В настоящее время во всем мире регистрируется тенденция к росту частоты хронических заболеваний, приводящих к развитию хронической почечной и печеночной недостаточности. Общепризнанно, что трансплантационные технологии являются высокоэффективными современными методами реабилитации пациентов с необратимой стадией хронических заболеваний этих жизненно важных органов [1]. Значительную часть наибольшей группы реципиентов солидных органов - почечного и печеночного трансплантата - составляют женщины репродуктивного возраста, восстановление фертильности у которых является важным этапом медицинской и социальной реабилитации [2, 3].
Современные достижения медицины показали возможность наступления беременности и рождения здорового ребенка у этой категории пациенток [3-6]. Напротив, было показано, что прерывание беременности у женщин с трансплантированной почкой и печенью может оказать отрицательное влияние на функцию трансплантированного органа (развитие хронической трансплантационной нефропатии, гнойно-воспалительных осложнений).
Наш собственный опыт ведения беременности у женщин с трансплантированными органами и данные литературы позволяют утверждать, что благополучное завершение беременности возможно при стабильной функции трансплантата. Тщательный контроль функции последнего, состояния беременной реципиентки солидного органа и плода на протяжении всего периода гестации является непременным условием его удачного исхода.
По данным нашего исследования, одним из важнейших критериев, позволяющих пролонгировать беременности у женщин с трансплантированным солидным органом, следует считать интервал после трансплантации не менее 1 года. Как правило, к этому времени достигается стабильный уровень поддерживающей иммуносупрессии, обеспечивающий отсутствие или малую выраженность дисфункции других органов и минимальный риск инфекционных заболеваний. Лабораторными критериями стабильной функции почечного трансплантата может считаться уровень сывороточного креатинина до 150 мкмоль/л, мочевины - до 12 ммоль/л, протеинурии - до 0,5 г/сут, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - ≥40 мл/мин.
Определяющими маркерами удовлетворительной функции печеночного трансплантата являются нормальные (либо умеренно повышенные стабильные) уровни печеночных цитолитических ферментов (АлАТ, АсАТ), нормальные уровни тромбоцитов, билирубина, альбумина, протеина С, антитромбина-III, протромбинового индекса.
Серьезный критерий стабильного функционирования любого трансплантата - отсутствие артериальной гипертензии либо контролируемый адекватный уровень артериального давления (АД) - до 140/90 мм рт.ст. По данным различных исследований, именно гипертензивные нарушения ассоциировались с высокой частотой неблагоприятных исходов беременности у реципиенток солидных органов.
Как показал наш опыт, клинико-лабораторный мониторинг значимых лабораторных параметров должен проводиться не реже 1 раза в 2 нед в I и во II триместрах беременности и еженедельно в III триместре беременности. Изменения величин во время беременности могут возникнуть в связи с транзиторным нарушением функции почки и печени, вследствие реакции отторжения трансплантата и/или при развитии осложнений беременности.
При удовлетворительной и стабильной функции трансплантированного органа отсутствуют выраженные отрицательные колебания указанных показателей [7]. По мере увеличения срока беременности СКФ возрастает, отмечаются прогрессивное уменьшение индекса резистентности почечных сосудов в результате усиления диастолического компонента кровотока, некоторое снижение показателей мочевины и креатинина плазмы крови. Описанные изменения показателей функции почечного трансплантата наблюдаются вплоть до середины III триместра беременности, когда уменьшается интенсивность почечного кровотока, в результате чего СКФ снижается, а индекс резистентности (RI) возрастает и, как следствие, повышаются уровни креатинина и мочевины. Динамика функциональных возможностей почечного трансплантата на протяжении беременности объясняется физиологическими особенностями гестационного процесса [7]. Повышение уровней хорионического гонадотропина, прогестерона, соматотропного гормона и физиологическая гиперволемия создают условия для увеличения почечного кровотока и СКФ. Снижение кровотока в почках, увеличение RI почечных сосудов и уменьшение клубочковой фильтрации перед родами объясняется активацией симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, результатом чего является повышение адреналина, активного ренина и ангиотензина в крови, приводящих к возрастанию периферического сосудистого сопротивления. Эти изменения направлены на поддержание высокого уровня объема циркулирующей крови (ОЦК) для обеспечения адекватного маточно-плацентарного кровотока. Они могут сопровождаться транзиторным нарушением функции почечного трансплантата, не требующим специальной медикаментозной коррекции [7].
Дополнительную информацию о состоянии сосудистого русла почечного трансплантата и скорости кровотока в нем позволяет получить ультразвуковая допплеросонография почечных сосудов. В ходе этого исследования определяют среднюю скорость кровотока в почке и RI. RI для нормально функционирующих трансплантатов равен 0,8.
При анализе данных, полученных при допплеросонографии почечных трансплантантов, выявлены особенности почечной гемодинамики, свидетельствующие о нарастании ее интенсивности в результате повышения диастолического компонента кровотока по мере увеличения срока беременности и выражающиеся в прогрессивном снижении резистентного индекса. В наибольшей степени эти изменения выражены в сроки гестации 13-16 нед. Непосредственно перед родами (37-38 нед) отмечаются повышение периферического сосудистого сопротивления и возрастание RI, сохраняющиеся в течение 3-4 нед после родов. Повышение значений RI>0,8 является прогностически неблагоприятным фактором и может свидетельствовать о возможном формировании трансплантационной нефропатии, ренальной обструкции, пиелонефрите или преэклампсии.
Беременность на фоне печеночного трансплантата может сопровождаться определенным снижением уровня тромбоцитов, умеренным повышением уровней печеночных трансаминаз, билирубина, снижением альбумина, значений протромбинового индекса.
Стабильность функционирования трансплантированного солидного органа во многом зависит от адекватности иммуносупрессивной терапии. В связи с этим особого внимания заслуживает коррекция дозы используемых во время беременности иммуносупрессивных препаратов с учетом минимальных проявлений их неблагоприятных реакций при сохранении адекватного уровня иммуносупрессии и стабильности функции почечного трансплантата.
Все реципиентки почечного и печеночного трансплантата в период гестации продолжают получать поддерживающую иммуносупрессивную терапию с использованием различных доз иммуносупрессантов в возможной комбинации с глюкокортикоидами. Иммуносупрессия в период беременности должна обеспечить профилактику отторжения трансплантата при минимальном риске побочных эффектов [4, 8]. Неотъемлемым компонентом подавляющего большинства современных режимов иммуносупрессии являются ингибиторы кальцийневрина [циклоспорин А (ЦсА), такролимус]. Последний постепенно становится все более распространенным иммуносупрессантом в клинической трансплантологии, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным эффектом [4, 9].
Необходимым и важным условием успешной иммуносупрессивной терапии во время беременности является подбор оптимальных доз ингибиторов кальцийневринов в течение всего периода гестации [3, 8, 9]. Во время беременности в ряде случаев наблюдается побочный эффект препарата, который может быть обусловлен высокой концентрацией и, как следствие, проявлением неблагоприятных побочных эффектов: возрастанием частоты артериальной гипертонии, рождением маловесных детей. В то же время неадекватная иммуносупрессия в период беременности может привести к дисфункции трансплантата и кризу отторжения.
Мониторинг концентрации ЦсА и такролимуса в крови во время беременности обнаруживает стойкую тенденцию к прогрессивному снижению их уровней в динамике гестационного процесса. С одной стороны, это объясняется увеличением ОЦК и физиологическим снижением гематокрита в период гестации. С другой - колебания концентрации препаратов в крови происходят вследствие их метаболических превращений и конкурентных взаимоотношений с пролактином и другими гормонами в период изменившихся физиологических и метаболических условий. С учетом изложенного во избежание развития дисфункции трансплантата и острого и/или хронического его отторжения, во время беременности рекомендуется постоянная коррекция дозы в соответствии с концентрацией иммуносупрессивного препарата в крови и его терапевтическим уровнем [3].
Контроль концентрации препаратов иммуносупрессии следует проводить не реже 1-2 раз в месяц в I и во II триместрах и еженедельно в III триместре беременности.
В нашем наблюдении те женщины, у которых коррекция дозы осуществлялась своевременно, во время беременности не имели эпизодов дисфункции трансплантата. Отторжение трансплантата солидного органа во время беременности встречается достаточно редко и имеет место при неадекватной дозе иммуносупрессантов [9, 10].
Концентрация ингибиторов кальцийневринов в крови подвержена существенным колебаниям и в послеродовом периоде, что объясняется назначением препаратов для подавления лактации - специфических ингибиторов секреции пролактина - родильницам с почечным и печеночным трансплантатом. Это обстоятельство следует учитывать при коррекции дозы препаратов после родов [3].
Важным показателем состояния трансплантированной почки является уровень протеинурии. Протеинурию рассматривают в качестве фактора риска развития хронической трансплантационной нефропатии, а также осложнений беременности (преэклампсии, артериальной гипертонии) [3].
В течение беременности протеинурия незначительно увеличивается и к концу срока гестации может превышать 0,5 г/л. Даже при неосложненной беременности у большинства реципиенток нефротрансплантата отмечается протеинурия, что обусловлено увеличением индекса плазмотока, объем которого возрастает более чем на 50%, застоем в почках и повышенным давлением в почечной вене. Поэтому умеренную стабильную протеинурию во время беременности не следует считать признаком прогрессирования почечной патологии при условии, что она не сочетается с артериальной гипертензией.
Артериальная гипертензия встречается у 25-40% женщин с трансплантированным солидным органом еще до наступления беременности [3, 11]. Среди причин ее развития - васкулотоксическое действие кальцийнев-ринов, гипертензивный эффект кортикостероидов, ва-зопрессорный эффект ишемии почки [5, 11]. По данным нашего исследования, необходимость медикаментозной коррекции гипертензии и увеличение дозы антигипертензивных препаратов во время беременности возникла у 78% реципиенток нефротрансплантата и только у 40% реципиенток печеночного трансплантата. Аналогичные данные о гораздо более высокой частоте гипертензивных нарушений (до 85%) среди беременных с трансплантированной почкой представлены и в других исследованиях [9, 12, 13].
Во время беременности артериальная гипертензия, усугубленная нарастающей протеинурией, может указывать на развитие преэклампсии [1, 4, 11, 13, 14]. Вместе с тем у пациенток с нефротрансплантатом известные клинико-лабораторные изменения: нарастание протеинурии, артериальной гипертензии, уровней креатинина, мочевины, снижение артериального кровотока за счет повышения периферического сопротивления сосудистого русла почки, - могут в равной степени свидетельствовать о нарушении функции трансплантированной почки вследствие реакции отторжения трансплантата и/или гестационных осложнений. Своевременное установление причины позволяет выработать рациональную тактику дальнейшего ведения беременности и определить срок родоразрешения. Зачастую только данные нефробиопсии позволяют окончательно установить точный диагноз.
Среди других осложнений беременности у реципи-енток солидных органов часто (до 85%) наблюдается анемия [4, 9, 12, 14], причинами которой могут быть снижение синтеза эритропоэтина, побочный эффект приема иммуносупрессантов, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (еще до беременности), а также истощение резервов ферритина, увеличение ОЦК и гемодилюция, задержка жидкости, обусловленная повышенной секрецией антидиуретического гормона и альдостерона, увеличение потребности в железе, недостаток фолиевой кислоты [15].
При неэффективности традиционной антианемической терапии нами продемонстрирован хороший терапевтический эффект применения рекомбинантного эритропоэтина α, β (рЭПО). Эффективность лечения улучшается при применении комплексной терапии с включением фолиевой кислоты в дозе до 5 мг/сут и цианкобаламина в дозе 1-2 мг/сут.
Для реципиенток нефротранспланта одним из осложнений гестационного периода является пиелонефрит трансплантированной почки [12, 14]. Это заболевание является самым частым инфекционным осложнением во время беременности у женщин с пересаженной почкой и возникает с частотой до 60% [3]. Предпосылками для развития этого осложнения могут быть физиологические дилатация и гипокинезия мочевыводящих путей. В большей степени эти процессы выражены во II и в III триместрах беременности. После родоразрешения происходит их постепенный регресс в течение 4-8 нед.
Беременные с трансплантированной почкой имеют дополнительные причины для развития гестационного пиелонефрита: длительная иммуносупрессия, существовавший ранее пиелонефрит трансплантата. К специфическим факторам, повышающим риск возникновения пиелонефрита трансплантата во время беременности, следует отнести инфицирование самого трансплантата, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гипотонию и катетеризацию мочевого пузыря, повышенную экскрецию глюкозы с мочой, являющейся питательной средой для возбудителей.
Чаще всего инфекция мочевыводящих путей во время беременности возникает у женщин, причиной почечной недостаточности у которых был пиелонефрит собственных почек, а также перенесенный ранее пиелонефрит трансплантата. При отсутствии характерной клинической симптоматики диагностическими критериями пиелонефрита являются лейкоцитурия и бактериурия. При выявлении бактериурии беременные с трансплантированной почкой должны быть госпитализированы в стационар для проведения антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Необходимо учитывать также особенности фармакокинетики препаратов, возможность эмбриотоксического и тератогенного действия, способность проникать через плаценту. Предпочтение следует отдавать полусинтетичеким пенициллинам и цефалоспоринам II, III и IV поколений. Антибиотики этих групп обладают различной степенью проницаемости через плаценту и накопления в амниотической жидкости, лишены эмбриотоксических и тератогенных свойств, что позволяет их использовать во время беременности.
Мы не наблюдали случаев обструктивного пиелонефрита, связанного с беременностью, что объясняется топографо-анатомическим расположением беременной матки и трансплантированной почки, практически исключающим сдавление мочеточника. При развитии обструктивного пиелонефрита, в частности в результате отека мочеточника, пациентки нуждаются в нефростомии.
Беременность не противопоказана при пиелонефрите трансплантата при сохранении нормальной функции почки. В качестве мер профилактики развития пиелонефрита показано назначение растительных уросептиков на протяжении всего периода гестации. Противопоказаниями для беременности могут быть обструкция мочеточника и нарушение оттока мочи на фоне пиелонефрита.
Все реципиентки, перенесшие инфекцию мочевыводящих путей во время беременности, в послеродовом периоде также должны получать антибактериальную терапию с последующим длительным (не менее 3 мес) назначением уросептиков с постоянной сменой препаратов, даже при отсутствии лейкоцитурии и клинических проявлений заболевания.
Преждевременные роды и рождение маловесных детей - осложнения, также характерные для данной группы пациентов [2]. Частота преждевременного родоразрешения в нашем исследовании достигла 82% среди реципиенток нефротрансплантата и 50% у реципиенток печеночного трансплантата. Основными показаниями для досрочного оперативного родоразрешения были гипертензивные осложнения. Данные литературы также указывают на высокую вероятность преждевременных родов - до 50% среди беременных с трансплантированными солидными органами, при этом частота синдрома задержки роста плода достигает 20% [16, 17].
Вирусно-бактериальные инфекции занимают особое место в ряду инфекционных осложнений у реципиентов почечного и печеночного трансплантата и могут возникать в ближайшие или в отдаленные месяцы после трансплантации. Высокий процент инфицирования этих женщин вирусами, бактериями, простейшими объясняется воздействием иммуносупрессивной терапии на фоне естественной иммуносупресии во время беременности (EBPG - Expert Group on Renal Transplantation, 2002) [3, 18]. Это влечет за собой возможность трансплацентарной передачи инфекции, может способствовать увеличению частоты инфекционных осложнений беременности, послеродового и неонатального периодов. Поэтому большое внимание уделяется контролю антител к антигенам вирусов гепатитов В и С, простого герпеса, цитомегаловируса, а также детекции вируса папилломы человека, хламидий, уреаплазм, микоплазм, токсоплазмы и др.
Многие возбудители легко преодолевают маточно-плацентарный барьер, представляя реальную угрозу жизни и здоровью плода. Цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус простого герпеса (ВПГ) [18] являются наиболее частыми возбудителями инфекции в посттрансплантационном периоде. Источником инфицирования может служить донорский орган. Наиболее частые пути инфицирования плода - трансплацентарный и вертикальный, особенно при генитальном герпесе.
У всех беременных с трансплантированным солидным органом необходим тщательный микробиологический и вирусологический мониторинг. Мы в обязательном порядке проводим исследование отделяемого цервикального канала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие возбудителей ВПГ, ЦМВ, хламидий, уреаплазмы и микоплазмы, а также вируса папилломы. Помимо этого исследования, показано определение в крови специфических антител классов IgG, IgМ, IgA к указанным возбудителям.
Процент инфицирования вирусами гепатита В и С среди реципиентов солидных органов крайне велик по сравнению с основной популяцией. Программный гемодиализ, гемотрансфузии, неоднократные оперативные вмешательства являются дополнительными факторами риска заражения вирусами гепатита. Инфицированный донорский трансплантат также может быть его источником. В различные сроки после трансплантации печени и почек может развиться вирусная инфекция, которая может быть следствием инфицирования пациентки после операции или реактивации вирусов. На этом фоне чрезвычайно велика вероятность внутриутробного инфицирования плода этими вирусами. В связи с этим при установлении HBV или HCV-инфицирования необходим мониторинг титра антител к вирусу в крови пациентки.
Способ родоразрешения женщин с трансплантированными солидными органами во многом зависит от функции трансплантата. При удовлетворительном состоянии нефро- и печеночного трансплантата на протяжение всей беременности роды через естественные родовые пути не противопоказаны. В нашем исследовании практически 50% пациенток с трансплантированной печенью имели самопроизвольные роды. Напротив, женщин с трансплантированной почкой в 97% случаев родоразрешали оперативным абдоминальным путем, несмотря на то что роды через естественные родовые пути у этих пациенток возможны, так как трансплантат располагается забрюшинно и риск его обструкции или повреждения во время родов минимальный [9]. Вместе с тем имеются специфические причины, позволяющие чаще рекомендовать им кесарево сечение. У женщин с хронической почечной недостаточностью в анамнезе, длительно применявших иммуносупрессивную терапию, часто развивается остеопороз, что повышает вероятность травматизации костей таза и мягких родовых путей с возможным повреждением мочевого пузыря в процессе родов. По данным ранних исследований, при самопроизвольных родах у женщин с трансплантированной почкой высока вероятность развития слабости родовой деятельности и внутриутробной гипоксии [12]. Кроме того, увеличение доли операций кесарева сечения обусловлено частой необходимостью досрочного родоразрешения данных пациенток по акушерским и/или нефрологическим показаниям [1, 4].
Наш опыт проведения кесарева сечения показал возможность и безопасность проведения операции поперечным надлобковым доступом. В качестве профилактики криза отторжения почечного трансплантата и купирования стрессовой реакций во время операции и в раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение метилпреднизолона в суммарной дозе 250500 мг. В послеродовом периоде в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессии необходимо проведение антибактериальной терапии - не менее 5 дней антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Препаратами выбора следует считать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II, III и IV поколений, можно использовать фторхинолоны. Следует избегать назначения нефротоксичных антибиотиков.
Повторные беременности у женщин с трансплантированной почкой возможны, но могут быть разрешены только при стабильной функции трансплантата. Поэтому при проведении кесарева сечения можно выполнить хирургическую стерилизацию при согласии пациентки.
Послеоперационные швы у реципиенток солидных органов можно снимать отсроченно (на 8-10-е сутки после родоразрешения) ввиду замедления репаративных процессов. Грудное вскармливание противопоказано в связи со способностью проникновения иммуносупрессивных препаратов в грудное молоко. Лактацию подавляют, назначая бромокриптин и его аналоги по общепринятой схеме.
Для новорожденных от пациенток с трансплантированной почкой характерна более низкая масса тела при рождении [1, 4, 11]. Показано, что масса новорожденных в большинстве случаев отрицательно коррелирует с дозой используемой иммуносупрессии, степенью артериальной гипертонии и уровнем сывороточного креатинина.
Частота врожденных аномалий, в том числе пороков развития мочевой системы, не отличается от общепопуляционной. Следует помнить, что дети от матерей с трансплантированными органами имеют более высокий риск инфекционных осложнений, в том числе внутриутробных, что, очевидно, связано с высоким инфекционным индексом и иммуносупрессивной терапией во время беременности. Поэтому показано тщательное обследование этих детей, а при необходимости проведение соответствующего лечения. В дальнейшем дети, как правило, развиваются нормально.
Состояние плода и новорожденного во многом взаимосвязано с функцией трансплантата. У женщин с пограничными значениями показателей функции почки отмечается тенденция к увеличению частоты преждевременных родов и возникновению синдрома задержки развития плода. Наличие сочетанной патологии (например, сахарного диабета и гипертонии) существенно ухудшает внутриутробное состояние плода и новорожденного и способствует развитию тяжелых осложнений беременности [1, 8].
Таким образом, представленный анализ течения беременности и родов у реципиенток солидных органов продемонстрировал высокие возможности благоприятного завершения гестационного процесса и рождения детей, не имеющих аномалий развития мочевой системы, а также других психосоматических отклонений. Вместе с тем следует помнить, что гестационный процесс и родоразрешение у данных пациенток сопряжены с высоким риском соматической и акушерской патологии. В связи с этим контроль этапов ведения пациенток должен проводиться мультидисциплинарной командой врачей: акушеров-гинекологов, трансплантологов, нефрологов, неонатологов, хирургов на базе перинатального центра высокого уровня [4, 9, 14].
Литература
1. Deshpande N.A., James N.T., Kucirka L.M., Boyarsky B.J. et al. Pregnancy outcomes in kidney transplant recipients: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Transplant. 2011. Vol. 11, N 11. P. 2388-2404.
2. Rupley D.M., Janda A.M., Kapeles S.R., Wilson N.M. et al. Preconception counseling, fertility, and pregnancy complications after abdominal organ transplantation: a survey and cohort study of 532 recipients // Clin. Transplant. 2014. Vol. 28. P. 937-945.
3. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV.10. Pregnancy in renal transplant recipients // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. Vol. 17, suppl. 4. P. 5055.
4. Hirachan P., Pant S., Chhetri R., Joshi A. et al. Renal transplantation and pregnancy // Arab. J. Nephrol. Transplant. 2012. Vol. 5, N 1. P. 41-46.
5. Lopez V., Martinez D., Vinolo C., Cabello M. et al. Pregnancy in kidney transplant recipients: effects on mother and newborn // Transplant. Proc. 2011. Vol. 43, N 6. P. 2177-2178.
6. Kashanizadeh N., Nemati E., Sharifi-Bonab M., Moghani-Lankarani M. et al. Impact of pregnancy on the outcome of kidney transplantation // Transplant Proc. 2007. Vol. 39, N 4. P. 1136-1138.
7. Aivazoglou L., Sass N., Silva H.T. Jr, Sato J.L. et al. Pregnancy after renal transplantation: an evaluation of the graft function // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 155, N 2. P. 129-131.
8. Josephson M.A., McKay D.B. Pregnancy in the renal transplant recipient // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2010. Vol. 37, N 2. P. 211-222.
9. Perales-Puchalt A., Vila Vives J.M., Lopez Montes J., Diago Almela V.J. et al. Pregnancy outcomes after kidney transplantation-immunosuppressive therapy comparison // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, N 8. P. 1363-1366.
10. Gorgulu N., Yelken B., Caliskan Y., Turkmen A. et al. Does pregnancy increase graft loss in female renal allograft recipients? // Clin. Exp. Nephrol. 2010. Vol. 14, N 3. P. 244-247.
11. Wielgos M., Szpotanska-Sikorska M., Mazanowska N., Bomba-Opon D. et al. Pregnancy risk in female kidney and liver recipients: a retrospective comparative study // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, N 7, P. 1090-1095.
12. Vazquez-Rodriguez J.G., Rios-Chavarria A.L. Perinatal complications in women with kidney transplant // Nefrologia. 2012. Vol. 32, N 5. P. 639-646.
13. Gurrieri C., Garovic V.D., Gullo A., Bojanic K. et al. Kidney injury during pregnancy: associated comorbid conditions and outcomes // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 286, N 3. P. 567-573.
14. Di Loreto P., Martino F., Chiaramonte S., Dissegna D. et al. Pregnancy after kidney transplantation: two transplantation centers - Vicenza-Udine experience // Transplant. Proc. 2010. Vol. 42, N 4. P. 1158-1161.
15. Banaga A.S., Yousif M.E., Elmusharaf K. Risk factors of post renal transplant anaemia among Sudanese patients, a study in three renal transplant centres // BMC Nephrol. 2011. Vol. 9. P. 12-37.
16. Matas A.J., Smith J.M., Skeans M.A. OPTN/SRTR 2012 Annual Data Report: kidney // Am. J. Transplant. 2014. Vol. 14, suppl. 1. P. 1-11.
17. Kubo S., Uemoto S., Fukurawa H., Umeshita K. et al. Pregnancy outcomes after living donor transplantation: results from a Japanese survey // Liver Transpl. 2014. Vol. 20, N 5. P. 576-582.
18. Chakravarti A., Kashyap B., Matlani M. Cytomegalovirus infection: an Indian perspective // Indian J. Med. Microbiol. 2009. Vol. 27, N 1. P. 3-11.