В последнее время в литературе значительное внимание уделяется вопросам ранней диагностики и лечения внематочной беременности. Частота эктопической беременности продолжает возрастать -за последние 30 лет отмечено ее увеличение с 0,5 до 1-2% (11 на 1000 беременностей, из них 5% локализуется вне маточной трубы) [27].
По данным литературы, шеечная беременность описывается как один из вариантов эктопического расположения плодного яйца [5, 8, 15], а ее частота составляет 0,1-0,4% по отношению ко всем видам внематочной беременности и 0,002% по отношению ко всем беременностям [4, 5, 11] (1,7 на 10 тыс. беременностей) [31].
Шеечная беременность - редко встречающаяся патология, при которой плодное яйцо имплантируется в шейке матки. Это тяжелое заболевание, нередко приводящее к утрате репродуктивной функции и даже к материнской смертности [1]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20-30 лет, проблема и диагностики, и лечения шеечной беременности по-прежнему актуальна. По данным М.Н. Лехтмана (1973) [5], летальность при этой патологии колеблется от 14,3 до 50%. При этом описан клинический случай консервативного лечения шеечно-переешеечной беременности в сроке 20 нед с использованием хлорида калия, 2 курсов метотрексата и эмболизации маточных артерий [28].
В настоящее время в связи с распространением в акушерско-гинекологической практике методов вспомогательных репродуктивных технологий наблюдается тенденция к увеличению частоты шеечной беременности [23], с развитием гетеротопической беременности и даже шеечной двойни [29, 30]. Впервые о наступлении шеечной беременности после стимуляции суперовуляции сообщили S. Payne и соавт. [21] в 1971 г. Эти данные подтвердили в 1972 г. S. Robertson и A. Grant [23]. Авторы полагают, что это связано с неправильной подсадкой оплодотворенной яйцеклетки и манипуляциями в цервикальном канале.
Однако австрийские ученые R. Lehner и соавт. (2000) считают, что к факторам риска возникновения шеечной беременности относятся перенесенные генитальные инфекции и возраст пациенток в момент наступления беременности [19]. Авторы установили, что частота шеечной беременности у женщин в возрасте до 20 лет составила 0,4% на 1000 беременностей, в возрасте от 20 до 30 лет -0,7% и старше 30 лет - 1,3-2%.
Предметом специального изучения является шеечная имплантация плодного яйца. По данным ряда авторов, к факторам, предрасполагающим к развитию шеечной беременности, относят эндометриоз, субмукозную миому матки, врожденные аномалии развития половых органов, состояния после их коррекции, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, изменение способности плодного яйца к нидации [8, 12].
Некоторые авторы указывают на большое значение в возникновении шеечной беременности дистрофических и атрофических изменений эндометрия, возникающих в результате его травматического повреждения при абортах, диагностических выскабливаниях и других внутриматочных манипуляциях [5, 8].
До недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности была гистерэктомия. Летальность при данной патологии достигала 40-45% [1]. Благодаря использованию высоких технологий и современных методов ранней диагностики и лечения данной патологии появилась возможность проведения органосохраняющих операций у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Методы консервативного лечения, применяемые в настоящее время, включают механические способы остановки кровотечения, уменьшение кровоснабжения шейки матки с помощью рентгенохирургической эмболизации маточных артерий, хирургическое удаление плодного яйца, цитостатическую терапию (локальное или системное введение метотрексата) [10, 18, 20, 25, 33, 34]. Медикаментозное лечение шеечной беременности метотрексатом на современном этапе является реальной альтернативой радикальному хирургическому лечению с удалением органа у данного контингента больных [1].
Материал и методы
Нами было проведено обследование и лечение 49 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии центра с 2005 по январь 2017 г. Методы исследования включали ультразвуковое исследование (УЗИ) трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию для визуализации плодного яйца, определение границ между хорионом и стромой шейки матки, оценку выраженности кровотока в области хориона (рис. 2), определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови в динамике; общеклинические исследования: показатели клинического, биохимического анализов крови и гемостазиограммы в динамике; эндоскопический метод - гистероскопия, гистерорезектоскопия с диагностическим исследованием удаленного материала; ангиографию перед проведением эмболизации маточных артерий. Срок беременности при поступлении в стационар варьировал от 5 до 10 нед гестации.
)
Результаты и обсуждение
Нами были обследованы 49 женщин с шеечной локализацией плодного яйца. Большинство из них находилось в возрастном интервале от 31 до 37 лет. Аналогичные данные отмечены в работах В.Е. Радзинского и соавт. (2004 г.) и J.I. Tay и соавт. (2000 г.) [6, 26].
По данным литературы, важную роль в возникновении шеечной беременности играют перенесенные гинекологические заболевания: аномалии развития тела и шейки матки, миома матки, длительное использование внутриматочных контрацептивов (ВМК), дистрофические процессы в эндометрии на фоне хронического эндометрита, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, а также синехии в полости матки или состояние после их разделения [14, 16].
При исследовании перенесенных гинекологических заболеваний у данного контингента женщин было отмечено, что наиболее часто встречались инфекции, передаваемые половым путем, эрозия шейки матки и хронический сальпингоофорит.
Помимо перенесенных гинекологических заболеваний были исследованы данные анамнеза о перенесенных гинекологических операциях, предшествующих шеечной беременности. В ходе исследования было выявлено, что большинство женщин ранее подвергались гистероскопии и диагностическим выскабливаниям слизистой полости матки, искусственным абортам на ранних сроках беременности, а также оперативным вмешательствам по поводу доброкачественных образований яичников, миомы тела матки, эндометриоза и спаечного процесса в малом тазу.
Полученные данные позволяют предположить, что проведенные хирургические вмешательства, связанные с травматизацией шейки матки и расширением цервикального канала, являются важным фактором риска возникновения шеечной беременности. Подобного мнения придерживаются также D. Dicer и соавт. [12] и V.L. Katz (2007) [17].
Основными жалобами на момент поступления в отделение были кровяные выделения из половых путей, тянущие боли в низу живота, иррадиирущие в прямую кишку, и задержка очередной менструации. В соответствии с данными литературы, самый частый симптом при шеечной беременности - алые кровяные выделения из половых путей [31]. В 75% случаев при поступлении в стационар пациенток с шеечной беременностью на фоне кровяных выделений из половых путей в приемном покое ставится неверный диагноз - самопроизвольный выкидыш [32].
Во время гинекологического осмотра у всех женщин был выявлен цианоз шейки матки и слизистой влагалища, у большинства пациенток отмечена бочкообразная форма шейки матки. Увеличенные размеры матки, соответствующие сроку беременности, и мягковатая консистенция также наблюдались в большинстве случаев. По нашим данным, основными клиническими критериями шеечной локализации плодного яйца являются бочкообразная форма шейки матки, эксцентричность расположения наружного зева шейки матки, цианоз влагалищной порции шейки матки и слизистой влагалища, скудные кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Подобные данные приводят В.Е. Радзинский и соавт. (2004) [3]. Однако, по мнению Ищенко и соавт. (2003), при шеечной беременности бимануальное влагалищное исследование малоинформативно, и вышеописанные клинические проявления данной патологии наблюдаются не всегда [6].
Учитывая, что наибольшей информативностью при данной патологии обладают УЗИ и определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови, мы оценивали результаты данных методов исследования. Всем женщинам было проведено УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием. Было отмечено, что в большинстве случаев плодное яйцо локализовалось в верхней трети шейки матки, четкая визуализация эмбриона отмечалась в 86% случаях, сердцебиение отмечено в 43 случаях, в 38 случаях наблюдалась выраженная васкуляризация хориона.
При исследовании уровня β-ХГЧ в сыворотке крови была выявлена положительная реакция у всех обследованных женщин. Минимальное значение этого показателя составило 2652 МЕ/л, максимальное - 127193 МЕ/л, средний показатель находился в пределах 24425±3009 МЕ/л. Срок беременности варьировал от 5 до 10 нед гестации. Таким образом, указанные методы исследования наиболее информативны при данной патологии и позволяют установить диагноз шеечной беременности в 100% случаев, что полностью подтверждается данными мировой литературы [2, 9, 13, 22].
В отделении оперативной гинекологии центра у 47 женщин из 49 удалось сохранить репродуктивную функцию. Только 2 пациенткам была проведена радикальная операция (рис. 1): в одном случае ввиду развития профузного кровотечения из-за прорастания ворсинами хориона шейки матки и стенки влагалища, в другом - из-за большого срока шеечной беременности (9 нед гестации) и отказа больной 42 лет от сохранения детородной функции при наличии двоих детей.
Подавляющему большинству пациенток (у 31, что составило 63%) проведено органосохраняющее лечение путем химиотерапии цитостатиком (метотрексат) с последующим удалением плодного яйца с помощью гистерорезектоскопа. Медикаментозное лечение было направлено на цитостатическое воздействие на трофобласт, приводящее к гибели ворсин хориона и, в дальнейшем, эмбриона, частичному их отторжению, тромбозу, снижению кровотока в области прикрепления плодного яйца. Цитостатическая терапия метотрексатом широко применяется в европейских странах как при шеечной, так и при трубной локализации плодного яйца [18, 24].
Пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг внутривенно каждые 48 ч, лейковорин вводили внутримышечно в дозе 6 мг через 28 ч после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от 200 до 300 мг и зависела от массы тела пациентки, а также от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона.
По данным литературы, вопрос о схемах и дозах метотрексата до сих пор остается дискуссионным. По мнению А.И. Ищенко [3], системное введение метотрексата малоэффективно при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом, а локальное введение данного препарата вызывает длительное персистрирование элементов плодного яйца в цервикальном канале и, как следствие, возникновение инфекции на фоне длительных кровяных выделений из половых путей.
I. Cepni и соавт. (2004) [11] предлагают в качестве медикаментозного лечения использовать метотрексат совместно с мифепристоном из расчета метотрексат в дозе 50 мг/м2 площади тела и мифепристон однократно 600 мг, аналогичные результаты были получены в ходе работы A.G. Mitra и соавт. (2000) [20].
Результаты нашего исследования показывают, что предложенная нами схема лечения шеечной беременности достаточно эффективна и практически не вызывает осложнений. Побочное действие данного препарата наблюдалось только у 2 больных из 20 и выражалось в виде афтозного стоматита и гингивита, а также незначительного выпадения волос. На фоне массивной противогрибковой терапии орунгалом данные симптомы быстро купировались.
На фоне лечения метотрексатом особое внимание уделялось динамическому наблюдению за результатами анализов крови (развернутый клинический и биохимический анализы крови с электролитами и гемостазиограмма) и мочи, так как метотрексат относится к группе противоопухолевых препаратов и может негативно сказываться на работе внутренних органов. Однако на фоне лечения ни в одном случае не отмечено существенных отклонений в анализах от нормативных показателей.
На фоне проводимого нами цитостатического лечения у 31 пациентки удалось добиться снижения уровня β-ХГ в сыворотке крови (<7000 МЕ/л) и значительного уменьшения васкуляризации в области хориона по данным допплерографии.
У 8 пациенток с шеечной беременностью большого срока (до 9-10 нед), интенсивным кровотоком в области прикрепления хориона и признаками его инвазии в строму шейки матки была выполнена рентгенохирургическая селективная эмболизация маточных артерий с последующей резектоскопией и удалением плодного яйца из шейки матки (рис. 3). У 7 женщин эмболизация выполнялась из традиционного феморального доступа, в 1 случае - через правую лучевую артерию. Во всех 8 случаях через 10-20 мин после эмболизации пациенткам выполняли гистерорезектоскопию с удалением плодного яйца. Эмболизацию осуществляли фрагментами желатиновой губки кубической формы 2-3 мм.
Интраоперационная кровопотеря во время удаления плодного яйца после эмболизации маточных артерий колебалась от 10 до 40 мл. Только у 1 пациентки после эмболизации отмечался выраженный болевой синдром на протяжении 48 ч, купированный нестероидными противовоспалительными препаратами. Через 1 мес после операции у 7 женщин после эмболизации маточных артерий была проведена ангиография с помощью компьютерного томографа. У 4 (57,1%) пациенток отмечалась полная реканализация маточных артерий, у 2 (28,6%) - проходимость маточной артерии только с одной стороны и только в 1 (14,3%) случае сохранялась окклюзия обеих маточных артерий.
Проведенная цитостатическая терапия и использование селективной эмболизации маточных артерий позволили выполнить малоинвазивное хирургическое лечение с минимальной интраоперационной кровопотерей и сохранить репродуктивную функцию у 47 пациенток. Проводили инструментальное удаление плодного яйца из шейки матки, выскабливание полости и шейки матки, диагностическую гистероскопию, гистерорезектоскопию, коагуляцию ложа хориона. Подобный метод органосохраняющего лечения при шеечной беременности использовали также А.Н. Стрижаков и соавт. (2001) [7].
В работах разных авторов предлагаются другие методы хирургического лечения данной патологии. Так, Е.В. Федорова (2002) предлагает проводить вакуум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикального канала, лазерную вапоризацию хориального ложа и обструкцию катетером Фолея [9]. А.И. Ищенко и соавт. (2003) в качестве малоинвазивного хирургического лечения шеечной беременности предлагают проведение лапароскопии и временное клипирование внутренних подвздошных артерий (на 30 мин), ваккум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикального канала и тампонаду цервикального канала катетером Фолея [3]. Общее время операции при таком методе составляет около 70 мин и требует эндотрахеального наркоза, тогда как в нашем исследовании операция занимала в среднем 20 мин и проводилась под внутривенным наркозом, что позволяло значительно сократить реабилитационный период у данного контингента женщин.
Заключение
Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что цитостатическая терапия метотрексатом не оказывает выраженного отрицательного влияния на организм и может использоваться в качестве подготовки к органосохраняющему лечению как наиболее безопасный метод. Новый взгляд на оказание медицинской помощи пациенткам с эктопической беременностью заключается во внедрении в клиническую практику и использовании на всех этапах оптимального алгоритма обследования и лечения с использованием высоких медицинских технологий. Результаты органосохраняющего лечения пациенток с шеечной беременностью демонстрируют высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению этого контингента больных с использованием предоперационной химиотерапии под контролем уровней β-ХГЧ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением мало-инвазивных хирургических методик удаления плодного яйца и коагуляции его ложа.
Отсюда следует, что данный метод лечения оптимален при данной патологии. Проведение гистерорезектоскопического удаления плодного яйца на фоне цитостатической терапии метотрексатом в сочетании с лейковорином, а в ряде случаев с эмболизацией маточных артерий позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин с шеечной локализацией плодного яйца.
У женщин с шеечной беременностью в анамнезе преобладают хирургические вмешательства, связанные с травматизацией шейки матки и расширением цервикального канала: предшествующие аборты (70,5%), гистероскопия и диагностическое выскабливание эндометрия (40%), что является одним из важных факторов риска возникновения шеечной беременности. Применение методов ВРТ сопряжено с увеличением риска шеечной имплантации плодного яйца.
Комплексное динамическое наблюдение пациенток с шеечной беременностью должно включать МРТ органов малого таза, УЗИ с цветным допплеровским картированием, определение β-ХГЧ в сыворотке крови, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму, выполняемые каждые 2-3 дня, что позволит избежать связанных с применением цитостатической терапии осложнений или выявить их на ранних стадиях и определить оптимальный срок безопасного удаления плодного яйца.
Применение ангиохирургической селективной эмболизации маточных артерий у пациенток с признаками врастания хориона в строму шейки матки в сочетании с выраженным кровотоком в этой области обеспечивает минимальную интраоперационную кровопотерю и сохранение детородной функции у женщин репродуктивного возраста.
Литература
1. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Зурабиани З.Р., Данилов А.Ю. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2000. С. 533-556.
2. Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Стрижакова М.А. Внематочная беременность // Вопр. гин. акуш. и перинатол. 2003. Т. 2. № 3. С. 45-56.
3. Ищенко А.И., Липман А. Д. и др. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью // Вопр. гин. акуш. перинатол. 2004. Т 3, № 3. С. 2-16.
4. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акуш. и гин. 2002. № 2. С. 4-7.
5. Лехтман М.Н. Врачебная тактика при шеечной беременности // Акуш. и гин. 1973. № 6. С. 57-59.
6. Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний : сборник научных трудов. М. : РУДН, 2004.
7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография : атлас. М. : Медицина, 2001. 154 с.
8. Сумовская А.Е., Вахламова И.В., Хехонская М.Л. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Акуш. и гин. 2000. № 2. С. 57.
9. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветного доплеровского картирования и доплерометрия в гинекологии. М. : Видар-М, 2002. 98 с.
10. Barnhart K., Esposito M., Coutifaris C. An update on the medical treatment of ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2000. Vol. 27. P. 653-667.
11. Cepni I., Ocal P., Erkan S. et al. Conservative treatment of cervical ectopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided aspiration and single-dose methotrexate // Fertil. Steril. 2004. Vol. 81. P. 1130-1132.
12. Dicer D., Feldberg D., Samuel N. et al. Etiology of cervical pregnancy: association with abortion, pelvic pathology, lUDs and Asherman's syndrome // J. Reprod. Med. 1985. Vol. 30. P. 25-27.
13. Durston W. E., Carl M. L. et al. Ultrasound availability in the evaluation of ectopic pregnancy in the ED: comparison of approaches // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18. P. 408-417.
14. Goldman G.A.., Fisch B., Ovadia S., Tadir Y. Heterotopic pregnancy after assisted reproductive technologies // Obstet. Gynecol. Surv. 1992. Vol. 47, N 4. P. 217-221.
15. Gun M., Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy: A case report and literature review // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 19. P. 297-301.
16. Karmakar S., Das C. Modulation of ezrin and E-cadherin expression by IL-1beta and TGF-beta1 in human tropho-blasts // J. Reprod. Immunol. 2004. Vol. 64, N 1-2. P. 9-29.
17. Katz V.L., Lentz G.M., Lobo R.A., Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa : Mosby, 2007.
18. Kim T.D. Clinical Outcomes of Patients treated for Cervical Pregnancy with or without Methotrexate // J. Korean Med. Sci. 2004. Vol. 19. P. 848-852.
19. Lehner R., Kucera E., Jirecek S. et al. Ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2000. Vol. 263. P. 87-92.
20. Mitra A. G., Harris-Owens M. Conservative medical management of advanced cervical ectopic pregnancies // Obstet. Gynecol. Surv. 2000. Vol. 55. P. 385-389.
21. Payne S., Duge J., Bradbury W. Ectopic pregnancy concomitant with twin intrauterine pregnancy. A case report // Obstet. Gynecol. 1971. Vol. 38. P. 905-906.
22. Predanic M. Differentiating tubal abortion from viable ectopic pregnancy with serum CF-125 and beta-human chorionic gonadotropin determination // Fertil. Steril. 2000. Vol. 73. P. 522-525.
23. Robertson S., Grant A. Combined intra-uterine and extra-uterin pregnancy in two patients treated with human pituitary gоnadotropins // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1972. Vol. 12, N 2. P. 253-254.
24. Rodriguez L., Takacs P., Kang L. Single-dose methotrexate for the management of interstitial ectopic pregnancy // Int. J. Gynecol. Obstet. 2004. Vol. 84. P. 271-272.
25. Tawfiq A., Agameya A. F., Claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate // Fertil. Steril. 2000. Vol. 74. P. 877-880.
26. Tay J.I., Moore J., Walker J.J. Ectopic pregnancy // BMJ. 2000. Vol. 320. P. 916-919.
27. Parker V.L., Srinivas M. Non-tubal ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 294, N 1. P. 19-27.
28. English D., Verma U., Yasin S. Conservative management of a 20-week cervical ectopic pregnancy with placenta percreta // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288, N 1. P. 225-228.
29. Aboulfoutouh I.I., Youssef M.A., Zakaria A.E. et al. Cervical twin ectopic pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET): case report // Gynecol. Endocrinol. 2011. Vol. 27, N 12. P. 1007-1009.
30. Vitner D., Lowenstein L., Deutsch M. et al. Dilation and curettage: successful treatment for a heterotopic intrauterine and a twin cervical pregnancy // Isr. Med. Assoc. J. 2011. Vol. 13, N 2. P. 115-6.
31. Breton P., Garces M., Oros D. et al. Conservative management of cervical ectopic pregnancy // Ginecol. Obstet. Mex. 2012. Vol. 80, N 8. P. 514-520.
32. Shavell V.I., Abdallah M.E., Zakaria M.A. et al. Misdiagnosis of cervical ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 285, № 2. P. 423-426.
33. Headley A. Management of cervical ectopic pregnancy with uterine artery embolization: a case report // J. Reprod. Med. 2014. Vol. 59, N 7-8. P. 425-428.
34. Hu J., Tao X., Yin L., Shi Y. Successful conservative treatment of cervical pregnancy with uterine artery embolization followed by curettage: a report of 19 cases // BJOG. 2016. Vol. 123, suppl. 3. P. 97-102.