В структуре гинекологических заболеваний доброкачественные процессы эндометрия у женщин, находящихся в постменопаузе, составляют 60-70%. Учитывая, что на возраст постменопаузы приходится пик заболеваемости раком эндометрия, эффективная диагностика и лечение пролиферативных процессов эндометрия, служащих предпосылкой для возникновения злокачественного процесса, является одним из профилактических мероприятий данного заболевания. Не всегда доброкачественные процессы эндометрия, особенно его полипы (ПЭ), сопровождаются кровяными выделениями из половых путей [5].
Информативным методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) у больных в постменопаузе является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Именно в периоде постменопаузы пациентки наиболее отягощены сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, что затрудняет выбор метода лечения патологических процессов эндометрия из-за высокого риска осложнений гормональной терапии и гистерэктомии, традиционно применяющихся для лечения этих патологических процессов. Особенно актуален поиск безопасных, щадящих и в то же время высокоэффективных органосохраняющих методов лечения пролиферативных процессов эндометрия у этой категории больных (Kanaoka, 2016; Sambrook, 2015).
На протяжении последних 20 лет в клиническую практику стали активно внедряться различные негистероскопические (лазерная, термальная и микроволновая) и гистероскопические (моно- и биполярная электрохирургическая) методики абляции эндометрия [3].
Абляция эндометрия независимо от методики ее выполнения обладает целым рядом неоспоримых преимуществ, по сравнению как с гистерэктомией, так и гормонотерапией: мини-инвазивностью, низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, хорошей переносимостью пациентками, а также возможностью выполнения процедуры согласно актуальному направлению госпитализации fast track со снижением продолжительности пребывания в стационаре и ускоренной реабилитацией [2].
В 2000-2010 гг. более половины всех вышеописанных процедур в Великобритании были выполнены системами микроволновой абляции эндометрия (МАЭ) компании "Microsulis". Идею заимствовали из опыта успешного применения микроволновой абляции в онкологической практике лечения рака легкого и печени. Ряд контролируемых рандомизированных клинических исследований (Kanaoka, 2016; Sambrook, 2014) подтвердили, что по эффективности МАЭ эквивалентна трансцервикальной резекции эндометрия и лазерной абляции, являющихся "золотым стандартом" гистероскопической абляции эндометрия. Для России МАЭ является новым методом, он до сих пор мало изучен.
Цель работы - оценить эффективность МАЭ у пациенток в постменопаузе с доброкачественными процессами эндометрия.
Материал и методы
Были обследованы 80 пациенток в периоде постменопаузы с доброкачественными процессами эндометрия в возрасте 52-78 лет.
Критерии включения: ГПЭ, атрофия эндометрия, сопровождающаяся кровяными выделениями из половых путей, прием тамоксифена у пациенток с раком молочных желез в анамнезе.
Критерии исключения: длина полости матки по зонду <6 см и >12 см, аденокарцинома эндометрия или атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) по данным гистологического исследования, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (по данным эхографии), опухоли яичников, острые воспалительные заболевания гениталий.
У 70 (87,5%) обследованных были выявлены различные виды экстрагенитальной патологии, у 45 из 80 - сочетание нескольких заболеваний (см. таблицу).
)
У 10 (6%) пациенток, у которых в анамнезе было кесарево сечение, в области рубца не отмечались признаки втяжения или неоднородности его структуры.
Ранее всем обследованным пациенткам в различные сроки (от 14 дней до 3 лет) проводили гистероскопию или раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) слизистой стенок полости матки (от 1 до 6 раз) под контролем гистероскопии. Последнее оперативное вмешательство до включения в исследование у этих больных проводилось в следующие сроки: до 14 дней - у 8, 15-29 дней -у 22, 30-44 дня - у 15, 45-58 дней - у 25, 59-73 дней -у 6, 74-88 дней - у 4. Полученные результаты гистологических исследований у всех пациенток свидетельствовали о доброкачественном характере изменений в эндометрии: полипы эндометрия (ПЭ) обнаружены у 60 пациенток, железисто-кистозная гиперплазия - у 8, атрофия эндометрия, сопровождающаяся кровяными выделениями из половых путей, - у 12.
Всем обследованным пациенткам проводили стандартные общеклинические исследования, рекомендуемые перед гинекологической операцией, а также УЗИ органов малого таза на аппарате "Toshiba Aplio 500" сначала в режиме двумерной эхографии (2D-УЗИ), а затем - в режиме экспертной 3D-реконструкции с созданием единой фото-и видеобазы каждой пациентки для последующей интерпретации полученных результатов эффективности МАЭ на основании эхографических характеристик. Эхографическое состояние эндометрия в предоперационном периоде в режиме 2D-УЗИ оценивали по наиболее значимым параметрам М-эхо: толщине и структуре. При обследовании нормальные возрастные показатели толщины М-эхо (<4 мм) были выявлены у 70 обследуемых; у 10 пациенток М-эхо было утолщено (5-10 мм), его структура была неоднородной.
Для получения дополнительной информации мы проводили 3D-УЗИ режим мультиплоскостной реконструкции с получением максимально информативного фронтального среза (ФС) матки, томографического УЗИ с толщиной последовательных срезов в 0,5 мм, а также режим Glass body, который помогал воссоздать сосудистый рисунок зоны интереса. Было разработано схематическое изображение необходимых начальных измерений перед МАЭ, проводимых во ФС.
Важно отметить, что только во ФС, полученном в режиме МПР, можно было достоверно определить вариабельность толщины миометрия по всему периметру матки с ее обязательной оценкой в проекции маточных углов или в области рубца после кесарева сечения, что очень важно у пациенток в постменопаузе, конфигурацию полости матки и отсутствие ее деформации, оценить характеристику кровотока в артериях матки. С помощью допплерометрии мы оценивали выраженность сосудистого рисунка и значения исходного кровотока всего сосудистого каркаса матки для последующей самостоятельной оценки глубины воздействия энергии на субэндотелиальную зону и зону наружного миометрия.
При УЗИ у всех 80 больных в постменопаузе оба яичника были однородной структуры, без объемных включений.
У каждой 2-й обследованной в анамнезе имелись заболевания молочных желез, у 10 ранее проводились оперативные вмешательства на молочных железах (6 пациенткам - секторальная резекция по поводу фиброаденомы, 4 - односторонняя мастэктомия по поводу рака молочной железы). Все прооперированные пациентки с раком молочной железы в послеоперационном периоде получали стандартный курс лучевой терапии и курс антиэстрогенов (тамоксифен).
МАЭ проводили в асептических условиях операционной с помощью аппарата "Microsulis" (Великобритания), по методике, рекомендованной компанией-производителем под контролем термографика, под внутривенным наркозом.
Несмотря на то что МАЭ относится к негистероскопическим методикам, мы, как и другие авторы (X Luo, W.S. Wong), для объективной оценки ее эффективности всем пациенткам в ходе исследования перед и после абляции выполняли гистероскопию. В регламентированные сроки в 1, 3, 6, 12, 15 мес после МАЭ пациентки были обследованы с обязательным ультразвуковым контролем.
Результаты и обсуждение
Перед проведением МАЭ состояние всех больных оценивалось как удовлетворительное, экстрагенитальные заболевания были в стадии компенсации.
Перед проведением МАЭ всем больным выполняли гистероскопию. При визуальном осмотре у 54 обследованных выявлен тонкий эндометрий, у 26 пациенток обнаружены ПЭ различного размера (от 5 мм до 1 см), выполнено РДВ слизистой матки, ПЭ прицельно удалены и направлены на гистологическое исследование соскобов. Всем пациенткам после удаления патологического очага, не дожидаясь результатов гистологического исследования, проводили МАЭ, так как визуализировались признаки доброкачественного ГПЭ. Пациентки дали письменное согласие на предложенную тактику, чтобы избежать повторного наркоза и операции. После проведенной МАЭ больным проводили контрольную гистероскопию: на ней выявляли равномерную обработку стенок полости матки, в том числе в таких труднодоступных участках, как устья маточных труб. Обработанный эндометрий приобретал светло-коричневый цвет, местами с участками темно-коричневого прокрашивания (рис. 1, 2).
)
При визуальном осмотре при контрольной гистероскопии в полости матки определялись небольшие пласты коагуляционных масс светло-коричневого цвета, которые местами свисали в виде лоскутов или свободно лежали и частично отмывались при проведении контрольной гистероскопии. Гиперкарбонизации стенок полости матки или кровоточащих сосудов не отмечено. Зона обработки у всех пациенток заканчивалась выше области внутреннего зева. Слизистая цервикального канала соответствовала эндоскопической картине возрастной нормы.
Анализ результатов гистологического исследования у 26 пациенток, у которых были удалены ПЭ и выполнено РДВ слизистой стенок полости матки, показал: ПЭ у 23, АГЭ у 3 обследованных. У пациенток с АГЭ проводили пересмотр стекол и блоков в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина, данные гистологического исследования подтвердились, и по рекомендации гинеколога-онколога этим пациенткам была проведена экстирпация матки с придатками лапароскопическим доступом. В удаленной матке атипических клеток при гистологическом исследовании не обнаружено (эндометрий был представлен участками базальных отделов с очагами некрозов, фокусами грануляционной ткани, участками гиалиноза, миометрий был обычного строения). Следовательно, МАЭ не ухудшила ситуацию и стала адекватным методом лечения у пациенток с АГЭ. Небольшое количество наблюдений не позволяет нам рекомендовать МАЭ как самостоятельный метод лечения АГЭ у больных в постменопаузе, так как требует накопления опыта.
В раннем послеоперационном периоде состояние и самочувствие всех больных после МАЭ расценивалось как удовлетворительное. Уже через 2-3 ч после операции все пациентки были активными. Каждая 3-я пациентка предъявляла жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, которые быстро купировались после приема анальгетиков, в первые 3-4 дня после МАЭ отмечали субфибрилитет.
Всем больным с профилактической целью в течение первых 5 сут после выполнения МАЭ рекомендовали проведение антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии по обычной схеме в амбулаторных условиях.
Пациентки после МАЭ были выписаны на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии и сразу после выписки могли возвратиться к обычному ритму жизни.
На протяжении 2-5 нед у всех пациенток наблюдались сукровичные выделения из половых путей. У каждой 2-й больной через 2-3 нед после процедуры отмечалось усиление кровяных выделений и появление болей в низу живота, что мы расценивали как отторжение зоны коагуляции эндометрия из полости матки. Коррекция данного состояния проводилась гемостатическими и спазмолитическими препаратами.
Аменорея после МАЭ имела место у 77 пациенток, рецидивов ГПЭ за весь период наблюдения не отмечено.
Для выявления эхографических критериев оценки эффективности проведенной МАЭ мы проанализировали результаты ультразвуковой диагностики.
Одним из достоверных критериев оценки эффективности МАЭ являлись эхографические показатели М-эхо, регистрация изменений в субэндометриальной зоне, а также показателей допплерометрии. После МАЭ на 1-е сутки у всех пациенток отмечали увеличение размеров матки на 4-8 мм от исходных размеров и расширение ее полости (от 3 до 14 мм) за счет гипоэхогенного содержимого, которое соответствовало транссудату, а в субэндометриальной зоне выявлялись зоны деструкции повышенной эхогенности глубиной 6-9 мм (рис. 3).
)
Через 1 мес после МАЭ при УЗИ размеры матки возвращались к исходным значениям. У всех больных в этот срок наблюдения сохранялось тотальное (у 55 пациенток, 71%) или локальное у 22 (29%) расширение полости матки за счет гипоэхогенного аваскулярного содержимого, при этом толщина субэндометриальной зоны составила 4-6 мм, была представлена структурой повышенной эхогенности с абсолютным отсутствием локусов кровотока даже при использовании энергетического допплеровского картирования (рис.4).
При 3D-УЗИ с ФС было отмечено поперечное сужение полости матки с изменением ее нормальной треугольной формы. По всему периметру полости матки базальный слой эндометрия и субэндометриальная зона были представлены единой зоной равномерно повышенной эхогенности аваскулярной структуры (рис. 5).
У всех обследованных пациенток к 6-му месяцу наблюдения после МАЭ визуализировалась полная облитерация полости матки за счет формирования обширного фибромышечного рубца субэндометриальной зоны, М-эхо визуализировалось как гиперэхогенная полоска без четких границ с подлежащим миометрием, множественными гиперэхогенными линейными включениями (синехиями) и толщиной М-эхо от 2-3 до 4-10 мм. Контуры полости матки четко не прослеживались или выявлялось усиление эхогенности в проекции базального слоя эндометрия толщиной 1-2 мм. Эндометрий не визуализировался ни у одной из 77 обследованных (рис. 6).
)
3D-эхография позволила провести динамическое наблюдение за трансформацией полости матки в такой последовательности, как гидрометра, гидрометра с частичной облитерацией, обширное фиброзирование полости матки с вовлечением субэндометриальной зоны и изменением геометрической формы полости матки. При выраженном изменении внутриполостной топографии мы использовали режим томографического УЗИ с толщиной последовательных сканов во ФС в 0,5 мм. Полученные 3D-эхограммы могли соответствовать формированию различных причудливых форм полости матки: в виде старинного ключа, V- или Y-образной формы, напоминающей полную или неполную внутриматочную перегородку (рис. 7, 8).
)
При построении сосудистого каркаса матки определялся сохранный активный кровоток в маточной артерии и в системе аркуатных артерий, однако отсутствовал кровоток в системе радиальных, спиральных и базальных артерий. При использовании режима Glass body была получена васкуляризация наружного миометрия в области дна и тотальное отсутствие кровотока в структуре субэндометриальной зоны в проекции дна, т.е. рецидив ГПЭ в проекции устьев маточных труб не возможен.
За время наблюдения (1,5 года) ни у одной пациентки изменений в яичниках не выявлено. Все пациентки, вошедшие в исследование, были удовлетворены результатами и не предъявляли жалоб в течение всего периода проспективного наблюдения.
Таким образом, МАЭ - это безопасный и легко выполнимый метод лечения доброкачественных процессов эндометрия у пациенток в постменопаузе, а также у пациенток с раком молочной железы в качестве профилактики возникновения ГПЭ на фоне приема тамоксифена.
Эффективность МАЭ можно оценивать по отсутствию кровяных выделений из половых путей и формированию синдрома Ашермана по данным УЗИ органов малого таза (частичная или полная облитерация полости матки). При этом толщина мнимого М-эхо может превышать допустимые 4ммине отражать наличие гистологического эндометрия, быть представлено гистологически верифицированными фиброзными тканями, а также отсутствием регистрации кровотока в спиральных, базальных и радиальных артериях.
Во избежание неправильной трактовки эхографии необходимо наблюдать пациентов в установленные сроки в условиях специализированной клиники.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kilonzo M.M., Sambrook A.M., Cook J.A., Campbell M.K., et al. Cost-utility analysis of microwave endometrial ablation versus thermal balloon endometrial ablation. Value Health 2010; 13: 528-34.
2. Cooper K., Lee A., Chien P., Raja E., et al. Outcomes following hysterectomy or endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland. BJOG 2011; 118: 1171-9.
3. Бреусенко В.Г., Мишиева О.И., Голова Ю.А., Политова А.П., Ивановская Т.Н. Место баллонной термоабляции эндометрия в лечении больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акуш. и жен. бол. 2013. Т. 112, № 6. С. 19-23. [Breusenko V.G., Mishieva O.I., Golova Yu.A., Politova A.P., Ivanovskaya T.N. The place of a balloon termoablyation of endometrium in treatment of patients with hyper plastic processes of endometrium. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. Journal of obstetrics and female diseases. 2013; 112 (6): 19-23. (in Russian)]
4. Iliodromiti S., Murage A. Multiple bowel perforations requiring extensive bowel resection and hysterectomy after microwave endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18 (1): 118-20.
5. Penninx J.P.M., Herman M.C., Kruitwagen R.F.P.M., Ter Haar A.J.F., et al. Bongers Bipolar versus balloon endometrial ablation in the office: a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 196: 52-6.
6. Sambrook А.М., Elders A., Cooper K.G. Microwave endometrial ablation versus thermal balloon endometrial ablation (MEATBall): 5-year follow up of a randomised controlled trial. BJOG. 2014; 121 (6): 747-53.