Осложнения родов - вот основная причина 37% материнской смертности (МС) в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВО3), 901 тыс. случаев МС за 2003-2009 гг. были связаны с родовой деятельностью. Эти случаи включали кровотечение в родах (3%), послеродовое кровотечение (53%), сепсис (29%), роды при механическом препятствии прохождению плода (8%) и осложнения родовой деятельности (8%). Более 99% случаев МС, связанных с родами, отмечено в развивающихся странах. Огромное бремя МС несет Африка южнее Сахары и Южная Азия. Тем не менее обнадеживает, что глобальное исследование в 2010 г. в целом показало снижение МС на 34%: с 137 тыс. случаев смерти при родах в 1990 г. до 91 тыс. случаев в 2010 г. [3].
Имеются исследования с клиническими данными по случаям МС [3], ассоциированными с акушерскими кровотечениями и сепсисом. Наилучшие из доступных данных, возможно, представлены в 3-летних отчетах конфиденциальных опросов по МС в Южной Африке. Отчет 2011-2013 гг. указывает, что отмечено 553 случая МС от кровотечения в родах и в послеродовом периоде. Наиболее частой причиной было кровотечение во время кесарева сечения (КС) или после него - 40% случаев, далее следовали разрыв матки при предшествующем КС (9%), разрыв матки без предшествующего КС (9%), атония матки при влагалищных родах (9%) и задержка отделения плаценты (8%). Также отмечены 205 случаев смерти от родового сепсиса, причем в них в 43% случаев выполняли КС [3]. Парадокс заключается в том, что КС, традиционно направленное на снижение МС при родах, стало основной причиной МС, связанной с родами в Южной Африке. В этой связи необходим регулярный аудит МС.
Данная мера направлена не только на оценку качества медицинской помощи и выявление нежелательных факторов, ее ухудшающих, она позволяет выявить недостатки работы персонала и системы здравоохранения.
Результаты систематического обзора аудитов МС в странах с низким и средним уровнем дохода (в странах Африки южнее Сахары) показали, что особое внимание нужно сосредоточить на предотвращаемых факторах [3]. Повторно возникающие предотвращаемые факторы МС, связанной с родами, включали несвоевременное обращение пациентов, задержки оказания помощи при поступлении в учреждения здравоохранения, при транспортировке, при оперативном родоразрешении, проблемы переливания крови, неадекватное первичное лечение и недоступность медицинской помощи. Задержка обращения пациентов как предотвращаемый фактор поднимает вопрос не столько доступности, сколько культурных факторов и необходимости привлечения семей и общественности в помощь женщинам для своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью. Применение метода вербальной аутопсии для оценки факторов риска МС показало, что в Бангладеш большинство родов до сих пор проводится лицами без соответствующего медицинского образования. Исследование E.J. Buchmann и соавт. (2016) показало, что женщины обращались в учреждения первичной помощи, однако их сотрудники были неспособны оказать квалифицированную помощь, которая позволила бы спасти женщинам жизнь. То, что в случаях МС, связанной с родами, часто встречаются предотвращаемые факторы, однозначно показывает, что повышение качества общей и специализированной медицинской помощи способно предотвратить случаи МС.
Безусловно, улучшать доступность КС необходимо, однако, как показывают данные Южной Африки, крупномасштабное применение КС неприемлемо, так как данное вмешательство само по себе связано со значительным риском. В условиях низкого количества ресурсов повышение доступности КС является отдельной проблемой. В то же время считается, что безопасность КС аналогична таковой при влагалищных родах в условиях высокого количества ресурсов, что позволяет некоторым руководствам включать просьбу матери как показание для операции КС после соответствующей консультации. И все же высокая частота абдоминального родоразрешения в больницах широкого профиля, где уровни КС в настоящее время могут достигать 50%, ассоциирована с повышением послеоперационной заболеваемости и тяжелыми осложнениями для матери и новорожденного. Таким образом, основные вопросы безопасности КС до сих пор остаются актуальными.
Факторы риска неблагоприятных исходов для матери
Небезопасная анестезия
Анестезиологические осложнения вносили существенный вклад в бремя МС во второй половине XX в., пока не были предприняты согласованные попытки обеспечения необходимым оборудованием, обучения персонала и не выработаны адекватные мероприятия по предоперационной подготовке [3]. Однако даже сегодня достигнуть разработанных в цивилизованном медицинском мире стандартов проблематично для медицинских учреждений во многих странах с низким и средним уровнем дохода. Что касается анестезиологического штата, учитывая небольшое количество практикующих врачей-анестезиологов в развивающихся странах (особенно в странах Африки), они, вероятно, будут занимать руководящие посты или оказывать хирургическую и неотложную помощь лишь в сложных случаях, поэтому еще какое-то время не будут доступны для этапа первичной акушерской помощи.
Хирургический персонал
Хирургический персонал, возможно, менее важен, чем конкретные навыки отдельных практикующих врачей, однако, по результатам работы E.J. Buchmann и соавт. (2016), отмечен повышенный риск раневого сепсиса и расхождения швов после КС, выполненного фельдшерами, по сравнению с операциями, выполненными врачами. Возможную связь между хирургическими навыками и раневым сепсисом сложно выявить в формальных исследованиях, но большее расхождение швов можно объяснить частым использованием нижнесрединной лапаротомии операторами без соответствующего уровня медицинского образования. Хирургическое обучение должно включать освоение поперечного доступа для снижения риска данного послеоперационного осложнения. Медицинские работники без надлежащего врачебного образования остаются важным резервом для обучения и последующего улучшения доступности оперативных вмешательств.
Знание и обязательное применение схем безопасности медицинским персоналом [2], в частности тщательное соблюдение простых санитарно-гигиенических требований (мытье рук, две пары перчаток, наличие хирургической маски, асептическая техника хирургической операции и др.), способно существенно снизить риск МС после оперативного родоразрешения.
Сепсис, связанный с родами
Микробиологические исследование и биохимический экспресс-анализ крови в условиях систем здравоохранения государств с низким уровнем доходов часто не проводят, поэтому непрямые инструменты, такие как количество лейкоцитов, могут быть пределом доступных лабораторных возможностей. В то же время эффективность помощи женщинам с тяжелым сепсисом определяется ранними сроками его диагностики, что часто представляет сложности у прежде здоровых женщин, которые значительно более тяжело больны, чем кажется.
Зачастую развитие гнойно-септических осложнений напрямую связано с невозможностью соблюдения установленных принципов хирургической практики, подразумевающей применение антимикробных препаратов при преждевременном разрыве плодных оболочек или для стандартной антибиотикопрофилактики при КС [2].
Отдельного внимания заслуживают случаи КС при наличии у беременной вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Хотя в недавнее время широкое применение антиретровирусных препаратов в регионах с высокой распространенностью ВИЧ снизило частоту сепсиса, связанного с иммунодефицитом, существует реальный риск рецидива сепсиса и МС из-за несоблюдения санитарно-гигиенических требований и резистентности к антибиотикам [3].
Последующие беременности
Рост частоты КС в мире ассоциирован с осложнениями и неблагоприятными исходами последующих беременностей, такими как предлежание или врастание плаценты, что приводит к риску тяжелого кровотечения и гистерэктомии [6]. По оценкам E.J. Buchmann и соавт. (2016), на каждые 359 случаев первичного КС приходится 1 дополнительный случай предлежания плаценты при последующих беременностях. Что касается гистопатического разрыва матки (по рубцу после КС) при последующих влагалищных родах, в руководствах обычно описывается риск около 1:200 после одного и 1:50 после двух КС [3]. Таким образом, окончательно не решен до настоящего времени вопрос о возможности адекватного мониторинга в процессе родов и быстрого реагирования при подозрении на разрыв матки в условиях дефицита или исходно низкого количества медицинских ресурсов.
Вспомогательные репродуктивные технологии
В опубликованных клинических исследованиях по бесплодию редко приводятся четкие данные о возможном вредном влиянии медицинских, хирургических и биологических процедур, направленных на преодоление бесплодия, а также мало описывается взаимосвязь данных процедур со здоровьем матерей и их новорожденных, поскольку важна конечная цель применения методов вспомогательной репродукции - здоровый ребенок. Только 4,8-5,7% рандомизированных контролируемых исследований по лечению бесплодия сообщают о перинатальных исходах и исходах для матери [4]. Вероятно, проблема дефицита этой информации обусловлена тем, что часть пациенток недоступна для контрольного наблюдения по причине частичного обслуживания в медицинских учреждениях вне структурных подразделений родовспоможения.
Большая часть риска при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) - чистый ятрогенный риск, связанный с повышением частоты многоплодной беременности и родов. Так, по результатам обзора S. Palomba и соавт. (2016), 41,1% детей в Соединенных Штатах Америки, зачатых с использованием ВРТ, родились от многоплодной беременности по сравнению с 3,5% детей от многоплодной беременности из общей популяции. Частота многоплодных родов после применения ВРТ составляет около 18,7% от общего числа многоплодных беременностей [4]. Характеристики пациенток, включая этиологические факторы бесплодия и другие факторы риска снижения фертильности, могут повышать абсолютный и относительный риск тяжелых акушерских осложнений (табл. 1).
)
Даже при одноплодной беременности, наступившей после применения ВРТ, имеется определенный риск материнских осложнений, да и прочие определяющие факторы также нельзя полностью исключены.
Вирус Зика и осложнения у матери
Влияние вируса Зика на плод - актуальный предмет интенсивного изучения, но риск заболеваемости и серьезных материнских осложнений при беременности подробно не изучен. Клинические, патологические и экспериментальные исследования уже установили [1], что вирус Зика обладает выраженной нейротропностью, направленной на нервные клетки-предшественники, нейроны и другие клетки головного мозга. Данная инфекция характеризуется низкой летальностью у взрослых: несколько случаев смерти в связи с этим вирусом развились у пациентов с сопутствующими состояниями, такими как волчанка и серповидноклеточная анемия. Тем не менее многие осложнения, развивающиеся при инфицировании вирусом Зика, имеют сопутствующие факторы риска, присутствующие у беременных, и, вероятно, в будущем они станут потенциальными причинами тяжелых материнских осложнений.
Возможные меры по преодолению акушерских рисков
Большая часть рисков, ассоциированных с тяжелыми акушерскими осложнениями, являющихся причинами летальности матери могут быть частично или полностью предотвращены путем внедрения соответствующих мероприятий в учреждениях здравоохранения (табл. 2), а также реструктуризацией существующих акушерских стационаров и использованием правильной маршрутизации беременной высокого риска по этапам оказания помощи, в том числе в пределах стационара.
Функциональные родильные отделения
Основной проблемой для профессионалов, оказывающих помощь матери, является баланс между потребностями гуманного ухода, ориентированного на женщину, и быстрого выявления и реагирования на угрожающие жизни осложнения. Наша способность прогнозировать осложнения ограничена: ведь у большинства беременных высокого риска осложнения не развиваются, в то же время потенциально летальные осложнения могут развиваться и у женщин с низким риском.
Своевременной идентификации и стратификации риска препятствует ряд составляющих: 1) разделение профессиональных групп, когда акушеры не согласуют помощь с врачами других специальностей; 2) разница теоретического образования и прикладных дисциплин, когда содержание обучения значительно варьирует в зависимости от фактических условий и ресурсов для оказания неотложной акушерской помощи; 3) пробелы в поддержании навыков и практической компетенции в процессе работы (например, отсутствие выполнения упражнения по экстренной акушерской помощи) [3]. Важной проверкой эффективности рутинной акушерской помощи является перечень фактически предложенных мероприятий во втором периоде родов: предлагают ли женщине принять выбранное ею положение, просят ли ее партнера остаться с ней, выполняют ли мониторинг матери и плода для немедленного выявления осложнений и проведения экстренных мероприятий. Чтобы достичь этого, требуются одновременное участие в родовспоможении двух обученных специалистов и расширение организационной модели родильного отделения, в рамках которой возможно гибкое распределение персонала в ответ на изменения клинического состояния отдельных пациенток, а также с учетом пиков и спада потребностей.
Конфигурация оказания акушерской помощи "очень больным пациенткам"
Возможности ведения пациентки с тяжелыми акушерскими осложнениями или тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в стандартном родильном отделении часто ограничены. В больницах общего профиля отделения интенсивной терапии часто используются полностью, и в стандартных условиях отделения интенсивной терапии акушерские пациентки составляют малую часть случаев. Большинству пациенток с тяжелыми акушерскими осложнениями (эклампсия, кровотечение, сепсис) не требуется постоянной механической вентиляции или инотропной поддержки. Тщательное наблюдение и поддержание функций органов и систем за счет мониторинга артериального давления, пульсоксиметрии, подачи кислорода, поддержания водного баланса, профилактики судорожного синдрома, гемотрансфузии и парентеральной терапии антибиотиками -вот основные элементы медицинской помощи. Подобный уровень помощи может эффективно оказываться в условиях палат интенсивной терапии с соотношением сестринского персонала 1:2 и выше [3]. Сотрудничество между акушерками и медицинскими сестрами в отделении интенсивной терапии обеспечивает быстрое реагирование на экстренные ситуации. Организация сестринской помощи важна для плавного повышения уровня помощи при ухудшении состояния пациентки и потребности в переводе в отделение интенсивной терапии или снижения уровня помощи для пациенток, готовых к переводу в послеродовую палату. Подобная организация помощи означает, что ограниченное количество коек в палатах интенсивной терапии может использоваться с высокой занятостью.
Расположение палат интенсивной терапии вблизи педиатрического отделения существенно облегчает контакт матери и ребенка и грудное вскармливание. В настоящее время отсутствуют стандартное определение критериев и точная конфигурация медицинских услуг для акушерских палат интенсивной терапии, но хорошим примером является 23-летний опыт больниц г. Абердина [3], где применяют подход, сочетающий высокотехнологичный мониторинг со средой, дружественной для матери и ребенка.
Рациональный совместный подход к интерпретации рисков
Чем раньше и полнее будет выполнена оценка риска, тем больше объем медицинской помощи будет соответствовать конкретному пациенту. Прежде всего необходимо разрабатывать информационные материалы по уровням оказания акушерской помощи для пациенток, основанные на доказательных данных. Для улучшения исходов беременности средний медицинский персонал также должен участвовать в процессе принятия решений об отнесении конкретной беременности к какой-либо степени риска [5]. Правильное понимание риска беременной и средним медицинским персоналом позволяет разрабатывать индивидуальный план помощи каждой беременной и позволяет акушеркам участвовать в объеме медицинской помощи, соответствующей определенной степени риска. Во многих случаях медицинские сестры и акушерки - это первая линия защиты при оценке риска и профилактике неблагоприятных исходов.
Акушерские и медицинские сопутствующие состояния следует документировать точно и полно, а результаты оценки риска безотлагательно сообщать медицинскому персоналу. Инструменты определения, программы образования и стратегии скрининга помогут медсестрам и акушеркам своевременно выявлять факторы риска и предотвращать потенциальные медицинские осложнения у беременных высокого риска.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Осложнения родов до сих пор связаны с неприемлемо высокой МС, особенно в Южной Азии и Африке. При общем повышении потребностей и улучшении инфраструктуры медицинских учреждений до сих пор существует проблема оказания безопасной и качественной помощи женщинам при родах.
Остаются актуальными вопросы безопасности анестезиологического пособия при родоразрешения и безопасности КС. Обученные и сертифицированные специалисты со средним медицинским образованием позволяют увеличить доступность КС в условиях недостатка ресурсов. Уход за женщинами в родах требует соблюдения надлежащих условий и выполнения перечня мероприятий, основанных на доказательной медицине. Примеры включают использование партографа, тщательный мониторинг матери и плода при родах и правильное лечение угрожающих жизни неотложных состояний в акушерстве.
При зачатии с использованием высокотехнологичных методов лечения бесплодия также существует риск осложнений беременности, и каждый отдельный определенный этап и/или процедура могут играть независимую и важную роль. Все пациентки с бесплодием, у которых планируются высокотехнологичные вмешательства для лечения бесплодия, должны быть четко проинформированы о данном риске в случае наступления беременности. Необходима подробная консультация перед зачатием для оптимизации общего состояния здоровья до беременности (отказ от курения, снижение массы тела у пациенток с избыточной массой тела или ожирением и т.д.), следует оптимизировать лечение бесплодия (профилактика синдрома гиперстимуляции яичников) для снижения риска осложнений предстоящей беременности. Однако требуются дальнейшие масштабные проспективные исследования для уточнения вклада каждого отдельного фактора в формирование материнского риска при применении ВРТ.
Стационарам необходимо разрабатывать руководства по систематическому определению беременных с риском неблагоприятных исходов, обеспечивать доступность соответствующих ресурсов, требуемых для оказания помощи. Необходима также политика поддержания рекомендуемых критериев по переводу пациенток и улучшению взаимодействия между направляющим и принимающим учреждениями.
Требуются организационные решения для систем здравоохранения: создание функциональных родильных отделений с балансом между уважительной качественной помощью в интересах женщины и техническими возможностями для спасения жизни. Особое внимание следует уделять созданию акушерских палат интенсивной терапии для лечения "очень больных пациенток" с высоким риском МС. Подобные палаты или отделения должны быть доступны для всех без исключения женщин.
Необходимо признать, что поэтапная отработка навыков оказания экстренной акушерской помощи - наилучший способ поддержания необходимых умений клинических специалистов. Инновации, включая новые подходы к обучению, позволяют осуществлять эффективную экстренную акушерскую помощь (в том числе реанимационную) и последующий уход, даже в условиях дефицита ресурсов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Alvarado M.G., Schwartz D.A. Zika virus infection in pregnancy, microcephaly, and maternal and fetal health. What we think, what we know, and what we think we know. Arch Pathol Lab Med. 2017; 141: 26-32. doi: 10.5858/arpa.2016-0382-RA.
2. Bamfo J. Managing the risks of sepsis in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27 (4): 583-95.
3. Buchmann E.J., Stones W., Thomas N. Preventing deaths from complications of labour and delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016; 36: 103-15. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.05.012 (дата обращения: 12.06.2017).
4. Palomba S., Homburg R., Santagni S., La Sala J.B., et al. Risk of adverse pregnancy and perinatal outcomes after high technology infertility treatment: a comprehensive systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2016; 14 (76): 1-25. doi: 10.1186/s12958-016-0211-8.
5. Van Otterloo L.R., Connelly C.D. Maternal risk during pregnancy: a concept analysis. J. Clin Nurs. 2016. Р. 1-9. doi: 10.1111/jocn. 132941.
6. Vintzileos A.M., Ananth C.V., Smulian J.C. Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213 (4): S71-7. doi: 10.1016/j.ajog.2015.05.059.