Впервые патогенетическую связь эндометриоза и рака яичников (РЯ) отметил J. Sampson еще в 1925 г., обнаружив клеточные элементы эндометриоза в опухолях яичников [1]. В конце 1970-х гг. много внимания изучению этого вопроса уделял Я.В. Бохман. Он высказал вполне обоснованное предположение о том, что частота озлокачествления эндометриоза, по всей видимости, значительно превосходит официально представленные в литературе данные, поскольку невозможно проследить весь механизм трансформации от структур эндометриоза до инвазивного эндометриоидного рака, так как в большинстве случаев злокачественные новообразования яичников диагностируются на поздних (III-IV) стадиях, когда опухоль практически полностью замещает орган, в котором она возникла, и поглощает ткани, ей предшествовавшие [2].
Исследование, выполненное в Швеции с участием 20 686 больных эндометриозом (время наблюдения -11,4 года), показало, что риск развития РЯ был примерно в 2 раза выше, чем в популяции [стандартизированное отношение частоты - standardized incidence ratio (SIR) -1,9; 95% доверительный интервал (ДИ) - 1,3-2,8]. Особенно этот риск возрастал (SIR - 4,2, 95% ДИ - 2,0-7,7) у женщин с длительно протекающим эндометриозом яичников [3]. В целом у больных эндометриозом риск развития РЯ был на 20% выше, чем в популяции, а, по данным A. Melin и соавт. (2006), даже на 37% [4].
Опираясь на данные мировой литературы, можно отметить, что РЯ, развившийся у больных с эндометриозом, в 40-55% наблюдений представлен эндометриоидной аденокарциномой, в 20-40% - светлоклеточной, серозные и муцинозные подтипы рака выявляются реже (<10%) [5]. Кроме того, накопилась информация о частом сочетании эндометриоза со злокачественными новообразованиями эндометрия, молочных желез, толстой кишки и даже желудка, особенно если ранее эти органы были скомпрометированы (в анамнезе хронический спастический колит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка) [5-7].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За последние 10 лет в ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" Минздрава России из 1062 больных раком яичников эндометриоидная аденокарцинома была выявлена в 85 (8%) наблюдениях. При этом эндометриоидный РЯ в 90% наблюдений сочетался с патологией эндометрия: в 8,2% - с атипической гиперплазией и в 77,6% - с эндометриоидной аденокарциномой тела матки. Естественно, возникает вопрос: являются ли синхронные опухоли эндометрия и яичников первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМЗН) или это метастазы тела матки в яичниках? Для выяснения этих аспектов мы провели комплексное обследование больных с эндометриоидной аденокарциномой яичников и тела матки (n=116), разделив их на 2 группы. 1-ю группу составили больные, у которых по морфологическим критериям были поставлены диагнозы "первично-множественный синхронный рак яичников" и "рак эндометрия" (n=66). 2-я группа был представлена больными раком эндометрия с метастазами в яичниках (n=50). На первом этапе исследования мы сравнивали клинико-морфологические особенности больных этих групп. Затем оценивали эффективность использования молекулярно-генетических технологий для анализа клонального происхождения множественных опухолей репродуктивной системы женского организма (тела матки и яичников). На основании полученных данных планируется подтвердить или опровергнуть предположение, что предшественником некоторых форм рака яичников является эндометриоз.
Для проведения молекулярно-генетических исследований был получен материал от 20 женщин с диагностированным синхронным эндометриоидным раком яичников и тела матки.
Образцы тканей были подвергнуты препаративной микродиссекции с выделением пораженной и интактной областей, из которых в последующем выделяли ДНК. Молекулярно-генетическое разнообразие в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов изучали, анализируя мутации гена К-ras (12-й кодон), потери гетерозиготности (LOH-анализ). Кроме того, у 10 больных определяли экспрессию ARID1A в очагах эндометриоза.
Для амплификации K-ras-фрагмента (157 п.н.), содержащего 12-й кодон, использовали следующие праймеры:
5' ACTGAATATAAACTTGTGGTAGTTGGACCT 3',
5' TCAAAGAATGGTCCTGGACC.
Рестрикционный анализ продуктов полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводили с помощью эндонуклеазы MvaI в условиях, рекомендованных производителем (Fermentas). Продукты рестрикции выявляли на полиакриламидных гелях после окрашивания их серебром.
Анализ потери гетерозиготности (LOH-анализ) выполняли с использованием полиморфных микросателлитных маркеров для аллелей D3S4614 (3p21.31), D3S4604 (3р21.31-р21.2) гена RASSF1A и аллелей D17S578 (17p13) и D17S1353 (17p13) гена р53.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С клинической позиции, по данным мировой литературы, больные солитарным раком яичника или эндометрия преимущественно находятся в менопаузе и относятся к возрастной группе 60-70 лет, в то время как возраст больных синхронными ПМЗН эндометрия и яичников составлял 40-50 лет. В нашем исследовании синхронный первично-множественный рак тела матки и рак яичников чаще всего встречался у женщин, средний возраст которых составил 48,7±2,4 года, но 12% больных ПМЗН были моложе 40 лет. Более чем у половины пациенток (57,9%) на момент выявления опухолей была сохранена менструальная функция. В 22,7% наблюдений в анамнезе было бесплодие.
Наибольший риск метастатического поражения яичников у больных раком тела матки наблюдался в возрастной группе от 51 года до 60 лет (средний возраст -56,2±3,4 года). Все пациентки находились в менопаузе (средний возраст наступления менопаузы - 50,9±2,1 года). Бесплодие было отмечено в 9,3% наблюдений.
При изучении гистологических критериев синхронных ПМЗН тела матки и яичников мы установили, что в большинстве наблюдений у таких больных выявлялась высокодифференцированная аденокарцинома тела матки (52,6%) с экзофитной формой роста (71,1%), ее размеры редко достигали 5 см (10,5%), глубина инвазии миометрия не превышала 0,5 см (78,95%). Опухоль эндометрия сравнительно редко (10,5%) переходила на цервикальный канал при глубине инвазии ≤1 см. При этом нельзя не отметить, что в этой группе больных в 40,0% наблюдений были выявлены ранние стадии рака яичников (Ia-IIa).
В отличие от этой группы больных метастазы рака тела матки в яичниках чаще всего выявлялись у более пожилых женщин в менопаузе (100%). В большинстве случаев у них наблюдался местнораспространенный опухолевый процесс, при котором опухоль эндометрия, представленная преимущественно аденокарциномой с плоскоклеточной метаплазией (36,5%) или низкодифференцированной аденокарциномой (25,4%), имела смешанную (51,2%) или эндофитную (28,8%) формы роста, занимала всю полость матки и переходила на цервикальный канал (53,7%), ее размеры превышали 5 см (48,8%), а глубина инвазии в миометрий составила >1 см (56,1%).
Сравнительное сопоставление выживаемости при синхронном первично-множественном раке яичников и раке эндометрия с выживаемостью больных раком тела матки с метастазами в яичниках показало, что для 1-й группы больных характерно более благоприятное течение заболевания. У них реже развивались рецидивы -в 12 (31,6%) наблюдениях, а 5-летняя выживаемость достигает 66,2%.
Общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки с метастазами в яичниках составила 32,2%. Срок, к которому погибла половина больных, соответствовал 39,3±3,2 мес (р<0,05).
Как показали наши исследования, клиническое течение заболевания, а также морфологические особенности опухолей в обеих группах больных имеют ряд существенных статистически достоверных отличий. Для уточнения клональности, а также для выяснения роли эндометриоза в канцерогенезе некоторых форм рака яичников мы использовали молекулярно-генетические подходы.
Мутации, затрагивающие 12-й кодон гена К-ras, относятся к однонуклеотидным заменам. Эти мутации приводят к исчезновению сайта рестрикции для эндонуклеазы MvaI в одном из аллелей гена, что и было использовано для ее детекции. При рестрикции ПЦР-продукта размером 157 п.н. при отсутствии мутации имеются 2 сайта для эндонуклеазы, что приводит к образованию 3 фрагментов (114, 29 и 14 п.н.). При мутации вследствие исчезновения одного из сайтов рестрикции образуются фрагменты 143 и 14 п.н. В научной литературе описаны сравнительно часто встречающиеся в популяциях варианты участков генов, не приводящие к заметным нарушениям функций, которые обычно рассматриваются как нейтральные мутации или генетические полиморфизмы (SNP). Обычно генетические полиморфизмы не нарушают генетическую активность, тогда как мутации, как правило, ассоциируют с теми или иными генными болезнями. Вместе с тем некоторые генетические полиморфизмы, особенно внутригенные или находящиеся в регуляторных сегментах гена, отнюдь не являются функционально нейтральными. В случае SNP в регуляторной области возможна активация спящих генов, что может стать толчком к развитию рака. Таким образом, генетические полиморфизмы и мутации - явления одного порядка; грань между этими понятиями весьма условна, как зачастую условно разделение понятия нормы и патологии [8].
)
Для LOH-анализа сравнивали интенсивность аллелей высокого (H-аллели) и низкого молекулярного веса (L-аллели) в соответствующих парах опухоль/норма. Случаи с уменьшением интенсивности одного из аллелей на 50% и более рассматривали как LOH.
Экспериментально легко выявляются 2 варианта геномного полиморфизма: количественные изменения в области локализации мини- и микросателлитных последовательностей ДНК и качественные замены отдельных нуклеотидов, приводящие к появлению полиморфных сайтов рестрикции. Гипервариабельные сателлитные повторы гораздо более информативны по сравнению с полиморфными сайтами рестрикции, так как представляют собой мультиаллельные системы с уровнем гетерозиготности, достигающим 70-90%. Кроме того, оказалось, что количество высокоизменчивых мини- и микросателлитных последовательностей в геноме человека, по-видимому, превышает несколько десятков тысяч, они достаточно плотно и равномерно расположены в каждой хромосоме. Так, >90% из 5000 идентифицированных C-A-повторов являются полиморфными, причем в большинстве из них уровень гетерозиготности значительно превышает 50% [9]. Общее число высокополиморфных минисателлитных последовательностей в геноме превышает 1500 [10, 11].
Характерная для опухолевых клеток нестабильность генома проявляется не только высокой вероятностью мутаций и других повреждений ДНК, но и полиморфизмом межгенных микросателлитных последовательностей. В представленной работе описаны результаты исследования, цель которого - использовать ПЦР со случайно выбранными праймерами (AP-PCR), чтобы выяснить, являются ли случаи множественных опухолей полинеоплазиями или же они имеют метастатическое происхождение. Если опухоли возникли независимо друг от друга, расположение микросателлитных полос у них не будет соответствовать друг другу; если же вторая опухоль - метастаз, будет наблюдаться соответствие микросаттелитов в опухолях, но несоответствие их в нормах.
В результате сопоставительного анализа аллельного дисбаланса в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов были сделаны заключения о природе опухолевого поражения (первично-множественного или метастатического) в каждом из 20 случаев. Анализ профилей мутаций при синхронных эндометриоидных опухолях яичников и эндометрия показал, что в 100% наблюдений опухоли имеют единое клональное происхождение и соответствуют раку тела матки с метастазами в яичниках. По одному образцу опухоли мы представили более подробную информацию, включая наследственные мутации в CTNNB1, PTEN и ARID1A. Мутация ARID1A приводит к сдвигу рамки считывания, что приводит к потере ядерного белка ARID1A в клетках карциномы из обоих участков (но не стромальных клеток, которые служат внутренним положительным контролем). Для сравнения на рис. 2 представлен образец № 54, где опухоли представлены синхронными независимыми первичными карциномами яичников и эндометрия. При сопоставлении результата с гистологическим диагнозом было установлено, что в данном случае речь идет о светлоклеточной аденокарциноме яичников и эндометриоидном раке тела матки.
)
Кроме того, при анализе очагов эндометриоза в 8 (80%) из 10 наблюдений отмечалось снижение экспрессии ARID1A, что является одним из первых признаков развития эндометриоидного рака яичников [12].
Таким образом, исследования тканей атипического эндометриоза с помощью молекулярно-генетического анализа, вероятно, позволят создать группы риска по возникновению некоторых форм рака яичника, в частности эндометриоидной его формы.
Справедливость этого заключения подтверждается проведенными международными исследованиями. Так, Rossing и соавт. утверждают, что, выполняя аднексэктомию у больных эндометриозом, они добились снижения числа больных светлоклеточным и эндометриоидным раком яичников [13].
M. Gaudet и соавт. при анализе историй болезни 66 802 пациенток моложе 54 лет, подвергшихся пангистерэктомии по поводу эндометриоза, отметили снижение общей заболеваемости практически всеми злокачественными опухолями репродуктивной системы [14].
Считается, что только экстирпация матки с придатками приводит к прекращению ретроградного поступления атипических клеток эндометриоза и интраэпителиальной гиперплазии, провоспалительных и канцерогенных агентов во время менструации [15].
В результате этой операции менопауза наступает раньше, снижается концентрация эстрогенов, а если признать справедливой теорию непрерывной овуляции, снижается риск развития рака яичников.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, следует признать, что с эндометриозом связано возникновение определенных подтипов рака яичника (преимущественно эндометриоидного и светлоклеточного) и рака эндометрия. Это позволит выделить группы риска по возникновению этой патологии. Возможно, в дальнейшем следует пересмотреть взгляды на органосохраняющее лечение у пациенток с эндометриоидной аденокарциномой яичников.
Клиницисты должны понимать, что рак яичника является гетерогенным заболеванием с различными морфологическими, молекулярными и эпидемиологическими характеристиками. Более глубокое понимание механизмов различных подмножеств этой болезни необходимо для разработки новых, более эффективных подходов к профилактике, скринингу, диагностике и лечению этой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sampson J.A. Heterotopic or misplace endometrial tissue // Am. J. Obstet. Gynecol. 1925. Vol. 10. P. 649.
2. Бохман Я.В., Баскаков В.П., Колосов А.Е. Онкологические аспекты эндометриоза // Акуш. и гин. 1979. № 10. С. 47-49.
3. Brinton L.A., Gridley G., Persson I. et al. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 176. P. 572-579.
4. Melin A., Sparen P., Persson I. et al. Endometriosis and the risk of cancer with special emphasis on ovarian cancer // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21. P. 1237-1242.
5. Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г., Сонова М.М., Савостикова М.В. и др. Эндометриоз и рак яичников. Продолжение темы // Онкогинекология. 2015. № 2. С. 16-24.
6. Сонова М.М., Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г. Эндометриоз и рак яичников. Есть ли взаимосвязь? Общие патогенетические черты рака яичников и эндоме-триоза // Онкогинекология. 2013. № 4. С. 30-40.
7. Елисеев Д.Э., Огай Д.С., Абакумов Р.С., Холодова Ж.Л. и др. Эндометриоз кишки: диагностика, лечение, онкологические аспекты. Обзор литературы и клиническое наблюдение // Онкогинекология. 2016. № 3. С. 71-76.
8. Cotton R.G.H., Scriver C.R. Proof of "disease causing" mutations // Hum. Mutat. 1998. Vol. 12. P. 1-10.
9. Weissenbach J., Gyapay G., Dib C. et al. A second-generation linkage map of the human genome // Nature. 1992. Vol. 359. P. 794-801.
10. Armour J.A.L., Alegre S.A., Miles S., Williams L.J. et al. Minisatellites and mutation processes in tandemly repetitive DNA // Microsatellites: Evolution and Applications / eds D.B. Goldstein, C. Schlotterer. Oxford : Oxford University Press, 1999. P. 24-33.
11. Charlesworth B/, Sniegowski P/, Stephan W. The evolutionary dynamics of repetitive DNA in eukaryotes // Nature. 1994. Vol. 371. P. 215-220.
12. Yamamoto S., Tsuda H., Takano M., Hase K. et al. Clear-cell adenofibroma can be a clonal precursor for clear-cell adenocarcinoma of the ovary: a possible alternative ovarian clear-cell carcinogenic pathway // J. Pathol. 2008. Sep. Vol. 216, N 1. P. 103-110.
13. Rossing M.A., Cushing-Haugen K.L., Wicklund K.G., Doherty J.A. et al. Risk of epithelial ovarian cancer in relation to benign ovarian conditions and ovarian surgery // Cancer Causes Control. 2008. Vol. 19. P. 1357-1364.
14. Gaudet M.M., Gapstur S.M., Sun J., Teras L.R. et al. Oophorectomy and Hysterectomy and Cancer Incidence in the Cancer Prevention Study-II Nutrition Cohort. // Obstet. Gynecol. 2014 June. Vol. 123, N 6. P. 1247-1255.
15. Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г., Савостикова М.В., Паниченко И.В. и др. Некоторые нюансы патогенеза рака яичников // Онкогинекология. 2016. № 1. С. 36-45.