Материнская смертность (МС) - широко используемый показатель здоровья женщин и качества медицинской помощи как на национальном, так и на международном уровне [1, 2]. Анализ причин МС - важнейший и необходимый шаг в уменьшении потенциально предотвратимых ее случаев. Наиболее актуальным методом борьбы с МС является оценка уровня смерти на региональном уровне, которая служит основой для выработки приоритетных мероприятий, позволяющих значительно сократить этот показатель в стране [3].
Материал и методы
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет понятие МС как смерть женщины во время беременности, родов и в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или с ее ведением, за исключением несчастных случаев. Общепринято вычислять показатель МС соотношением абсолютного числа смертей беременных, рожениц и родильниц на 100 тыс. родившихся живыми детей [1].
По данным государственной статистики проанализирована динамика и структура причин МС в Тульской области за 15 лет. Проведен ретроспективный анализ обезличенных копий первичной медицинской документации, протоколов патологоанатомического вскрытия, актов судебно-медицинской экспертизы, данных статистических отчетов, экспертных карт донесений на случаи МС (учетная форма № 003/у-МС), протоколов разборов МС. Для статистической достоверности ввиду малых абсолютных чисел данные анализировали суммарно, по 5-летним периодам: 2001-2005 гг., 2006-2010 гг., 2010-2015 гг.
Материал обрабатывали методом вариативной статистики с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica версия 6.0 (StatSoft, США). По результатам обработки статистически значимыми принимались значения при уровне р<0,05.
Результаты
За 15 лет (2001-2015 гг.) в Тульской области умерли 35 женщин по причинам, связанным с беременностью, родами и послеродовым периодом (табл. 1). За этот же период в регионе родилось 287 387 живых детей. При расчете на 100 тыс. живорожденных показатель МС составил - 12,2, а в 2011-2015 гг. он был 9,26. Данные официальной статистики показывают, что абсолютные цифры живорождений имеют положительную динамику, особенно в последние 5 лет, а показатель МС снизился на 52,25%.
)
На основании клинических разборов МС большинство случаев - 18 (51,33%) были признаны условно предотвратимыми, 10 (28,67%) - непредотвратимыми, 7 (20%) -предотвратимыми. В регионе за 15 лет не зарегистрировано МС от внематочной беременности, разрыва матки, артифициального аборта или прерывания беременности по медицинским показаниям (табл. 2), а в последние 5 лет от аборта, начатого вне лечебного учреждения, не отмечено смертности от осложнений анестезии и прочих причин.
1-е место среди причин МС занимают преэклампсия и эклампсия. За анализируемый период от преэклампсии умерла каждая 4-я женщина (25,7%), рост в структуре МС с 32,3% (2001-2006 гг.) до 42,8% (2011-2015 гг.). Из общего числа (n=9) умерших от преэклампсии и эклампсии 8 женщин умерли после родов, 1 - во время беременности вне стационара. По возрасту женщины распределились следующим образом: 15-19 лет - 1; 20-24 года - 4; 25-29 лет - 2; 30-34 года - 1; 35-39 лет - 1. Жительниц города было - 6, сельских жительниц - 3, первородящих - 6, повторнородящих - 3. Среди умерших преобладали домохозяйки - 5, работающих было 3, студенток - 1.
По беременности наблюдались все женщины, из них в ранние сроки встали на учет 7, во II триместре - 2. Все беременные страдали соматической патологией: в среднем 1,7 заболевания пришлось на каждую беременную. Основные нозологические формы - анемия, хронический пиелонефрит, нейроциркуляторная дистония, ожирение, заболевания щитовидной железы. У 2 умерших соматические заболевания были выявлены при патологоанатомической секции: аденома гипофиза, хронический персистирующий гепатит.
Анализ медицинской документации женщин, умерших от пре- и эклампсии, показал, что первые клинические симптомы заболевания появились у 4 пациенток в сроке беременности 24-28 нед, они были госпитализированы в стационары II и III уровня, однако 3 из них были выписаны с формулировкой "с улучшением состояния" и повторно поступили уже в крайне тяжелом состоянии: 2 после приступа эклампсии на дому, 1 с клиническими проявлениями HELLP-синдрома. Родоразрешены в экстренном порядке 8 пациенток по тяжести состояния и из-за неэффективности проводимой терапии. По сроку беременности умершие распределились следующим образом: до 27 нед - 1; 28-32 нед - 1; 33-37 нед - 6; 38-40 нед - 1. Были выявлены серьезные просчеты в диагностике и лечении преэклампсии; они включали недооценку симптомов раннего начала заболевания, необоснованную выписку из стационара, нерациональную терапию после родоразрешения (полипрагмазия, передозировка препаратов), что можно расценивать как ятрогению в причине смерти. Ошибки в выборе уровня стационара имели место в каждом 2-м случае. Следует отметить, что смерть пациенток с преэклампсией и эклампсией в 5 случаях наступила в стационарах III уровня, в 3 - в стационаре II уровня, в 1 наблюдении вне стационара. Предотвратимость летальных исходов определена для 5 из 9 наблюдений.
2-е место среди причин МС в регионе делят акушерские кровотечения и экстрагенитальная патология - по 17,15%. За исследуемый период от акушерских кровотечений умерли 6 пациенток, в динамике отмечается рост с 12,4% (2001-2005 гг.) до 28,6% (2011-2015 гг.). Структура акушерских кровотечений как причины смерти была следующая: гипо- и атония матки - 4, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 2. Все умершие от кровотечения женщины скончались после родов. В данной группе было равное соотношение жительниц сельской местности и города (3/3). Все были повторнородящими, из них у 4 были третьи роды. Под наблюдением женской консультации находилась только половина беременных (3), из них с ранних сроков 2, остальные не состояли на учете. Во II триместре встала на учет 1. Средний возраст женщин - 32 года (от 27 до 38 лет).
При преждевременной отслойке плаценты во время данной беременности у пациенток были симптомы преэклампсии, однако дородовая госпитализация не предлагалась, они были доставлены в акушерский стационар II группы риска в состоянии геморрагического шока, с антенатальной гибелью плода в сроке 35-37 нед. Женщины родоразрешены путем кесарева сечения, во время которого обнаружена матка Кювелера. В обеих ситуациях для экстирпации матки к операционному столу вызывали бригаду специалистов, что привело к потере времени и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также к полиорганной недостаточности, что и стало непосредственной причиной смерти. В 1 случае МС от кровотечения имели место роды естественным путем крупным плодом, осложнившиеся атоническим кровотечением в акушерском стационаре II группы риска, хирургическая остановка кровотечения выполнена с опозданием, что привело к развитию геморрагического шока, ДВС-синдрома. В 3 наблюдениях роды доношенным мертвым плодом происходили на дому, за медицинской помощью пациентки не обращались, смерть наступила вне медицинского стационара от кровотечения в III периоде родов и геморрагического шока. В группе женщин, умерших от кровотечения, у 5 беременность закончилась гибелью плода, и только в 1 наблюдении ребенок выжил. При анализе МС от кровотечений было установлено, что акушерские стационары II уровня не готовы к своевременному оказанию хирургической помощи при акушерских кровотечениях, запоздалые хирургические методы остановки кровотечения не привели к успеху. У всех пациенток, получавших медицинскую помощь по поводу кровотечения, закончившегося летальным исходом, гемотрансфузию проводили отсрочено, в недостаточном объеме. На основании проведенных клинических разборов 3 случая были признаны предотвратимыми.
Экстрагенитальная патология, конкурируя с кровотечениями, также занимает 2-е место в структуре МС в Тульской области (n=6). Отмечается тенденция к росту экстрагенитальной патология в структуре причин МС - с 12,5% (2001-2005 гг.) до 25% (2006-2010 гг.) и 14,3% (20112015 гг.). Причинами смерти были болезни системы кровообращения (3 случая, в том числе аневризмы сосудов различной локализации - 2, венозный тромбоз - 1); болезни органов пищеварения (2); инфекционные заболевания (1). Все женщины наблюдались во время беременности, но диагноз при жизни был установлен только у 2. Из 6 анализируемых ситуаций 3 случая МС произошли вне стационара. Все 6 пациенток умерли в различные сроки беременности неродоразрешенными. Признан предотвратимым только 1 случай из 6.
3-е место в структуре МС в 2011-2015 гг. занимает сепсис во время родов и в послеродовом периоде 8,6%, отмечена тенденция роста этого осложнения с 6,2% (2001-2005 гг.) до 14,3% (2011-2015 гг.). Все случаи МС от сепсиса признаны непредотвратимыми.
За анализируемый период летальность в Тульской области в основном имела место в стационарах II уровня (табл. 3), в то время как по РФ в стационарах III уровня [4]. Изучение динамики летальности в зависимости от уровня стационара показывает, что летальность в стационарах I уровня снизилась с 28,5% (2001-2005 гг.) до 16,7% (2006-2010 гг.), в стационарах II уровня - с 57,2% (20012005 гг.) до 16,7% (2011-2015 гг.), в стационарах III уровня - с 14,3% (2001-2005 гг.) до 66,6% (2011-2015 гг.).
)
Обсуждение
Среди целей развития тысячелетия, принятых ВОЗ, в частности ставилась задача снизить показатели МС за 1990-2015 гг. на 75% [5]. С 1990 г. МС снизилась на 45% по всему миру, причем в основном снижение произошло с 2000 г. Если до недавнего времени считалось, что лидерами по показателю МС являются страны третьего мира, то в последние годы появились парадоксальные данные о росте МС в развитых странах, в том числе в США. В последние годы темпы смертности матерей в США значительно превышают показатели Италии и Австралии [6]. По последним оценкам, показатель МС в 48 штатах, Вашингтоне и округе Колумбия (кроме Калифорнии и Техаса) увеличился на 26,6% - с 18,8% в 2000 г. до 23,8 в 2014 г. [7]. В США не публикуют официальную статистику МС с 2007 г. [8].
В РФ уровень МС за последние годы снижается [4, 9]. Однако целевые значения показателей МС, утвержденные региональными "дорожными картами", в 2014 г. не были достигнуты в 30 субъектах РФ [4].
Аналогично РФ динамика показателя МС в Тульской области с 2001 по 2015 г. демонстрирует устойчивое снижение. Причем в 2012 г. МС не зарегистрировано, а в 2011 г. этот показатель составил 6,8. За указанный период показатель МС в области был ниже общероссийских данных, за исключением 2002, 2006, 2013 гг. Положительная динамика в структуре МС в Тульской области обеспечена отсутствием МС от внематочной беременности в течение последних 15 лет, от аборта и анестезиологических осложнений в течение последних 5 лет.
Проведенный анализ показал, что 68,6% материнских потерь в области определяются управляемыми причинами: преэклампсия, кровотечение, экстрагенитальная патология и септические осложнения. По РФ в структуре причин МС в 2014 г. 1-е место заняли экстрагенитальные заболевания (37,5%), 2-е - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства (15,1%), 3-е - кровотечения (14,2%) [4].
В Тульской области среди причин МС на долю преэклампсии и эклампсии приходится 25,7%, в РФ (2014 г.) эта причина составила 15,1% [9-11]. При анализе всех случаев выявлены типичные ошибки, присущие российским врачам в целом [12].
Ведущей причиной МС по РФ (2014 г.) были экстрагенитальные заболевания 24,8% [1], а в некоторых регионах до 45,8% [13], в то время как в Тульской области они определили 17,15% в структуре МС. Среди экстрагенитальных заболеваний, ассоциированных с МС в регионе, как и в РФ в целом, преобладали болезни системы кровообращения [14, 15] - половина всех случаев МС.
Кровотечения также составили 17,15%, в РФ (2014 г.) -16,1% [4]. В Тульской области сепсис во время родов и в послеродовом периоде занимает 3-е место в структуре МС в 2011-2015 гг. В РФ доля сепсиса невелика - 3,3% [4], хотя в ряде регионов он занимает 1-е место в структуре МС [16].
При анализе первичной медицинской документации предотвратимость определена для 50% материнских смертей от кровотечения, для 55,6% смертей от пре- и эклампсии. О диагностических резервах свидетельствует высокий процент материнских смертей на дому от экстрагенитальной патологии (50%). Среди умерших в стационарах ятрогении имели место в 22,2% изучаемых клинических ситуаций, окончившихся летально.
При оценке результативности амбулаторного наблюдения беременных в многочисленных исследованиях выявляются такие дефекты их наблюдения, как недоучет факторов риска, формальные планы ведения беременных, запоздалая диагностика патологии, поздняя дородовая госпитализация [13], что имело место и в наших наблюдениях.
Анализируя МС по месту летального исхода, необходимо отметить, что каждая 5-я женщина умерла вне лечебного учреждения (22,8%), что, по всей видимости, свидетельствует о социально-экономическом неблагополучии населения, высокой общей заболеваемости женщин фертильного возраста (от экстрагенитального заболевания на дому погибли 50%); по РФ в 2010 г. -6,9% [14]. Уровни стационаров, в которых регистрировались смерти, свидетельствуют о недооценке тяжести состояния пациенток и неправильной маршрутизации. В снижении МС в Тульской области есть значительные организационные и квалификационные резервы, позволяющие достигнуть целевых показателей - 6,8 на 100 тыс. живорожденных: четкое выполнение маршрутизации, в соответствии с выявленной патологией, доступность лечения в профильных стационарах беременным женщинам с экстрагенитальной патологией, целевое территориальное повышение квалификации кадров по отработке современных протоколов - не реже чем каждые 2 года, внедрение непрерывного медицинского образования.
Заключение
Проведенный анализ позволил сделать следующие выводы. Тульская область относится к региону с уровнем МС ниже или на уровне среднего по РФ. В структуре причин МС в области за исследуемый период в основном преобладали управляемые причины: преэклампсия, кровотечения, экстрагенитальная патология и септические осложнения. Обращает внимание высокая частота смерти женщин вне стационара.
Литература
1. World Health Organization, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. Trends in maternal mortality 1990 to 2008 -estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. 2010. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241500265/en/. (date of access March 1, 2016)
2. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности // Рус. мед. журн. 2008. Т. 16, № 1. С. 1-4.
3. Загидуллина В.М., Рыжова А.С. Материнская смертность, как интегральный показатель, отражающий здоровье женщин // Вопр. экономики и права. 2015. № 83. С. 163-166.
4. Министерство здравоохранения РФ. Методическое письмо "Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 году". М., 2015.
5. United Nations. Millennium Development Goals. URL: http://www.un.org/millenniumgoals/. (date of access March 1, 2016)
6. Say L., Chou D., Gemmill A., Tungalp 0. Et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // Lancet Glob. Health. 2014. Vol. 2, N 6. P. e323-e333.
7. MacDorman M.F., Declercq E., Cabral H., Morton C. Recent Increases in the U.S. Maternal Mortality Rate: Disentangling Trends from Measurement Issues // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 128, N 3. P. 447-455.
8. Minino A.M., Murphy S.L., Xu J., Kochanek K.D. National Vital Statistics Reports. Ser. 10. Vol. 59. National Center for Health Statistics, 2011. Deaths: Final data for 2008. URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_10.pdf. (date of access March 1, 2016)
9. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Сидорова И.С., Никитина Н .А. Материнская смертность в Российской Федерации: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 году. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-7509 от 02.10.2014. М., 2014. 91 с.
10. Сидорова И.С., Филиппов О.С., Никитина Н.А., Гусева Е. В. Причины материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в России в 2013 году // Акуш. и гин. 2015. № 4. С. 11-18.
11. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Ратушняк С.С., Гребенник Т.К. и др. Преэклампсия и эклампсия как причина материнской смертности // Акуш. и гин. 2014. № 8. С. 81-87.
12. Сидорова И.С., Никитина Н.А., Филиппов О.С., Гусева Е.В. и др. Состояние материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в Российской Федерации в 2014 г., что меняется в процессе анализа? // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. № 6. С. 4-11.
13. Кукарская И. И. Связаны ли летальные исходы во время беременности, родов и послеродовом периоде с ошибками акушерско-гинекологической помощи? // Мед. наука и образование Урала. 2011. № 3. С. 57-59.
14. Баранов И.И., Токова З.З. Непрямые причины материнской смертности // Акуш. и гин. 2012. № 4-2. С. 92-96.
15. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Гребенник Т.К., Ратушняк С.С. и др. Экстрагенитальные заболевания как причина материнской смертности // Акуш. и гин. 2015. № 1. С. 104-110.
16. Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Основные причины материнской смертности в Кемеровской области // Сибир. мед. обозр. 2008. № 6 (54). С. 94-97.