолевых очагов. Анализируя научные данные последних лет, необходимо отметить, что комплексная ультразвуковая диагностика все же позволяет выявить ранние признаки очагового рецидива в малом тазу. Поиски путей ранней диагностики рецидивов РЯ, на наш взгляд, напрямую связаны с современным пониманием патогенеза этого заболевания. Согласно ему, при РЯ можно дифференцировать 2 патогенетических сценария развития заболевания, которые впоследствии отражаются и на характере рецидива [1]. При одном из них опухолевый процесс изначально представлен множественными очагами, поражающими париетальную и висцеральную брюшину, сальник, обширным выпотом в брюшной (асцит), а иногда и в плевральной (плеврит) полостях. Таким образом, рецидив асцитного варианта РЯ изначально отражает системный опухолевый (мезотелиальный) процесс.
При другом варианте РЯ характер рецидивирования локальный или локально-последовательный (поэтапный), отражающий типичное развитие изначально локализованного опухолевого процесса с последующим лимфогенным, гематогенным или имплантационным вариантом прогрессирования.
Таким образом, под термином "ранний рецидив рака яичников" мы понимаем появление асцита в небольшом количестве (около 100-300 мл) или наличие небольших опухолевых очагов (1-2) в зоне малого таза. Трудности выявления рецидивных опухолей связаны с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, спаечным процессом после перенесенного хирургического лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания [2]. Своевременная диагностика и терапия рецидивов РЯ способствует увеличению продолжительности жизни больных и существенно улучшает ее качество.
Широко используемое в онкологии ультразвуковое исследование (УЗИ) стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, неинвазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного применения [3, 8]. В частности к высокотехнологичным современным ультразвуковым методам диагностики относится энергетическая 3D-ангиография. С внедрением данного метода визуализации стали доступны мелкие сосуды с низкими скоростями кровотока. Принципиальное отличие энергетического картирования от других допплеровских методик заключается в том, что в его основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Энергетическая 3D-допплерография позволяет в полной мере изучить сосудистый компонент небольших и слабоваскуляризованных опухолей.
Цель настоящего исследования - изучить начальные рецидивные проявления РЯ с использованием комплексной ультразвуковой диагностики.
Материал и методы
Были обследованы 134 пациентки (средний возраст -54,7±1,5 года) с РЯ I-IV степени в различные сроки после окончания комплексного лечения, у 88 (65,7%) больных выявлено прогрессирование заболевания. Асцитные варианты рецидивов составили 33 (37,5%) наблюдения, причем у 19 пациенток наличие асцитической жидкости сочеталось с опухолевыми прикультевыми очагами, на безасцитные варианты рецидивов приходилось 55 (62,5%) наблюдений.
Комплексное УЗИ проводили на ультразвуковых аппаратах GE "Voluson 730 Pro", SaoteMyLab 70.
Результаты
Согласно современным представлениям, при диагностике локальных рецидивов РЯ в малом тазу наибольшую эффективность имеет комплексная ультразвуковая сонография с обязательным энергетическим допплеровским картированием и 3D-ангиографией. Сочетание серой шкалы B-режима и объемной реконструкции обладает рядом важных особенностей: позволяет визуализировать минимальный опухолевый очаг, оценить его структуру и конфигурацию, особенности кровотока и его физические параметры (значимые характеристики опухолевого процесса для определения дальнейшей тактики лечения). Кроме того, сонография остается широко используемым диагностическим методом, многократно воспроизводимым и безопасным, что очень важно при необходимости постоянного динамического мониторинга в течение короткого времени.
Говоря о современной ультразвуковой диагностике при раннем выявлении рецидивов РЯ, мы прежде всего подразумеваем ее диагностическую ценность в установлении начальных рецидивных проявлений в зоне малого таза, что в основном ассоциировано с вариантом безасцитного рецидива (55 пациенток). Вместе с тем в анализ были включены наблюдения, где асцитный вариант рецидива сочетался с наличием прикультевого опухолевого очага (19 пациенток). Учитывая долю пациенток с безасцитным вариантом рецидива, у которых возможность и эффективность повторных хирургических вмешательств позволяет увеличить выживаемость на многие годы, мы считаем, что целесообразно усилить это направление исследований, основываясь на возможностях современной сонографии.
В наших исследованиях размер рецидивных опухолевых очагов колебался от 5,0 до 134,0 мм (45,2±30,5 мм), объем образований варьировал от 0,5 до 818,2 см3.
При оценке эхоструктуры рецидивных опухолевых очагов в режиме В-сканирования были выделены 3 типа строения:
I тип - солидный, встречался наиболее часто - 68,8%.
Опухоль обычно имела округлую либо неправильную форму с неровными четкими контурами (рис. 1).
)
II тип - кистозный (12,5%).
Опухоль преимущественно округлой или неправильной формы с неровными контурами, как правило, с анэхогенной структурой, иногда с перегородками и эхогенными включениями как на перегородках, так и по внутренней поверхности капсулы (рис. 2).
)
III тип - кистозно-солидный (18,7%).
При данном варианте рецидивной опухоли ее контуры были четкими, иногда неровными; иногда превалировал солидный или кистозный компонент. Солидный компонент, как правило, имел эхопозитивную структуру и неправильную форму, кистозный - зачастую формировал несколько полостей, разных по диаметру и форме (рис. 3).
Характеристика рецидивных опухолей по их контурам представлена на рис. 4.
Из представленных данных следует, что рецидивные опухоли I и III типа в основном характеризуются нечеткостью и неровностью контуров, что мало характерно для опухолей II типа с ровными контурами.
Ориентация на характеристику контуров рецидивного образования не должна стать кардинальной основой для постановки диагноза рецидива РЯ. Любое изменение в малом тазу в ходе динамического мониторинга должно быть основанием для подозрения в отношении рецидива РЯ. Именно появление объемного образования, каким бы контуром он не характеризовался, должно стать основанием для постановки вероятностного диагноза рецидива. Надо заметить, что наряду с объемным образованием рецидив РЯ проявляется и в виде других признаков (рис. 5).
)
И все же самым манифестным признаком остается опухолевый очаг. Однако нельзя оставлять без внимания даже малейшие изменения в архитектонике малого таза. Иными словами, любое появление нового признака, до того момента не обозначенное в ходе ультразвукового сканирования, должно быть трактовано в сторону рецидива заболевания. Только так можно надеяться на раннее установление диагноза. И в этом смысле ориентир на толщину брюшины малого таза, скудные признаки жидкости, до того момента отсутствующие, появление объемных образований с нечеткими контурами в боковых отделах таза могут существенно повлиять на диагностический процесс (рис. 6).
При оценке васкуляризации рецидивных опухолей в режиме энергетического допплеровского картирования кровоток регистрировался не во всех наблюдениях, а его интенсивность была различной (рис. 7).
Значительная часть рецидивных опухолевых очагов аваскулярна (56,7%) или имеет скудную васкуляризацию (16,0%) (рис. 8). Умеренная и выраженная васкуляризация отмечена лишь в 25,3% наблюдений. О чем свидетельствуют эти данные? На наш взгляд, анализ характера васкуляризации - важный компонент оценки функционального состояния рецидивного процесса. При плохой васкуляризации, когда имеется высокий риск ограниченного доступа лекарственных препаратов, сложно надеяться на эффективность химиотерапии. Вместе с тем общеизвестно, что на первых этапах лечения рецидива РЯ чаще всего используется именно она, а возможность более эффективного в данной ситуации хирургического лечения отодвигается на >2-3 мес. Таким образом, сонография приобретает новое звучание. Кроме первичной диагностики информация о характере васкуляризации способна в корне изменить тактические подходы при лечении рецидивных опухолей яичников.
Следующий момент, требующий освещения, - изучение характера васкуляризации в зависимости от ультразвукового типа рецидивных опухолей (рис. 9).
)
Из представленных данных видно, что наихудшие варианты васкуляризации отмечаются при солидных и кистозных типах рецидивных опухолей. Вероятно, именно в этих случаях следует чаще прибегать к хирургическому лечению.
При 3D-реконструкции внутриопухолевой сосудистой сети визуализировалось множество хаотично расположенных, прерывистых, неравномерно утолщенных и имеющих штопорообразный ход сосудов (рис. 10).
)
Мы проанализировали информативность сонографии при рецидивах РЯ (рис. 11).
)
Анализ нашего материала показывает, что общая информативность сонографии составила 90,9%. Наименьшая информативность при единичных локализациях - 82,4%, чуть выше она при 2-3 локализациях и практически абсолютная при множественных.
Резюмируя этот раздел исследования, необходимо обозначить ряд моментов, позволяющих отнести сонографию к разряду необходимых и перспективных методов в проблеме рецидива РЯ. Будучи классическим методом мониторинговой диагностики, сонография позволяет ухватить достаточно ранние признаки очагового варианта рецидивав малом тазу и определить перспективу лекарственной терапии или необходимость хирургического вмешательства.
Именно в таком контексте мы рассматриваем современную сонографию при диагностике рецидивов РЯ.
Выводы
1. На первых этапах мониторинга РЯ необходимо учитывать вероятность множественных и разнообразных зон рецидивирования. С наибольшей частотой (64,7%) рецидивы локализуются в прикультевой зоне, в регионарных лимфатических узлах (32,9%) и париетальной брюшине таза (25,0%). Наиболее часто клиническая картина рецидивов проявляется через 3-18 мес после окончания комплексной терапии.
2. При безасцитном варианте рецидивов с наибольшей частотой отмечены одиночные очаги - 60,0%, в то время как при асцитном варианте подобных наблюдений всего 3,0%. В свою очередь частота множественных поражений при безасцитном варианте - 21,8%, при асцитном - 87,9%.
3. Информативность современной сонографии при диагностике рецидивов РЯ составляет 90,8%. По данным сонографии можно выделить 3 типа рецидивных очага в малом тазу: солидный (68,8%), кистозный (12,5%) и кистозно-солидный (18,7%). Значительная часть рецидивных очагов аваскулярна (56,7%) или имеет скудную васкуляризацию (16,0%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашрафян Л.А. Вероятные патогенетические варианты спорадического рака яичников // Опухоли жен. репродукт. системы. 2012. № 3-4. С. 112-119.
2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М. : Димитрейд График Групп, 2007. 216 с.
3. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. М. : Молодая гвардия, 2009. 171 с.
4. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Бабаева Н.А. и др. Перспективы ранней диагностики рака яичников // Вестн. РНЦРР. 2014 декабрь. № 14. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/aleshikova_v14.pdf.
5. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Бабаева Н.А. и др. Молекулярно-биологические и ультразвуковые методы в оценке эффективности лекарственной терапии у больных раком шейки матки и раком яичников // Опухоли жен. репродукт. системы. 2012. № 3-4. С. 120-125.
6. Бакланова Н.С., Коломиец Л.А., Фролова И.Г., Вяткина Н.В. и др. Ультразвуковая семиотика при рецидивах рака яичников после оптимальных циторедуктивных операций // Вопр. онкол. 2014. Т. 60, № 3. С. 323-326.
7. Люстик А.В. Ультразвуковые и молекулярно-биологические критерии ранней диагностики рака яичников : дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. С. 50-52.
8. Стецюк Е.Л. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. С. 17-18.
9. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008. С. 8-9.
10. Чекалова М.А. Значение использования УЗТ и ПЭТ при диагностике прогрессирования рака яичников // Сибир. онкол. журн. 2008. № 3. С. 63-64.
11. Domati E. et al. Анализ обратного изображения и допплеровской ультраграфии: техника предоперационной характеристики доброкачественности или злокачественности образований яичников // Акушерство и гинекология. Александрия, Греция. Материалы XIII мирового конгресса WFUMB EUROSON ultrashall. Тезисы. Вена, 26-29.08.2011. С. 39.
12. Jelovac D., Armstrong D.K. Recent progress in the diagnosis and treatment of ovarian cancer // CA Cancer J. Clin. 2011. Vol. 3. P. 183-203.