Лапароскопия как лечебное и диагностическое пособие является одним из ведущих и интенсивно разрабатываемых направлений в современной хирургии. Благодаря постоянному совершенствованию методик малоинвазивных вмешательств и их технического обеспечения в течение последних десятилетий лапароскопия трансформировалась из прикладной диагностической процедуры в мощную хирургическую технологию, обладающую несомненными преимуществами перед операциями, выполненными путем лапаротомии. Малые травматичность и кровопотеря, низкая частота периоперационных осложнений, хороший косметический результат и экономическая эффективность способствуют более широкому внедрению оперативной лапароскопии в клиническую практику, в том числе в онкогинекологии [1, 2].
История применения лапароскопической хирургии в лечении гинекологических злокачественных опухолей насчитывает уже более 20 лет, тем не менее вопросы онкологической радикальности и безопасности этого подхода продолжают оставаться предметом активных дискуссий, особенно в аспекте овариальных неоплазий. Первая работа, посвященная лапароскопическим операциям при раке яичников (РЯ), была опубликована в 1994 г. D. Querleu (Франция) [3]. Это сообщение вызвало существенный резонанс в мировой литературе и стало стимулом для дальнейшего изучения возможностей использования оперативной лапароскопии в качестве адекватной альтернативы открытым операциям при данной патологии. Однако последующие публикации, описывающие случаи возникновении метастазов в области троакарных ран и массивной диссеминации в ранние сроки после лапароскопических операций, стали причиной серьезных сомнений в безопасности этого подхода и предопределили весьма сдержанное отношение к нему.
Сегодня интерес к проблеме возрастает, в литературе появляется все больше работ обсуждаемой тематической направленности. В то же время представленные исследования лимитированы небольшим числом больных, короткими сроками наблюдения, многие работы имеют определенные недостатки в дизайне, что в значительной степени затрудняет объективную оценку результатов. Эти обстоятельства послужили поводом для проведения ретроспективного анализа собственного материала с целью оценки безопасности и эффективности применения лапароскопической хирургии у больных с РЯ начальных стадий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2003 по 2016 г. в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена лапароскопические операции по поводу клинических начальных форм РЯ предприняты у 54 больных в возрасте от 19 до 76 лет (средний возраст - 38,3±3,6 лет). Большинство пациенток (n=45; 83,3%) были первично оперированы в гинекологических стационарах общего профиля в объеме резекций яичников, аднексэктомий или пангистерэктомии по поводу предполагаемых доброкачественных опухолей яичников: в 22 (48,8%) случаях эти операции были произведены путем лапаротомии, в 23 (51,1%) случае - лапароскопическим способом. У всех пациенток злокачественная опухоль яичников была обнаружена только при послеоперационном гистологическом исследовании, в результате чего больные были направлены в МНИОИ им. П.А. Герцена для повторной операции с целью проведения адекватного хирургического стадирования и обеспечения радикальности лечения. Из 54 больных исследуемой группы у 9 (16,7%) женщин РЯ был выявлен в ходе оперативных вмешательств, предпринятых в нашей клинике по поводу кистозных овариальных образований с признаками злокачественности, одноэтапное хирургическое лечение в этих случаях проводили с учетом принципов стадирования злокачественных опухолей яичников.
Гистологическое строение опухоли у всех 54 пациенток соответствовало аденокарциноме (табл. 1).
)
В большинстве случаев (n=34; 63%) опухоли имели высокую (G1) дифференцировку, умеренно (G2) и низко-дифференцированные новообразования отмечены у 12 (22,2%) и у 8 (14,8%) пациенток соответственно.
Перед операцией всем больным проводилось комплексное обследование для определения степени операционно-анестезиологического риска и выявления возможных онкологических противопоказаний, в качестве которых рассматривались наличие признаков экстраовариального распространения опухоли.
Лапароскопические операции проводили в условиях поликомпонентной анестезии и карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. Положение больной на операционном столе -горизонтальное на спине, при выполнении гистерэктомии - в литотомической позиции, использовался стандартный набор аппаратуры и инструментария для хирургической лапароскопии в гинекологии. С целью предотвращения эффекта обратного изображения при выполнении оментэктомии в головном конце операционного стола дополнительно устанавливали монитор.
Оперативный доступ осуществлялся с использованием 4 троакаров. В отличие от стандартного доступа при лапароскопических операциях в гинекологии боковые троакары вводили не в подвздошных, а в латеральных областях живота, что было продиктовано необходимостью выполнения хирургических манипуляций как в малом тазу, так и в верхнем этаже брюшной полости.
В большинстве случаев первым этапом оперативного вмешательства был адгезиолизис, поскольку у 37 (68,5%) пациенток при ревизии брюшной полости были выявлены спаечные сращения различной локализации и степени выраженности - от единичных пленчатых спаек в малом тазу до массивных сращений между париетальной брюшиной, петлями тонкой кишки, большим сальником.
В процессе выполняемых лапароскопических операций строго соблюдались онкологические принципы, принятые в хирургии злокачественных опухолей яичников. Во всех случаях были проведены тщательная видеоревизия органов брюшной полости и малого таза с детальной оценкой состояния брюшинного покрова, срочное цитологическое исследование перитонеальной жидкости и/или смывов с париетальной и висцеральной брюшины, биопсия брюшины в участках, подозрительных по опухолевому поражению, либо мультифокальная биопсия брюшины, резекция контрлатерального яичника (в случаях органосохраняющих операций), оментэктомия, аппендэктомия при муцинозных опухолях.
Объем операции в каждом случае определяли индивидуально, в зависимости от гистологической структуры опухоли, распространенности опухолевого процесса и интраоперационных находок. Помимо этого, учитывали возраст больной и желание сохранить репродуктивную функцию. Окончательное решение о выполнении органосохраняющей или радикальной операции принимали в соответствии с существующими отечественными и зарубежными рекомендациями по лечению РЯ.
В ходе хирургического вмешательства в качестве основных рабочих инструментов при манипуляциях в малом тазу использовали различные виды биполярных зажимов и классические лапароскопически ножницы (по Метценбауму), предпочтение отдавали применению одноразового инструментария. Резекцию контрлатерального яичника, при необходимости сохранения фертильности, проводили холодным способом, гемостаз осуществляли с помощью точечной биполярной коагуляции для минимизации термического повреждения яичника и сохранения овариального резерва. При удалении придатков матки воронкотазовые связки пересекали, отступя не менее 3 см от ворот яичника, в случаях уже выполненной ранее аднексэктомии в гинекологическом стационаре проводили их ререзекцию. Оментэктомию производили с использованием гармонического скальпеля на уровне сальниковой ленты поперечной ободочной кишки. С целью соблюдения абластики эвакуацию препаратов из брюшной полости осуществляли в специальных полиэтиленовых контейнерах различными способами: через расширенные латеральные троакарные раны, путем мини-лапаротомии длиной 3-4 см в области бокового лапаропорта или трансвагинально (при выполнении гистерэктомии). Операцию завершали санацией брюшной полости 1,5-2 л физиологического раствора с тщательной аспирацией промывных вод, троакарные раны ушивали специальным инструментом по Berci (Karl Storz, Германия) через все слои. Малый таз дренировали однопросветным силиконовым дренажом, установленным через боковой троакар, сроком на 1-2 дня.
Дальнейшую тактику лечения определяли после получения результатов планового гистологического исследования. Динамическое наблюдение осуществлялось в условиях поликлиники МНИОИ им. П.А. Герцена по стандартной схеме.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среднее время операции соответствовало 135±10 мин (от 40 до 290 мин). По мере накопления опыта и отработки технических приемов продолжительность хирургического вмешательства уменьшалась. В группе больных, оперированных в последние 2 года, среднее значение этого показателя составило 95+3,7 мин. Следует отметить, что у большинства больных исследуемой группы операции носили повторный характер и были сопряжены с необходимостью проведения адгезиолизиса, существенно влияющего на время оперативного вмешательства.
Средняя кровопотеря - 80,2+14,3 мл (от 10 до 600 мл) с преобладанием минимальных показателей кровопотери. Интраоперационные кровотечения более 500 мл имели место у 2 (3,7%) пациенток, они были связаны с ранением желудочно-сальниковых сосудов и их крупных ветвей на этапе освоения техники оментэктомии. Гемотрансфузия не потребовалась ни в одном случае. Других осложнений в ходе оперативных вмешательств, в том числе перфораций стенок полых органов, не отмечено.
Послеоперационные осложнения зафиксированы у 1 (1,8%) больной в виде кровотечения объемом до 800 мл из сосудов культи большого сальника, что потребовало релапароскопии с целью гемостаза и санации брюшной полости. Однако это осложнение не повлияло на сроки реабилитации пациентки и ее дальнейшее лечение.
Необходимость в конверсии возникла у 4 (7,4%) больных. В 2 случаях причиной стала выявленная при интраоперационной ревизии диссеминация по брюшине малого таза, требовавшая выполнения пангистерэктомии с тазовой перитонэктомией. С целью уменьшения травматичности операции резекцию большого сальника в данных ситуациях осуществляли лапароскопически, а хирургические манипуляции в малом тазу - путем лапаротомии по Пфанненштилю. У 2 женщин после ревизии и попытки проведения адгезиолизиса продолжение операции лапароскопическим способом было признано нецелесообразным в связи с выраженным спаечным процессом, хирургическое вмешательство завершено путем средненижнесрединной лапаротомии.
Средний послеоперационный койко-день составил 4,2+1,3 (от 3 до 10 дней), ни в одном случае лапароскопическая операция не стала причиной задержки проведения адъювантного лечения.
Как было отмечено выше, перед выполнением лапароскопической операции на основании проведенного предоперационного дообследования и оценки протоколов первичных операций всем больным исследуемой группы был установлен диагноз рака яичников IA стадии. В ходе анализа данных ревизии, интра- и послеоперационных морфологических заключений, полученных в результате проведенных в МНИОИ им. П.А. Герцена лапароскопических операций, увеличение стадии заболевания констатировано в 16 (29,6%) случаях. У 8 (14,8%) больных рестадирование осуществлено в пределах I (B-C) стадии, у 3 (5,5%) выявлена II (А-С) и у 5 (9,2%) - III (A-B) стадия опухолевого процесса. В целом, проведение послеоперационной полихимиотерапии на основе препаратов платины потребовалось в 31 (57,4%) случаях.
Медиана наблюдения составила 52 мес при вариабельности сроков наблюдения от 1 до 151 мес. Среди анализируемых пациенток случаев возникновения port-site-метастазов и диссеминации в ранние сроки после лапароскопической операции не зафиксировано. Рецидивы возникли у 5 (9,3%) больных в сроки от 1 года до 3 лет после лечения. В 3 случаях имело место прогрессирование заболевания в виде диссеминатов в малом тазу, в 1 случае выявлено метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов через 3 года после хирургического лечения и у 1 больной, перенесшей органосохраняющую операцию, рецидив возник через 1,5 года в сохраненном яичнике. Умерли 2 (3,7%) из 54 больных от прогрессирования заболевания. Показатели безрецидивной и общей выживаемости составили 90,7 и 96,3% соответственно.
ОБСУЖДЕНИЕ
В отличие от рака тела матки, при котором эффективность и безопасность применения лапароскопической хирургии как альтернативы стандартным оперативным вмешательствам доказана результатами мультицентровых исследований, вопрос об использовании оперативной лапароскопии в лечении РЯ остается открытым [4, 5]. Это связано с отсутствием рандомизированных исследований и сомнениями в онкологической безопасности лапароскопического подхода.
На заре развития видеоэндоскопической хирургии в онкогинекологии в литературе появились многочисленные сообщения о развитии port-site-метастазов в результате лапароскопических операций по поводу РЯ, индукции опухолевого роста в условиях карбоксиперитонеума и высокой частоте разрывов капсулы злокачественных кистозных образований при лапароскопии. Подобные сведения инициировали проведение различных экспериментальных исследований, направленных на изучение патогенеза этих явлений и подтвердивших на животных моделях обоснованность опасений специалистов, предопределив критическое и настороженное отношение к видеоэндоскопической хирургии, сохраняющееся во многих онкологических школах и по сей день [6-8]. Тем не менее анализ накопленного к настоящему времени опыта позволяет более объективно оценить обсуждаемую проблему.
В частности проведенные исследования показывают, что частота выявления метастазов опухоли в области троакарных ран при начальном РЯ не превышает 2%. Вероятность их обнаружения многократно (до 15-20%) увеличивается при асцитных формах опухолевого процесса и перитонеальном канцероматозе, однако крайне сомнительно, что в этих ситуациях выявленные метастазы в брюшной стенке окажут драматическое влияние на прогноз заболевания [9, 10]. Метаанализ, проведенный H.J Park и соавт. (2013) и включивший 346 больных (11 работ), оперированных лапароскопически по поводу ранних форм злокачественных опухолей яичников, показал развитие port-site-метастаза только в 1 (0,29%) случае, что по частоте сравнимо с возникновением имплантационных метастазов в области послеоперационной раны и дренажных контрапертур после лапаротомных вмешательств. Профилактические меры, направленные на предупреждение развития метастатических очагов в области троакарных ран, подразумевают: 1) использование контейнеров с целью изоляции эвакуируемых из брюшной полости препаратов от тканей передней брюшной стенки; 2) надежная фиксация троакаров для предотвращения их диспозиции и утечек газа через троакарные раны; 3) ушивание всех слоев троакарной раны на завершающем этапе операции. В этих условиях риск имплантации и роста опухолевых клеток в толще брюшной стенки минимален [11, 12].
Детальный анализ опубликованных ранее сообщений о массивной диссеминации в ранние сроки после лапароскопических операций показывает, что подобные явления, как правило, имеют место при грубом нарушении правил областники (фрагментация или морцелляция злокачественной опухоли яичника) и не наблюдаются при выполнении лапароскопических хирургических вмешательств с соблюдением онкологических принципов [13, 14]. Следует отметить, что среди 54 больных исследуемой нами группы специфические онкологические осложнения оперативной лапароскопии отсутствовали.
Еще один вопрос, обсуждаемый в аспекте онкологической безопасности использования оперативной лапароскопии при РЯ, связан с высоким риском интраоперационного разрыва капсулы кистозных образований (20-54%), почти в 2 раза превышающим аналогичный показатель при лапаротомных вмешательствах (10-39%) и потенциально, по данным разных авторов, компрометирующим прогноз заболевания. В этом аспекте необходимо подчеркнуть, что ятрогенное нарушение целостности капсулы кист не является патогномоничным для лапароскопических операций и во многом определяется техническими навыками и квалификацией хирурга [15]. Объективная оценка этого показателя возможна только путем проведения рандомизированных исследований.
В условиях постоянного совершенствования оборудования и инструментария для лапароскопических хирургических вмешательств, использования HD-видеосистем, различных вариантов оптики и различных вспомогательных методик, дискуссии, связанные с технической реализацией принципов хирургического стадирования РЯ лапароскопическим способом, постепенно теряют свою актуальность. Более того, детальная визуализация при многократном увеличении может способствовать выявлению даже небольших опухолевых очагов, которые потенциально могут быть трудно различимы хирургом при выполнении лапаротомной операции. По мнению специалистов, имеющих значимый опыт в этой области, ключевое значение в обеспечении адекватности и радикальности лапароскопических операций при овариальных неоплазиях имеют уровень подготовки персонала и технической оснащенности учреждений. Известно, что при тщательном хирургическом стадировании клинических ранних форм злокачественных опухолей яичников путем лапаротомии у 10-35% больных стадия заболевания изменяется в сторону увеличения [16]. По данным литературы, при лапароскопическом варианте операций этот показатель варьирует от 18,1 до 27,9%. Группа корейских авторов (Park H.J et aL., 2013), проведя метаанализ 11 исследований по обсуждаемой проблеме, сообщили об изменении стадии опухолевого процесса в группе лапароскопических операций на уровне 22,6%, не обнаружив существенных различий группах сравнения (открытые операции). В нашем исследовании увеличение стадии заболевания отмечено в 29,6% наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о потенциальной эквивалентности лапароскопического и лапаротомного подходов в аспекте проведения адекватного хирургического стадирования начального РЯ. Однако с позиций доказательной медицины для получения объективных выводов необходимо проведение рандомизированных исследований.
Таким образом, эффективность применения лапароскопической хирургии в лечении раннего РЯ зависит от неукоснительного соблюдения принципов абластики и хирургического стадирования овариальных неоплазий, тщательного отбора больных, наличия специалистов, имеющих соответствующую подготовку, а также от материально-технического обеспечения данных операций.
Немногочисленные исследования, посвященные сравнительному анализу лапаротомных и лапароскопических операций при начальном РЯ, подтверждают преимущества последнего подхода с точки зрения объема кровопотери, частоты осложнений и сроков реабилитации больных. Частота конверсий, по данным литературы, невелика и варьирует от 0,6 до 8,9%, необходимость в лапаротомии возникла у 7,4% больных, включенных в настоящее исследование. Основными причинами конверсий, по данным литературы, являются обнаружение диссеминации в ходе лапароскопической ревизии и выраженный спаечный процесс [17, 18].
Объективная оценка онкологических результатов лапароскопических операций при раннем РЯ представляет собой сложную задачу. Проспективные рандомизированные исследования по этой проблеме не проводились, поскольку их организация связана с существенными трудностями. С одной стороны, это обусловлено достаточно редким (15-20%) выявлением начальных стадий опухолевого процесса и, как правило, операции в данных случаях первично предпринимаются в гинекологических стационарах общего профиля по поводу образований яичников неясной этиологии. С другой стороны, в большинстве клиник в России и за рубежом отмечается недостаток специалистов, имеющих соответствующую квалификацию для выполнения лапароскопических операций у онкогинекологических больных. Таким образом, задача отбора и аккумуляции пациенток в онкологических клиниках, располагающих возможностью проведения обсуждаемых оперативных вмешательств, в настоящее время трудно реализуема.
Опубликованные в литературе единичные работы, посвященные сравнительному анализу лапароскопического и лапаротомного подходов при начальном РЯ, построены по принципу "случай-контроль", включают ограниченное число больных и, как правило, небольшие сроки наблюдения. Более того, в абсолютном большинстве публикаций в исследуемые группы под аббревиатурой "рак яичников" включены больные с аденокарциномами, пограничными и злокачественными неэпителиальными опухолями. При этом доля последних двух нозологических форм в общем числе наблюдений в различных исследованиях достигает 30-50%. Перечисленные варианты овариальных неоплазий имеют разное происхождение и прогноз заболевания, что, на наш взгляд, ставит под сомнение объективность полученных результатов.
Принципиальное отличие настоящей работы заключается в проведении строго ретроспективного отбора пациенток с истинным РЯ для формирования однородной группы. Основываясь на анализе литературы, этот материал является одним из наиболее значимых в аспекте количества больных с начальными формами аденокарцином яичников и сроков наблюдения. Пограничные и неэпителиальные опухоли в данное исследование не включали. Сравнительные данные собственного и крупных зарубежных исследований в аспекте онкологических результатов представлены в табл. 2.
)
Несмотря на невысокую частоту рецидивов (7-14%) и удовлетворительные уровни общей (90-100%) и безрецидивной выживаемости (85-95%) после лапароскопических операций, в целом соответствующие аналогичным показателям после лапаротомных хирургических вмешательств по поводу раннего РЯ, сравнительно малые сроки наблюдения и разнородность групп больных не позволяют сделать однозначные выводы. Попытки проведения метаанализа на основе опубликованных в мировой литературе исследований также не позволили приблизиться к объективному ответу на вопрос о целесообразности и эффективности использования лапароскопической хирургии в лечении начального РЯ. В частност, результаты метаанализа, проведенного Cochrane CoLLaboration Group (2008), способствовали формированию авторами следующего заключения: "...нами не найдено обоснованных доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное применение лапароскопической хирургии в лечении больных РЯ I стадии" [10]. В 2013 г. H.J. Park с группой авторов, основываясь на данных собственного мета-анализа, пришли к заключению, что лапароскопически подход, потенциально не уступает открытым операциям с точки зрения безопасности и онкологических результатов наряду с реализацией известных преимуществ малоинвазивной хирургии, однако для адекватной оценки требуется проведение проспективных рандомизированных исследований [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные мировой литературы и наш собственный опыт, представленный в этой работе, свидетельствуют о том, что дальнейшая разработка и изучение возможностей применения оперативной лапароскопии у больных с начальными формами РЯ представляется перспективным направлением. Для получения объективных результатов необходимы дальнейшее накопление материала и изменение стратегии научных исследований по этой проблеме [2, 23].
В то же время, несмотря на возрастающее использование лапароскопической хирургии в онкогинекологии, лапароскопические операции при РЯ должны выполняться в медицинских центрах с высоким уровнем технической оснащенности и наличием подготовленных специалистов. Ни одно преимущество малоинвазивных технологий при РЯ не может быть реализовано в ущерб онкологической радикальности и безопасности хирургических вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Цырпурдеева А.А., Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р. Роль лапароскопии в диагностике и лечении рака яичников // Вопр. онкол. 2000. Т. 46, № 1. С. 76-80.
2. Rimbach S., Neis K., Solomayer E., Ulrich U. et al. Current and future status of laparoscopy in gynecologic oncology // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014. Vol. 74, N 9. P. 852-859. doi: 10.1055/s-0034-1383075
3. Querleu D., LeBlanc E. Laparoscopic infrarenal paraaortic lymph node dissection for restaging of carcinoma of the ovary or fallopian tube // Cancer. 1994. Vol. 73, N 5. P. 1467-1471. doi: 10.1002/1097-0142(19940301)73:5<1467::AID-CNCR2820730524>3.0.CO;2-B
4. Mori K., Neubauer L. Minimally invasive surgery in gynecologic oncology // ISRN Obstet. Gynecol. 2013. 11 p. doi:10.1155/2013/312982
5. Park H.J., Kim D.W., Yim G.W., Nam E.J. et al. Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 209, N 1. P. 58.e1-58.e8. doi:10.1016/j.ajog.2013.04.013
6. Agostini A., Robin F., Aggerbeck M., Jais J.-P. et al. Influence of peritoneal factors on port-site metastases in a xenograft ovarian cancer model // BJOG: An Internal Journal of Obstetrics and Gynecology. 2001. Vol. 108, N 8. P. 809812. doi:10.1111/j.1471-0528.2001.00197.x
7. Lee S.W., Southall J., Allendorf J., Bessler M. et al. Traumatic handling of the tumor independent of pneumoperitoneum increases port site implantation rate of colon cancer in a murine model // Surg. Endosc. 1998. Vol. 12, N 6. P. 828834. doi:10.1007/s004649900723
8. Leminen A., Lehtovirta P. Spread of ovarian cancer after laparoscopic surgery: Report of Eight Cases // Gynecol. Oncol. 1999. Vol. 75, N 3. P. 387-390. doi:10.1006/ gyno.1999.5596
9. Medeiros L., Rosa D., Bozzetti M., Edelweiss M. et al. Laparoscopy versus laparotomy for FIGO Stage I ovarian cancer // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. doi:10.1002/14651858.cd005344
10. Ramirez P.T., Frumovitz M., Wolf J.K., Levenback C. Laparoscopic port-site metastases in patients with gynecological malignancies // Int. J. Gynecol. Cancer. 2004. Vol. 14, N 6. P. 1070-1077. doi:10.1111/j.1048-891x.2004.14604.x
11. Reymond M.A., Wittekind C., Jung A., Hohenberger W. et al. The incidence of port-site metastases might be reduced // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11, N 9. P. 902-906. doi:10.1007/ s004649900483
12. Van Dam P.A., DeCloedt J., Tjalma W.A., Buytaert P. et al. Trocar implantation metastasis after laparoscopy in patients with advanced ovarian cancer: Can the risk be reduced? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181, N 3. P. 536-541. doi:10.1016/s0002-9378(99)70489-8
13. Nezhat F.R., Pejovic T., Finger T.N., Khalil S.S. Role of minimally invasive surgery in ovarian cancer // J. Minim. Invasive Gynecol. 2013. Vol. 20, N 6. P. 754-765. doi:10.1016/j.jmig.2013.04.027
14. Wang P.H., Yen M.S., Juang C.M., Chen Y.J. et al. Intraperitoneal cancer spread after laparoscopic cystectomy for mature teratoma with malignant transformation // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2002. Vol. 23, N 2. P. 131-132. PubMed PMID: 12013109.
15. Koo Y.J., Kim J.E., Kim Y.H., Hahn H.S. et al. Comparison of laparoscopy and laparotomy for the management of early-stage ovarian cancer: surgical and oncological outcomes // J. Gynecol. Oncol. 2014. Vol. 25, N 2. P. 111-117. doi:10.3802/jgo.2014.25.2.111
16. Stier E., Barakat R., Curtin J., Brown C. et al. Laparotomy to complete staging of presumed early ovarian cancer // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87. P. 737-740. doi:10.1016/0029-7844(96)00021-x
17. Brockbank E.C., Harry V., Kolomainen D., Mukhopadhyay D. et al. Laparoscopic staging for apparent early stage ovarian or fallopian tube cancer. First case series from a UK cancer centre and systematic literature review // Eur. J. Surg. Oncol. (EJSO). 2013. Vol. 39, N 8. P. 912-917. doi:10.1016/j.ejso.2013.05.007
18. Cromi A., Bogani G., Uccella S., Casarin J. et al. Laparoscopic fertility-sparing surgery for early stage ovarian cancer: a single-centre case series and systematic literature review // J. Ovarian Res. 2014. Vol. 7, N 1. P. 59. doi:10.1186/ 1757-2215-7-59
19. Tozzi R., Kohler C., Ferrara A., Schneider A. Laparoscopic treatment of early ovarian cancer: surgical and survival outcomes // Gynecol. Oncol. 2004. Vol. 93, N 1. P. 199-203. doi:10.1016/j.ygyno.2004.01.004
20. Colomer A.T., Jimenez A.M., Bover Barcelo M.I. Laparoscopic treatment and staging of early ovarian cancer // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. Vol. 15, N 4. P. 414-419. doi:10.1016/j.jmig.2008.04.002
21. Nezhat F.R., Ezzati M., Chuang L., Shamshirsaz A.A. et al. Laparoscopic management of early ovarian and fallopian tube cancers: surgical and survival outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200, N 1. P. 83.e1-83.e6. doi:10.1016/j.ajog.2008.08.013
22. Ghezzi F., Malzoni M., Vizza E., Cromi A. et al. Laparoscopic staging of early ovarian cancer: Results of a Multi-Institutional Cohort Study // Ann. Surg. Oncol. 2011. Vol. 19, N 5. P. 1589-1594. doi:10.1245/s10434-011-2138-9
23. Берлев И.В., Ульрих Е.А., Некрасова Е.А., Сидорук А.А. и др. Эндовидеохирургия (минимальная инвазивная хирургия) в лечении злокачественных опухолей женских половых органов: 5-летний опыт клиники ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России // Вопр. онкол. 2016. Т. 62, № 2. С. 196-207.