Клинические задачи к модулю "Артериальная гипертензия и беременность"

Задача 1

Женщина, 34 года, беременность 14 нед, первая. Предъявляет жалобы на повышение АД до 150/90 мм рт.ст. С 29 лет беспокоили эпизоды повышения АД, максимально до 160/90 мм рт.ст., по поводу чего пери­одически принимала каптоприл, 1 таблетку под язык. 3 года назад проходила обследование в стационаре для исключения вторичного характера гипертензии, после чего был установлен диагноз "гипертоническая болезнь", назначено лечение. Препараты и дозы не помнит, принимала в течение 2 мес, АД нормализова­лось, после чего прием препаратов прекратила, АД не контролировала. При осмотре: АД на правой руке -155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 155/80 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 155/ 80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей.

Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Хроническая АГ - гипертоническая болезнь.

Б. Хроническая АГ (вторичная).

B. Гестационная артериальная гипертензия.

Г. Преэклампсия.

Д. Преэклампсия на фоне хронической АГ.

Задача 2

Женщина, 34 года, обратилась к гинекологу для планирования беременности. Объективно: индекс массы тела - 32 кг/м2. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений -75 в минуту, АД на обеих руках - 145/90 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенно­стей. Вредные привычки: курение в течение 10 лет по 10-15 сигарет в день. Пациентке проведено обследо­вание, в ходе которого выявлена гиперхолестеринемия (9,2 ммоль/л), дислипидемия (липопротеины низкой плотности - 4,6 ммоль/л, липопротеины высокой плот­ности - 0,6 ммоль/л, триглицериды - 2,2 ммоль/л). При ультразвуковой допплерографии артерий обращают на себя внимание сниженный лодыжечно-плечевой ин­декс (0,8) и повышение скорости пульсовой волны до 13 м/с, утолщение стенки артерий (толщина стоя инти­ма-медиа сонной артерии - 0,95 мм).

Что из перечисленного не относится к факто­рам риска АГ?

A. Курение.

Б. Гиперхолестеринемия.

B. Дислипидемия.

Г. Ультразвуковые признаки утолщения стенки арте­рии.

Д. Снижение лодыжечно-плечевого индекса и повы­шение скорости пульсовой волны.

Задача 3

Женщина, 30 лет, первобеременная, срок гестации - 24 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 155/80 мм рт.ст. В течение всей беременно­сти ежедневно контролировала АД, впервые замети­ла повышение АД до 145/80 мм рт.ст. 2 нед назад. До беременности АД не повышалось, никакие пре­параты для снижения АД никогда не принимала. При осмотре: АД на правой руке - 155/80 мм рт.ст., че­рез 5 мин - 155/80 мм рт.ст., на левой руке - 155/ 85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/80 мм рт.ст. В осталь­ном по органам и системам без особенностей. Про­веден общий анализ мочи - показатели в пределах референсных значений, биохимический анализ мочи (для выявления микроальбуминурии): альбумин (ра­зовая моча) 0 мг/л.

Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Хроническая АГ (гипертоническая болезнь).

Б. Хроническая АГ (вторичная, симптоматическая).

B. Гестационная артериальная гипертензия.

Г. Преэклампсия.

Д. Эклампсия.

Задача 4

Женщина, 34 года, первобеременная, срок гестации - 18 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 150/85 мм рт.ст. в течение последних 10 дней. При осмотре: АД на правой руке - 145/80 мм рт.ст., на левой руке - 145/75 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей.

Какое из утверждений относительно измере­ния АД как главного диагностического критерия АГ у беременных не будет верным?

A. Измерение АД следует проводить после 10-минут­ного отдыха, а в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физичес­кую нагрузку.

Б. Измерение АД осуществляют в положении бере­менной сидя или лежа на левом боку с исполь­зованием манжетки соответствующего размера, плотно прилегающей к коже руки и находящейся на уровне сердца.

B. Однократного повышение АД >140/90 мм рт.ст. на обеих руках достаточно для постановки диагноза "артериальная гипертензия" у беременной, по­скольку в первой половине беременности проис­ходит физиологическое снижение АД.

Г. Диастолическое АД определяется по V фазе тонов Короткова.

Д. Определение АД проводят дважды с интервалом не менее 3-5 мин.

Задача 5

Женщина, 24 года, первобеременная, срок гестации - 24 нед. Обратилась для планового осмотра. Жалоб активно не предъявляет. При осмотре: АД на правой руке - 155/90 мм рт.ст., через 5 мин - 150/90 мм рт.ст., на левой руке - 150/85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/90 мм рт.ст. По другим органам и систе­мам без особенностей. При предыдущих осмотрах (последний на 18-й неделе беременности) повыше­ния АД не зарегистрировано. При контроле АД через 4 ч - АД 155/85 мм рт.ст. (по результатам 2 измере­ний на обеих руках). Пациентка госпитализирована для обследования и лечения. Для дифференциаль­ной диагностики хронической АГ и преэклампсии на­значено обследование.

Результаты какого из перечисленных ниже ис­следований не соответствуют преэклампсии?

A. Значительное повышение гемоглобина и гематокрита, снижение уровня тромбоцитов <100х10⁹/л, нейтрофильный лейкоцитоз.

Б. Наличие фрагментов эритроцитов в мазке перифе­рической крови.

B. Повышение уровня альбумина.

Г. Повышение уровня креатинина >90 мкмоль/л.

Д. Микроальбуминурия, протеинурия.

Задача 6

Женщина, 25 лет, беременность 14 нед, первая. Предъявляет жалобы на частое (1-2 раза в день) повышение АД максимально до 180/120 мм рт.ст. в течение последней недели, сопровождаемое тупой головной болью и слабостью. Данные жалобы бес­покоят пациентку в течение 2 нед. При осмотре АД на обеих руках с учетом повторного измерения через 5 мин - 155/85 мм рт.ст. После купирования острого состояния проведено обследование, по данным кото­рого выявлена симптоматическая АГ (альдостерома надпочечника).

Что из перечисленного ниже не характерно для диагноза симптоматической АГ?

A. Острый дебют АГ с частыми кризами.

Б. Систоло-диастолическая АГ с диастолическим дав­лением >110 мм рт.ст.

B. Выраженное снижение АД в ответ на адекватную гипотензивную терапию.

Г. Хорошая переносимость высоких цифр АД.

Задача 7

Женщина, 38 лет, первобеременная, срок гестации - 26 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 165/90 мм рт.ст. В течение всей беременности ежедневно контролировала АД, впервые заметила его повышение до 150/85 мм рт.ст. 3 дня назад. До бе­ременности АД не повышалось. При осмотре: АД на обеих руках с учетом повторного измерения через 5 мин - 155/85 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей.

Какие методы исследования не относятся к первоочередным и не должны выполняться на первом этапе обследования данной пациентки?

A. Клинические анализы мочи и крови. Биохимиче­ские исследования крови с оценкой уровня глике­мии, липидного обмена, функции печени и почек.

Б. Оценка уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (биохимический анализ мочи).

B. Электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография.

Г. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и пери­ферических сосудов.

Д. Компьютерная томография органов брюшной по­лости с контрастированием.

Задача 8

Женщина, 33 года, беременность - 28 нед. В 26 нед диагностирована ГАГ. Даны рекомендации относи­тельно немедикаментозной терапии АГ.

Какая из перечисленных ниже рекомендаций относительно немедикаментозной терапии у бере­менных с АГ не будет верной?

A. Нет доказательств пользы соблюдения малопод­вижного образа жизни. В большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэроб­ные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. Рекомендуется назначение витаминно-минеральных комплексов для беременных.

Б. В случае тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. Постельный режим показан и при ГАГ, в то время когда пациентка находится в стационаре.

B. При умеренно выраженной преэклампсии постель­ный режим не обязателен.

Г. При АГ, особенно при преэклампсии, необходимо строгое ограничение соли (<1,5 г/сут).

Д. Категорически запрещается курение, потребление алкоголя.

Задача 9

Женщина, 36 лет, первобеременная, срок гестации - 24 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 150/80 мм рт.ст. В течение всей беременности ежедневно контролировала АД, впервые заметила по­вышение АД до 145/80 мм рт.ст. неделю назад. До бе­ременности АД не повышалось, никакие гипотензив­ные препараты никогда не принимала. При осмотре: АД на правой руке - 155/90 мм рт.ст., через 5 мин -150/85 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/80 мм рт.ст. В остальном по орга­нам и системам без особенностей. При контроле АД более чем через 4 ч выявлены аналогичные показа­тели. Проведено обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, общий анализ и био­химический анализ мочи (на микроальбуминурию) -все показатели в пределах референсных значений. По данным электрокардиограммы, эхокардиографии, ультразвукового исследования почек и перифериче­ских сосудов отклонений не выявлено.

Каковы критерии начала антигипертензивной терапии у данной пациентки?

A. Обнаружение микроальбуминурии при повторном биохимическом анализе мочи.

Б. Обнаружение протеинурии при повторном общем анализе мочи.

B. АД >135/85 мм рт.ст.

Г. АД >140/90 мм рт.ст.

Д. АД >150/95 мм рт.ст.

Задача 10

Женщина, 30 лет, беременность 24 нед, с диа­гнозом впервые выявленной АГ, госпитализирована в стационар для обследования и подбора терапии. Пациентка беспокоится, что препараты могут нанести вред здоровью ее будущего ребенка.

Какой из перечисленных ниже препаратов, применяемых при лечении АГ у беременных, от­носится к классу А по классификации FDA?

A. Метилдопа.

Б. Нифедипин.

B. Пиндолол.

Г. Гидрохлоротиазид.

Д. Ни один из перечисленных выше.

Задача 11

Женщина, 36 лет, беременность - 21 нед, первая. На сроке 20 нед диагностирована АГ, немедикамен­тозное лечение оказалось неэффективным. Принято решение о назначении препарата метилдопа.

Какое утверждение относительно данного пре­парата не будет верным?

A. Метилдопа в большинстве стран мира - препа­рат первой линии при лечении АГ у беременных, в соответствии с классификацией FDA относится к классу В.

Б. Выбор метилдопы как препарата первой линии при лечении АГ беременных основан на результатах длительного опыта применения препарата в пе­риод гестации, продемонстрировавшего безопас­ность препарата для матери, плода и новорожден­ного.

B. По данным клинических исследований, в ходе ле­чения метилдопой остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность.

Г. Метилдопа обладает хорошей переносимостью у беременных: побочные явления возникают ред­ко и имеют преходящий характер.

Д. Начальная дозировка препарата составляет 0,25 мг, максимальная суточная доза 2 г/сут.

Задача 12

Женщина, 30 лет, первобеременная, срок гестации - 20 нед, с диагнозом ГАГ, предъявляет жалобы на повышение АД до 160/90 мм рт.ст. Объективно на момент осмотра состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений - 86 в минуту, АД - 150/95 мм рт.ст. По другим органам и системам без особен­ностей.

Какой препарат из перечисленных ниже будет наиболее безопасным?

A. Пиндолол.

Б. Клонидин.

B. Нифедипин.

Г. Метилдопа.

Задача 13

Женщина, 35 лет, первобеременная, срок гестации - 21 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 140-150/80-85 мм рт.ст. в течение послед­них 10 дней. При осмотре: АД на правой руке -155/80 мм рт.ст., через 5 мин - 155/80 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин -150/80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей. При контрольном измерении АД через 4 ч показатели прежние. После проведения обследо­вания в стационаре поставлен диагноз "гестационная артериальная гипертензия", назначена терапия β-адреноблокатором - небивололом.

Какое из перечисленных ниже утверждений относительно применения β-адреноблокаторов при беременности не будет верным?

A. В соответствии с классификацией FDA, β-адре-ноблокаторы пиндолол, ацебутолол относят к классу В; метопролол, небиволол, тимолол, окспренолол, пропранолол - к классу С.

Б. По данным нескольких рандомизированных клини­ческих исследований, β-адреноблокаторы эффек­тивны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии АГ у беременных.

B. Для β-адреноблокаторов характерны постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влия­ния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии.

Г. Не отмечено неблагоприятных влияний β-адре-ноблокаторов класса В (FDA) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в тече­ние первых 18 мес жизни.

Д. Отрицательными эффектами β-адреноблокаторов при лечении АГ беременных будут: наличие вы­раженной ортостатической гипотензии, увеличе­ние частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных.

Задача 14

Женщина, 25 лет, первобеременная, срок гестации -24 нед. Направлена терапевтом в связи с повышени­ем АД до 150/95 мм рт.ст., выявленным на приеме. Рекомендована консультация акушера-гинеколога. При осмотре: АД на обеих руках 155/90 мм рт.ст. (из­мерение проведено дважды, с интервалом в 5 мин). По другим органам и системам без особенностей. Ранее повышение АД не отмечала. При предыдущих осмотрах (последний на 20-й неделе беременности) повышения АД не зарегистрировано.

Какое из утверждений относительно купирова­ния кризов у данной пациентки не будет верным?

А. Повышение САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. у данной пациентки следует рассматривать как неотложное состояние и показание к немедленной госпитализации.

Б. Снижение АД у данной пациентки следует прово­дить в течение часа в условиях отделения интен­сивной терапии, осторожно, строго под контролем центральной и периферической гемодинамики.

В. При проведении экстренной антигипертензивной терапии АД следует снижать не более чем на 40% исходного показателя.

Г. Для купирования гипертонического криза возмож­но применение гидролазина*, клонидина, нитропруссида натрия.

Д. Для профилактики судорог следует использовать внутривенное введение 4-6 г сульфата магния.

Задача 15

Женщина, 25 лет, беременность 26 нед, первая. Госпитализирована по скорой медицинской помощи в связи с повышением АД до 170/120 мм рт.ст. Предъ­являет жалобы на чувство нехватки воздуха, общую слабость. При осмотре: обращает на себя внимание одышка, частота дыхания - 22 в минуту, положение ортопноэ. Перкуторно - укорочение перкуторного звука. Аускультативно: дыхание ослабленное вези­кулярное, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчаты хрипы. АД - 170/115 мм рт.ст. на обеих руках, частота сердечных сокращений - 72 в минуту. При аускультации хлопающий I тон, диастолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии (картина митрального стеноза). На учете в женской консультации по поводу беременности не стоит.

Какой препарат будет препаратом выбора для снижения АД у данной пациентки?

A. Метопролол 25 мг внутрь.

Б. Нифедипин короткого действия (10 мг внутрь, да­лее повторить через 30 мин при необходимости).

B. Нитроглицерин под язык (0,5-1 мг), при необхо­димости повторно через 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенно капельное введение ни­троглицерина (10-20 мг в 100-200 5% раствора декстрозы, 1-2 мг/ч, максимальная скорость вве­дения 8-10 мг/ч).

Г. Метилдопа (начинают с назначения 0,25 мг, макси­мальная суточная доза 2 г/сут).

Д. Нитропруссид натрия (начиная с 0,25 мг/кг/мин, максимально до 5 мг/кг/мин, максимально до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании более 4 ч).

Задача 16

Женщина, 25 лет, первобеременная, срок гестации - 16 нед, жалуется на повышение АД до 150/95 мм рт.ст. При осмотре: АД на правой руке -155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/85 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин -150/85 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей. Ранее повышение АД не отмечала.

Какое из утверждений относительно тактики ведения этой пациентки с хронической АГ не бу­дет верным?

A. При постановке данной пациентки на учет по бе­ременности в связи с необходимостью полного об­следования в ограниченные сроки целесообразна госпитализация в стационар общетерапевтическо­го профиля.

Б. При наличии соответствующих показаний может проводиться госпитализация в стационар кар­диологического, эндокринологического, урологи­ческого профиля или в специализированный ро­дильный дом.

B. В случае отказа пациентки от госпитализации для обследования ее госпитализируют в принудитель­ном порядке.

Г. Если хроническая АГ диагностирована до насту­пления беременности, течение ее стабильно, а по­добранная терапия допустима при беременности, ведение пациентки состоит в динамическом на­блюдении и при необходимости в коррекции те­рапии.

Д. Необходимо исключить из схем антигипертензивной терапии у данной пациентки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Задача 17

Женщина, 38 лет. По данным УЗИ установлена беременность, 11 нед. Беременностей - 4, роды - 1, аборты - 2. Жалоб активно не предъявляет. Страда­ет гипертонической болезнью в течение последних 4 лет. Со слов, симптоматическая АГ исключена во время госпитализации 3 года назад. АД контролирует нерегулярно 1-2 раза в неделю при плохом самочув­ствии (головная боль, общая слабость), АД не подни­мается выше 150/90 мм рт.ст. На постоянной основе получает нифедипин 30 мг вечером. При осмотре: АД на правой руке - 145/85 мм рт.ст., через 5 мин -140/80 мм рт.ст., на левой руке - 145/85 мм рт.ст., че­рез 5 мин - 140/80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей.

Какое из утверждений относительно тактики ведения данной пациентки не будет верным?

A. Ведение данной пациентки должен осуществлять акушер-гинеколог женской консультации совмест­но с терапевтом.

Б. Данную пациентку следует госпитализировать до 12 нед для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

B. Данной пациентке понадобится госпитализация на 26-30-й неделе - в период максимальной гемодинамической нагрузки, для необходимой в данный срок коррекции антигипертензивной терапии, а при присоединении преэклампсии больную госпи­тализируют сразу, независимо от срока гестации.

Г. Следует госпитализировать данную пациентку за 2-3 нед до родов для определения тактики веде­ния родов и проведения предродовой подготовки.

Д. Другие ситуации, связанные с хронической АГ (кроме перечисленных выше), не будут показани­ем к госпитализации.