News

Способствуют ли липопротеиды высокой плотности нормальному функционированию сосудов при здоровой беременности?

Ключевые слова: аполипопротеин A-I, сердечно-сосудистое заболевание, липопротеиды высокой плотности, преэклампсия, беременность, функционирование сосудов

Источник: Sulaiman W.N., Caslake M.J., Delles C.et al. Clin Sci (lond). 2016; Vol. 130 (7): 491-7. doi: 10.1042/CS20150475.

PMID:26888561

При адаптации организма матери к беременности наблюдаются такие состояния, как гиперлипидемия, окислительный стресс и хроническое воспаление. У небеременных эти процессы, как правило, связаны с сосудистой патологией. Тем не менее во время беременности наблюда­ется усиление со стороны функционирования сосудистой стенки матери. Причины этого не со­всем ясны в контексте неблагоприятных условий со стороны обмена веществ и воспалительных реакций в организме. Результаты исследования сердечно-сосудистых заболеваний показали, что липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) плазмы крови, вероятнее всего, по своим функци­ональным возможностям, а не по концентрации в плазме крови оказывают защитное действие на эндотелий сосудов. ЛПВП оказывают сосудорасширяющие, антиоксидантное, антитромботическое и противовоспалительное действия и могут защищать клетки эндотелия от повреж­дения. Во время беременности концентрация ЛПВП в плазме начинает расти на 10-й неделе беременности, достигая максимума в 20 нед. Первоначальный рост уровня ЛПВП в плазме про­исходит в период формирования плодово-плацентарного кровотока, во время высвобождения пробок трофобласта в спиральные артерии матери, способствуя развитию оксидативного стрес­са. Таким образом, существует статистически значимая вероятность того, что ЛПВП, отвечающие за улучшение функционирования сосудистой стенки, синтезируются в период формирования плодово-плацентарного кровотока. При беременности на фоне избыточного веса и, в большей степени, при преэклампсии уровень ЛПВП в плазме крови сильно снижается, что приводит к ухудшению функционирования сосудистой стенки. Исследования с использованием системы проволочной миографии показали связь между уровнем аполипопротеина A-I (апо A-I - ос­новной компонент белка ЛПВП) в плазме крови и расслаблением гладких мышц кровеносных сосудов. Эти наблюдения позволяют предположить, что уровень ЛПВП и их функционирование повышаются во время беременности для защиты эндотелия сосудов матери, чего не наблюда­ется при преэклампсии.

Гистероскопия перед экстракорпоральным оплодотворением (Insight): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Источник: Smit J.G., Kasius J.C., Eijkemans M.J. et al. lancet. 2016; Vol. 387 (10038): 2622-9. doi: 10.1016/S01406736(16)00231-2.

PMID:27132052

Состояние проблемы. Для увеличения шансов на рождение ребенка при диагностирован­ном бесплодии перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) часто назначают гистеро­скопию. Тем не менее в настоящий момент отсутствуют данные рандомизированных контроли­руемых исследований в пользу данной методики.

Целью данного исследования было оценить, повышает ли рутинная гистероскопия перед первым протоколом ЭКО шансы на живорождение.

Материал и методы. Проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эффективности данной методики в условиях реальной клинической практики в 7 университетских больницах и в 15 крупных больницах общего профиля в Нидерландах. Женщины с нормальными показателями, полученными при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ), ранее не проходившие гистероскопию, перед первым протоколом ЭКО были рандомизированы (1:1) либо в группу гистероскопии с лечением выявленных внутриполостных нарушений накануне старта ЭКО (группа гистероскопии), либо в группу немедленного старта ЭКО (группа немедленного ЭКО). Рандомизацию проводили с помощью скрытого рас­пределения на основе веб-технологий, она была стратифицирована по центру с переменны­ми размерами блоков. Участники исследования, врачи и лица, оценивающие результаты, знали о назначенной группе. Первичным результатом была продолжающаяся беременность (выявле­ние сердцебиения плода на сроке >12 нед беременности) в течение 18 мес после рандомиза­ции, приведшая к рождению ребенка. Анализировали все включенные случаи. Исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov под номером NCT01242852.

Результаты. С 25 мая 2011 г. по 27 августа 2013 г. 750 женщин были распределены в 2 груп­пы: гистероскопии (n=373) (1-я группа) и немедленного ЭКО (n=377) (2-я группа). 209 (57%) из 369 женщин, подходящих для оценки, в 1-й группе и 200 (54%) из 373 женщин во 2-й смогли успешно родить в ходе исследования [относительный риск 1,06, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,93-1,20; р=0,41]. У одной (<1%) женщины в 1-й группе после проведения гистероскопии развился эндометрит.

Выводы. Рутинная гистероскопия не повышает шансы на живорождение у женщин с бес­плодием и нормальными показателями полости матки, полученными в ходе проведения транс­вагинального УЗИ перед первым протоколом ЭКО. Женщинам с нормальными показателями трансвагинального УЗИ не следует предлагать проведение рутинной гистероскопии.

Вагинальный прогестерон для профилактики преждевременных родов (исследование Opptimum): многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование

Источник: Norman J.E., Marlow N., Messow C.M. et al. lancet. 2016; Vol. 387 (10033): 2106-16. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00350-0.

PMID: 26921136

Состояние проблемы. Отмечено, что назначение прогестерона снижает риск преждевремен­ных родов и неонатальной заболеваемости у женщин с высоким риском данных видов патологии. Однако остается неопределенность в отношении долгосрочных эффектов влияния на ребенка.

Материал и методы. Авторы провели двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование влияния применения вагинального прогестерона в дозе 200 мг ежедневно на сроке с 22-24 до 34 нед беременности на исходы беременности и исходы для новорожденных у женщин с риском преждевременных родов. Последний был обусловлен самопроизвольными родами в анамнезе на сроке ≤34 нед и 0 дней гестации, длиной шейки матки ≤25 мм либо положительным тестом на фетальный фибронектин в сочетании с другими клиническими факторами риска преждевременных родов (например, предыдущей беременно­стью с преждевременными родами, потерей плода во II триместре, преждевременным разрывом плодных оболочек в анамнезе или выполненными в анамнезе процедурами на шейке матки для лечения аномальных мазков).

Цель исследования - определить, влияет ли профилактическое применение вагинально­го прогестерона для снижения риска преждевременных родов на исходы для новорожденных и детство. Ученые определили 3 первичных исхода: 1) гибель плода или роды на сроке до 34 нед и 0 дней гестации (акушерская конечная точка); 2) летальный исход, повреждение го­ловного мозга или бронхолегочная дисплазия (неонатальный исход); 3) стандартизированная когнитивная оценка в возрасте 2 лет (исход для детей), замещающая значения для летальных исходов. Рандомизацию проводили через веб-портал. Участники исследования, исследователи и другие лица, вовлеченные в исследование, в том числе в оценку исходов и анализ данных, согласились с маскировкой распределения пациентов по группам лечения до конца исследо­вания. Анализ проводили по всем включенным случаям. Исследование зарегистрировано на сайте ISRCTN.com под номером ISRCTN14568373.

Результаты. Со 2 февраля 2009 г. по 12 апреля 2013 г. 1228 женщин были рандомизированы в группы плацебо (n=610) и прогестерона (n=618). В группе плацебо были получены дан­ные по 597, 587 и 439 женщинам или детям для анализа акушерских, неонатальных исходов и исходов для детей соответственно; в группе прогестерона соответствующие цифры составили 600, 589 и 430. После коррекции результатов на множественные исходы было показано, что прогестерон не оказывал существенное влияние ни на первичный акушерский исход [отноше­ние шансов, скорректированное для множественных сравнений (ОШ) 0,86, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,61-1,22], ни на неонатальный исход (относительный риск 0,62, 0,38-1,03), ни на исходы для детей [когнитивный балл, группа прогестерона против группы плацебо, 97,3 ОШ 17,9) в сравнении с 97,7 (17,5); разность между средними -0,48, 95% ДИ от -2,77 до 1,81]. Серьезные нежелательные явления со стороны матери или ребенка были зарегистрированы у 70 (11%) из 610 пациентов в группе плацебо и у 59 (10%) из 616 - в группе прогестерона(р=0,27).

Выводы. Вагинальный прогестерон не связан со снижением риска преждевременных ро­дов или сложных неонатальных неблагоприятных исходов и не имеет долгосрочного полезного или вредного влияния на клинические исходы у детей в возрасте 2-х лет.

Применение трастузумаба во время беременности: долгосрочная выживаемость после местнораспространенного рака молочной железы и долгосрочное наблюдение за новорожденными

Источник: Andrade J.M., Brito l.G., Moises E.C. et al. Anticancer Drugs. 2016; Vol. 27 (4): 369-72. doi: 10.1097/CAD. 0000000000000344.

PMID: 26825868

В статье описан случай пациентки с местнораспространенным раком молочной железы, диа­гностированным 8 лет назад. Она прошла курс лечения: в начале неоадъювантную химиотера­пию с последующей мастэктомией, затем адъювантную лучевую терапию с приемом трастузумаба (ТТЗ). Во время проведения таргетной адъювантной терапии впервые была диагностирована беременность. Через 4 года у женщины были выявлены метастазы в костях и головном мозге, после чего она получила курсы ТТЗ, капецитабина, лапатиниба и лучевую терапию с преры­вистым контролем заболевания. У ее 7-летнего сына наблюдаются нормальные долгосрочные кривые неврологического и физического развития. Этот случай уникален по нескольким при­чинам: пациентка получила самую высокую дозу ТТЗ, назначаемую беременным (4400 мг), по­сле чего наблюдалась долгосрочная выживаемости без признаков заболевания после лечения местнораспространенного рака молочной железы, а также высокий показатель общей выжива­емости, несмотря на последовательную прогрессию заболевания во время его метастатической стадии (97 мес). Отслеженный педиатрической период наблюдения составил 7 лет.

Индукция родов на доношенном сроке путем назначения мизопростола внутрь, сравнение с использованием катетера фолея (Probaat-n): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование отсутствия меньшей эффективности

Источник: Ten Eikelder M.l., Oude Rengerink K., Jozwiak M. et al. lancet. 2016; Vol. 387 (10028): 1619-28. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00084-2.

PMID:26850983

Состояние проблемы. Индукцию родов проводят в 20-30% случаев всех беременностей. У женщин с незрелой шейкой матки одинаково эффективно назначение мизопростола внутрь и применение катетера Фолея по сравнению с динопростоном для индуцирования родов через естественные родовые пути. Было проведено исследование для сравнения профилей безопас­ности перорального приема мизопростола и применения только катетера Фолея.

Материал и методы. Проведено открытое рандомизированное исследование отсутствия мень­шей эффективности в 29 больницах в Нидерландах. Женщины с доношенной одноплодной бере­менностью с головным предлежанием, незрелой шейкой матки, неповрежденными мембранами и без кесарева сечения в анамнезе, которым была запланирована индукция родов, были случайным образом распределены в группу созревания шейки матки с назначением либо 50 мкг мизопростола перорально 1 раз каждые 4 ч, либо использования 30 мл трансцервикального катетера Фолея. Пер­вичным исходом была асфиксия (рН<7,05 либо оценка по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов) либо послеродовое кровотечение (>1000 мл). Предел неменьшей эффективности составил 5%. Ис­следование зарегистрировано на сайте Netherlands Trial Register под номером NTR3466.

Результаты. С июля 2012 г. по октябрь 2013 г. 932 женщины были рандомизировали в груп­пу приема мизопростола, а 927 - в группу применения катетера Фолея. Сложный первичный исход наблюдался у 113 (12,2%) из 924 участников в группе мизопростола по сравнению со 106 (11,5%) из 921 в группе применения катетера Фолея [скорректированный относительный риск (ОР) 1,06, 90% доверительный интервал (ДИ) 0,86-1,31]. Кесарево сечение было выполнено 155 (16,8%) пациенткам по сравнению с группой применения катетера Фолея - 185 (20,1%; ОР 0,84, 95% ДИ 0,69-1,02, р=0,067). В группе приема мизопростола нежелательные явле­ния были зарегистрированы у 27 женщин, а в группе применения катетера Фолея - 25. Ни одно из них не было непосредственно связано с процедурами, предусмотренными иссле­дованием.

Выводы. У женщин с незрелой шейкой матки на доношенном сроке индукция родов путем назначения мизопростола внутрь либо применения катетера Фолея имеет схожие профили без­опасности и эффективности.

Гистероскопия при неоднократных неудачных попытках экстракорпорального оплодотворения (Trophy): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Источник: El-Toukhy Т., Campo R., Khalaf Y. et al. lancet. 2016; Vol. 387 (10038): 2614-21. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00258-0.

PMID:27132053

Состояние проблемы. Вероятность того, что процедура экстракорпорального оплодотво­рения (ЭКО) будет успешна, остается низкой. Многие женщины проходят несколько циклов лечения. Ранее проведенный метаанализ показал, что гистероскопия может улучшить исходы у женщин с неоднократными неудачными попытками имплантации зародыша. Тем не менее ка­чество данных исследований было довольно низким, и потребовалось дополнительное рандомизированное исследование (TROPHY), в котором авторы изучали вопрос о том, повышает ли гистероскопия вероятность живорождения после лечения методом ЭКО у женщин с неодно­кратными неудачными попытками имплантации.

Материал и методы. Было проведено многоцентровое рандомизированное контролируе­мое исследование в 8 больницах Великобритании, Бельгии, Италии и Чехии. Выборку соста­вили женщины моложе 38 лет с нормальными показателями результатов ультразвукового ис­следования (УЗИ) матки, а также 2-4 неудачными попытками проведения ЭКО в анамнезе. Для рандомизации была использована независимая веб-система управления исследованием. Все женщины были распределены (1:1) в группу проведения амбулаторной гистероскопии (груп­па гистероскопии) и группу контроля (без гистероскопии) за месяц до старта программы ЭКО (с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов или без нее). Компьютерный алгоритм был минимизирован на ключевые прогностические переменные: возраст, индекс массы тела, исходную концентрацию фолликулостимулирующего гормона и количество предыдущих не­удачных попыток ЭКО. Во время отбора и рандомизации от исследователей был скрыт порядок присвоения группы. Эмбриологи, принявшие участие в переносе эмбрионов, не знали о порядке распределения в группы, однако врачи, проводившие процедуру, знали о назначении групп, и им были доступны результаты гистероскопии из соответствующей группы. Участники иссле­дования также знали о назначенной группе. Первичным исходом был процент живорождения (доля женщин, которые родили живого ребенка после 24-х недель беременности) в популяции всех включенных в исследование женщин. Исследование зарегистрировано в Регистре ISRCTN под номером ISRCTN35859078.

Результаты. С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2013 г. 350 женщин были рандомизированы в группу гистероскопии, 352 - в группу контроля. У 102 (29%) женщин из группы гистероскопии беременность, вызванная ЭКО, завершилась удачно по сравнению со 102 (29%) женщинами из группы контроля (относительный риск 1,0, 95% доверительный интервал 0,79-1,25; р=0,96). Нежелательных явлений, связанных с проведением гистероскопии, не выявлено.

Выводы. Амбулаторная гистероскопия перед ЭКО у женщин с нормальными показателями результатов УЗИ матки и неудачными попытками ЭКО в анамнезе не улучшает исходы беремен­ности. Однако необходимо проведение дальнейших исследований в отношении эффективности хирургической коррекции патологии полости матки перед ЭКО.

Сравнение действия нифедипина и атосибана при угрозе преждевременные родов (Apostel III): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Источник: van Vliet E.O., Nijman T.A., Schuit E. et al. lancet. 2016; Vol. 387 (10033): 2117-24. doi: 10.1016/ S0140-6736(16)00548-1.

PMID: 26944026

Состояние проблемы. У женщин с угрозой преждевременных родов отсрочка родов на 48 ч позволяет провести антенатальное введение кортикостероидов для улучшения неонатальных исходов. По этой причине нередко в течение этих 48 часов вводят токолитики. Однако пока нет единого мнения о том, какой препарат приводит к лучшим материнским и неонатальным исходам. В исследовании APOSTEl III авторы сравнили эффективность и безопасность блока-тора кальциевых каналов нифедипина и ингибитора окситоцина атосибана в группе женщин с угрозой преждевременных родов.

Материал и методы. Проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое ис­следование в 10 медико-санитарных учреждениях III уровня и 9 учебных госпиталях в Нидерландах и Бельгии. Женщины с угрозой преждевременных родов (гестационный срок -25-34 нед) были случайным образом распределены (1:1) на получение либо нифедипина внутрь, либо внутривенное введение атосибана в течение 48 ч. Клиницисты, лица, оценивавшие исходы, и женщины знали о группе лечения. Первичным исходом был комплекс из неблагопри­ятных перинатальных исходов, которые включали перинатальную смертность, бронхолегочную дисплазию, сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярную лейкомаляцию и некротический энтероколит. В анализ были включены данные всех женщин и новорожден­ных, полученные в ходе дальнейшего наблюдения. Исследование зарегистрировано в Голланд­ском регистре клинических исследований под номером NTR2947.

Результаты. С 6 июля 2011 г. по 7 июля 2014 г. 254 женщины были рандомизированы в группу нифедипина, а 256 - в группу атосибана. Данные по первичному исходу были доступ­ны для 248 женщин и 297 детей из группы нифедипина и 255 женщин и 294 детей из группы атосибана. Первичный исход наблюдался у 42 (14%) детей из группы нифедипина и 45 (15%) из группы атосибана [относительный риск (ОР) 0,91, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,61­1,37]. В группе нифедипина погибли 16 (5%) детей, а в группе атосибана - 7 (2%) (ОР 2,20, 95% ДИ 0,91-5,33). Исследователи заключили, что во всех случаях летального исхода смерть скорее всего не была связана с приемом исследуемого препарата. Уровень нежелательных явлений со стороны матери между группами не отличались.

Выводы. У женщин с угрозой преждевременных родов 48-часовой токолиз нифедипином либо атосибаном приводит к равнозначным перинатальным исходам. В будущем необходимо проведение крупных плацебо-контролируемых исследований перинатальных исходов.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)