Состояние шейки матки - один из важных факторов для нормального течения беременности и родов. Процессы укорочения и размягчения шейки матки во II триместре, клинически проявляющиеся ее несостоятельностью, являются важной диагностической и терапевтической проблемой и предметом оживленных споров среди клиницистов. По данным различных исследователей, на долю истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) приходится до 40% очень ранних преждевременных родов [1, 3, 5]. Известно, что в каждом 4-м случае, если предыдущая беременность закончилась на сроке 23-27 нед, последующая беременность без своевременной коррекции причинных факторов не будет пролонгирована свыше 28 нед. При потерях беременности во II триместре риск преждевременного прерывания последующей беременности увеличивается в 10 раз [2].
В настоящее время эффективность методов лечения ИЦН широко дискутируется. Предлагается использовать микронизированный прогестерон, вводить пессарии, выполнять хирургическую коррекцию ИЦН [1, 4, 5]. Хирургическая коррекция ИЦН обладает более чем полувековой историей с неоднозначными результатами, имеет своих сторонников и противников. В феврале 2014 г., согласно рекомендациям Американского общества акушеров-гинекологов, именно хирургическая коррекция ИЦН была признана терапией выбора у женщин с преждевременными родами в анамнезе и динамическим изменением длины шейки матки и внутреннего зева по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) [7]. Немецкие авторы на основании анализа ретроспективного материала признали, что при пролабировании плодного пузыря хирургическая коррекция позволяет продлить беременность в среднем на 10 нед по сравнению с 1 нед при консервативном ведении пациентки [8]. Аналогичные данные были получены японскими и канадскими клиницистами, и на их основании активная тактика была признана предпочтительной [9, 10].
Хирургическая коррекция ИЦН при пролабировании плодного пузыря отличается от аналогичного вмешательства при закрытой порции шейки матки большей травматичностью и худшими исходами при пролонгировании беременности. Прогноз по пролонгированию беременности зависит от нескольких факторов, и среди них - хирургическая техника, наличие или отсутствие субклинического хориоамнионита, сократительная активность матки. В этой связи важны принципы дооперационного обследования и послеоперационного введения [11].
Согласно превалирующему в настоящее время мнению, измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком рекомендовано всем женщинам при проведении УЗИ в скрининговые сроки (12-13 и 18-20 нед). Если первое измерение не было проведено, даже у пациенток с низким риском рекомендовано измерение длины шейки матки трансвагинальным методом в 18-20 нед во время проведения второго скринингового УЗИ.
Длину шейки матки 3-кратно измеряют при опорожненном мочевом пузыре в течение 3-5 мин с документированием в виде фотографий. Без давления на шейку матки определяют внутренний и наружный зев и измеряют длину закрытой части шейки матки. Для пациенток группы риска обязательно определяют исходную длину шейки матки при первом ультразвуковом скрининге в 12 нед.
При трансвагинальном сканировании шейки матки можно визуализировать сглаженность (или укорочение) шейки матки, динамические изменения ее структуры и анатомии внутреннего зева, расширение цервикального канала с пролабированием плодных оболочек в его просвет (воронка). В зависимости от типа расширения внутреннего зева описаны различные формы воронки: T-, Y-, V- и U-образная. При T-образном расширении зева говорят об отсутствии воронки, Y-образное соответствует 1-й стадии воронки, U- и V- - расширение воронки. При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием воронки треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму. В данном исследовании описаны пациентки с V- и U- образным пролабированием плодного пузыря.
Нами был разработан алгоритм ведения пациенток с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища.
При поступлении в стационар обязательно выполнение следующего плана обследования:
1. Тест на элементы околоплодных вод. При положительном тесте (высоком боковом разрыве плодного пузыря) хирургическую коррекцию ИЦН не проводят. При отрицательном тесте проводят забор вагинального содержимого на бактериологический анализ, количественное ПЦР-исследование, мазок на флору.
2. Ультразвуковое исследование с трансвагинальной цервикометрией для оценки состояния плода, количества околоплодных вод, длины шейки матки, уровня пролабирования плодного пузыря. Необходимо убедиться в жизнеспособности плода и отсутствии у него пороков развития. Кроме того, при слизисто-сукровичных выделениях из половых путей с помощью УЗИ необходимо исключить признаки отслойки плаценты.
3. Клинический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка (СРБ). При лейкоцитозе выше 15х106/мл и уровне СРБ >10 до проведения хирургической коррекции ИЦН необходимо начать антибактериальную терапию, так как вышеуказанные показатели могут быть признаками хориоамнионита, при котором хирургическая коррекция ИЦН противопоказана. При нормализации показателей тактика может быть пересмотрена и хирургическое вмешательство проведено.
4. Исключение несостоятельности рубца на матке. При малейшем подозрении проведение хирургической коррекции ИЦН и токолиза недопустимо.
5. Исключение преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгировать беременность нецелесообразно.
6. Подписание формы информированного согласия на проведение хирургической коррекции ИЦН при пролабированном плодном пузыре с подробным изложением всех проводимых мероприятий и возможных осложнений.
Следующий этап перед хирургической коррекцией ИЦН при пролабировании плодного пузыря в 24-26 нед -внутривенное введение антибиотика и токолитика.
Токолитик атозибан был выбран как наиболее эффективный и безопасный препарат, продемонстрировавший свою терапевтическую эффективность в нескольких международных исследованиях [12]. Атозибан - токолитик первой линии для лечения угрожающих и начавшихся преждевременных родов в Германии, Австрии, Бельгии, Норвегии, Нидерландах, Великобритании, Италии и в других европейских странах.
Согласно полученным данным, введение атозибана перед хирургической коррекцией ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища, позволяет добиться нормального тонуса матки и атравматично провести хирургическое вмешательство. Отсутствие даже минимальной сократительной активности миометрия - необходимое условие для заправления плодного пузыря за область внутреннего зева.
До хирургической коррекции ИЦН болюсно вводили 6,75 мг атозибана, далее начинали инфузию со скоростью 24 мл/ч (18 мг/ч), на фоне которой и проводили хирургическое вмешательство. Подобную скорость введения поддерживали в течение 3 ч с дальнейшим снижением до 8 мл/ч (6 мг/ч) в течение последующих 45 ч. Параллельно с токолизом по стандартным схемам проводили профилактику респираторного дистресс-синдрома плода.
Хирургическая техника состояла из нескольких этапов: промывание влагалища раствором фурацилина, наложение 2 пулевых щипцов раздельно на переднюю и заднюю губы шейки матки, заправление нижнего полюса плодного пузыря тупфером или катетером Фолея за область внутреннего зева, наложение двух циркулярных швов на шейку матки на уровне области предполагаемого внутреннего зева, затягивание и завязывание лигатур при одновременном удалении катетера Фолея или тупфера из цервикального канала. До операции, на фоне и после проведения хирургической коррекции ИЦН токолиз атозибаном продолжали (полный курс - 48 ч), в течение 7 сут проводили антибактериальную терапию, а также профилактику респираторного дистресс-синдрома плода. У резус-отрицательных пациенток проводили профилактику резус-сенсибилизации антирезусным иммуноглобулином в дозе 300 мкг, 1500 МЕ в первые 72 ч после процедуры. Перед введением антирезус-иммуноглобулина проводили анализ на наличие резус-антител, профилактику проводили только при их отсутствии.
Согласно данному алгоритму пролечено 52 женщины с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря.
Критерии включения в исследование: одноплодная беременность, срок беременности - 24-26 нед, целый плодный пузырь, пролабирование плодного пузыря до уровня наружного зева или верхней трети влагалища, подписанное информированное согласие. В 40 наблюдениях плодный пузырь пролабировал до наружного зева, в 12 случаях - в верхнюю треть влагалища. Во всех наблюдениях плодный пузырь был без налета, не было подтекания околоплодных вод и других противопоказаний для проведения хирургической коррекции ИЦН.
Возраст женщин колебался от 25 до 42 лет (средний возраст - 34,3±4,4 года).
После хирургической коррекции ИЦН не отмечено осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: кровотечение, излитие вод, спонтанное развитие родовой деятельности. Назначали гестагены в постоянном режиме до 37 нед беременности. После выписки из стационара проводили мониторинг состояния влагалищного биотопа (метод количественной полимеразной цепной реакции "Фемофлор-16"), контроль уровней лейкоцитов, СРБ. При дисбиотических изменениях влагалища проводили местное лечение вагинальными препаратами метронидазола, аскорбиновой кислоты для поддержания оптимального pH вагинального биотопа.
Среднее время пролонгирования беременности после хирургической коррекции составило 12,7±4,0 нед (от 4 до 15 нед). Швы с шейки матки снимали в 37 нед либо при развитии спонтанной родовой деятельности или осложнений (преждевременное излитие околоплодных вод, кровянистые выделения из половых путей).
В 46 (88,5%) из 52 случаев произошли своевременные роды в сроках от 37 до 39 нед после снятия швов с шейки матки. Все доношенные новорожденные были выписаны домой на 4-6-е сутки после наблюдения в физиологическом детском отделении. В 6 случаях были преждевременные роды (в 29, 31, 32, 34, 35, 36 нед), дети прошли курс лечения и реабилитации. Недоношенные новорожденные потребовали лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с переходом на второй этап выхаживания, в настоящее время они развиваются согласно возрасту.
Проведенное исследование показало, что соблюдение всех необходимых условий с тщательным учетом противопоказаний при хирургической коррекции ИЦН, рациональное ведение послеоперационного периода на фоне токолиза атозибаном, антибактериальной терапии, поддержания нормального биоценоза влагалища позволило достичь рождения доношенных детей в 88,5% случаев при пролабировании плодного пузыря. Возможно, дальнейшие исследования в данной области позволят внести определенный вклад в предотвращение очень ранних преждевременных родов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доброхотова Ю.Э., Керчелаева С.Б., Кузнецова О.В., Бурденко М.В. Преждевременные роды: анализ перинатальных исходов // РМЖ. 2015. № 20. С. 1220.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Плеханова Е.Р., Клименко П.А. и др. Современные проблемы преждевременных родов // Рос. вестн. акуш.-гин. 2010. № 3. С. 52-59.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Преждевременные роды, как важнейшая проблема современного акушерства // Акуш. и гин. 2012. Т. 8, № 2. С. 4-10.
4. Джобава Э.М., Судакова Г.Ю., Данелян С.Ж., Галкина А.С. и др. Угрожающие преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность: тактика и стратегия комплексной терапии // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2012. № 4. С. 41-46.
5. Lee S.E., Romero R., Park C.W., Jun J.K. et al. The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198, N 6. P. 633.
6. Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A.N. et al. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 41, N 2. P. 146-151.
7. ACOG Practice Bulletin No.142. Cerclage for the management of cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123, N 2. Pt 1. P. 372-379. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.
8. Schubert R.A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A. et al. Prevention of preterm birth by Shirodkar cerclage-clinical results of a retrospective analysis // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014. Vol. 218, N 4. P. 165-170.
9. Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M. et al. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetal membranes: a retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014. Vol. 40, N 2. P. 381-386.
10. Brown R., Gagnon R., Delisle M.F. et al.; Maternal Fetal Medicine Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cervical insufficiency and cervical cerclage // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013 . Vol. 35, N 12. P. 1115-1127.
11. Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 209, N 3. P. 181-192.
12. Valenzuela G.J., Sanchez-Ramos L., Romero R., Silver H.M. et al. Maintenance treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist atosiban. The Atosiban PTL-098 Study Group // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, N 5. P. 1184-1190.