Прошедший ХХ в. для медицины стал этапом ее технологизации и индустриализации. Медицина стала высокотехнологичной и массовой. Именно в прошлом веке появился скрининг, который стал возможен в результате совершенно новых, социально значимых медицинских задач перед обществом. Здравоохранение стало в большей степени социально ориентированным, а значит, и социально зависимым. Оглядываясь более чем на 50-летнюю историю скрининга в медицине, стало совершенно ясно, что скрининг - это не столько медицинская категория, сколько социальный заказ общества национальному здравоохранению. И в рамках этого заказа действуют совершенно незыблемые социально-экономические законы.
Улучшение национального здоровья неминуемо связано с проведением массовых профилактических обследований, что требует огромных финансовых затрат. При этом с особой остротой встают вопросы: насколько эффективны методы обследования? насколько уверенно можно говорить об отсутствии заболевания при отрицательном результате обследования? в какой мере положительный результат теста соответствует заболеванию? какова прогностическая значимость положительного теста при отсутствии клинических признаков болезни? как соотносятся затраты на диагностические мероприятия с приростом совокупного национального продукта, ожидаемого вследствие уменьшения частоты заболевания или его осложнений?
Это лишь небольшая часть вопросов, которые требуют своего ответа, прежде чем та или иная диагностическая программа будет принята к реализации. По сути дела, ответ на эти вопросы и есть оценка целесообразности диагностических программ. В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация: в рамках профилактического обследования используются многочисленные методы, информативность которых зачастую не соответствует требованиям скрининга и ранней диагностики. При этом принципы, сформированные многие годы и даже десятилетия тому назад, становятся основой знаний и определяют позиции многих практикующих врачей и организаторов здравоохранения, которые упорно не замечают современных научных фактов и достижений. Сформировался вакуум осмысления, когда с научными достижениями формально все как бы согласны, но в практической деятельности прочно стоят на старых позициях.
В современном российском здравоохранении проблема скрининга рака шейки матки (РШМ) должна рассматриваться в двух направлениях: какова необходимость (актуальность) новых целенаправленных усилий по организации и развитию популяционного скрининга и какова наиболее эффективная его методология.
Фундаментальные тезисы эффективного популяционного скрининга были обозначены еще в 1968 г. Wilson и Junger сформулировали для Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ряд условий (положений) для выполнения популяционного скрининга:
1) заболевание, являющееся объектом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения;
2) должно существовать достаточно эффективное лечение больных с выявленными при скрининге заболеваниями;
3) должны иметься возможности для дальнейшего уточнения и верификации диагноза, а также лечения;
4) заболевание должно иметь ясно распознаваемую преклиническую фазу;
5) должен существовать удобный скрининговый тест или исследовательский метод, регистрирующий эту фазу;
6) метод обследования должен быть приемлем для популяции;
7) течение заболевания, развитие от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно изучено;
8) должна существовать общепринятая стратегия в отношении лечения пациенток;
9) затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.
Как показала жизнь, игнорирование любого из 9 пунктов, обозначенных Wilson и Junger, лишает скрининг всякого смысла, делает его малоэффективным, а в целом, он просто не реализуется. Рассмотрим из обозначенных 9 пунктов 3 важных положения и обсудим детально, соответствуют ли они условиям, позволяющим реализовать высокоэффективный скрининг:
■ заболевание, являющееся объектом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения;
■ должен существовать удобный скрининговый тест или исследовательский метод, регистрирующий эту фазу;
■ затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.
Уровень заболеваемости РШМ в России в 2016 г. был относительно невысоким - 15,45 (стандартизованный показатель) [1]. Подобный уровень заболеваемости не может рассматриваться как высокий, требующий существенных и обоснованных (положение 9) капиталовложений в рамках национального здравоохранения.
Что касается второго условия, рассматриваемый до настоящего времени РАР-тест (или цитологический метод) имеет ряд существенных ограничений. С точки зрения клинической оценки, "цервикальная цитология относительно нечувствительна для выявления предраковых состояний и начального РШМ и должна часто повторяться, для того чтобы достичь запланированной эффективности". Эта точка зрения одного из авторитетов цитологического скрининга Леопольда Косса [2, 3]. Кооперированные исследования, включающие ряд ведущих цитологических лабораторий Европы и Америки [3], на основе метаанализа показали, что традиционная цитология при CIN II-III имеет медиану чувствительности в 51% (диапазон - 30-87%) (рис. 1).
)
Аналогичная работа, выполненная другой группой исследователей [4], установила чувствительность цитологии по номенклатуре ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) в 53%. Такие большие колебания в чувствительности метода при выявлении предраковых состояний и рака, по-видимому, следует отнести на счет субъективной составляющей в ходе цитологической интерпретации. Такое "непостоянство и неоднозначность цитологической картины является явным недостатком скрининга как метода ранней диагностики" [5]. Авторы обозначили наиболее уязвимые моменты, связанные с цитологическим скринингом РШМ, классифицируя их по следующим группам:
■ ошибки исследователя (интерпретация цитограмм сложна и требует высокой квалификации опыта цитолога; метод необъективени не стандартизован географически);
■ методологические ошибки (неправильное или некачественное взятие мазков может привести к ложно-отрицательным или неопределенным результатам);
■ отсутствие прогностических возможностей (цитологический метод дает информацию о состоянии шейки матки лишь на момент исследования; в промежутках между раундами скрининга могут развиться активные формы рака).
Обозначенные недостатки цитологического метода стали очевидны для многих исследователей с конца 1980-х гг. (рис. 2).
)
Для достижения высокой чувствительности цитологические результаты должны включать пограничные или сомнительные признаки, учитывая которые формируется излишне высокий процент пациенток, направляемый на биопсию и лечение. И в отечественной литературе все чаще появляются сообщения о низкой эффективности РАР-мазков, о том, что цитологический метод не оправдывает себя и не приводит к существенному снижению смертности и заболеваемости от рака [6].
Однако, несмотря на вышеуказанные недостатки, цитологический метод по-прежнему является основным лабораторным элементом скрининговых программ. В последние 30 лет возник целый ряд труднопреодолимых препятствий его перспективного продвижения. Мы прежде всего имеем в виду появление новых цитологических критериев оценки мазка (система Bethesda), необходимость подготовки специалистов для промежуточной оценки - лаборантов-технологов, катастрофическую нехватку высококвалифицированных врачей-цитологов. Качество цитологического анализа в значительной степени зависит от опыта и квалификации персонала. Уже с этой точки зрения главный метод скрининга не отвечает условиям для скрининговых тестов -унификации и минимизации субъективного человеческого фактора. Другими словами, массовые лабораторные исследования должны быть не индивидуальным творчеством высококлассного специалиста, а понятным, технологически воспроизводимым процессом.
Наконец рассмотрим третье положение, формирующее экономическую суть скрининга.
Некоторые расчетные показатели по скринингу РШМ в РФ. Возрастной интервал - 21-65 лет. Общее число женщин, подлежащих скринингу по РФ, - 51 млн 892 тыс. Ежегодно необходимо (с интервалом в 3 года) выполнить обследование 17 млн 297 тыс. женщин. Общая стоимость исследований варьирует в диапазоне 8 648 500 000-17 297 000 000 руб. Это потребует ежедневного выполнения 276 877 цитологических исследований. По нормативным данным, за 1 смену врач-цитолог должен просмотреть 29 мазков, лаборант - подготовить 72 стекла-препарата. Для обследования женского населения в 100 тыс. человек в возрастном интервале 21-65 лет в течение 1 года необходимо предусмотреть 16 врачебных ставок и 6 ставок лаборанта. В России в 2016 г. выявлено 17 212 больных РШМ. Средние затраты государства на их лечение составили 4 303 000 000 руб. Эта сумма в 2-4 раза меньше расходов по цитологическому скринингу.
В данной статье мы попытались максимально критически и весьма сжато рассмотреть реальные возможности скрининга РШМ в России сегодня, опираясь на 3 важных пункта из условий ВОЗ о популяционном скрининге. Если же рассмотреть все 9 пунктов условий на примере РШМ, всплывет еще целый ряд проблем дискуссионного плана. И эти проблемы касаются не только российского здравоохранения -они универсальны. Несмотря на общий пессимистический итог, нам бы не хотелось ассоциироваться с противниками скрининга РШМ, тем более что в этой проблеме мы видим четко обозначенные пути решения, которые полностью отвечают условиям ВОЗ, они актуальны и обоснованы по имеющимся ресурсам национального здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2016 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2018. С. 249.
2. Koss L.G. The Papanicolaou test for cervical cancer detection a triumph and a tragedy // JAMA. 1989. Vol. 261, N 5.
3. Koss L.G. Koss" Diagnostic cytology and its histopathologic bases. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Р. 1856.
4. Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., Meijer C.J., Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening // Int. J. Cancer. 2006. Vol. 119. Р. 1095-1101.
5. Stoler M.H., Schiffman M. Interobserver repro-ducibility of cervical cytology and histologic interpretations. Realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study // JAMA. 2001. Vol. 285. 1500-1505.
6. Новик В.И. Эпидемиология рака шеи матки, причины риска, скрининг // Практ. онкология. 2002. Т. 3, № 3. С. 156-162.