Впервые описанные Карлом Рокитанским в 1860 г. симптомы эндометриоза упоминаются в медицинских текстах уже более 100 лет [10]. Это заболевание поражает порядка 10% всех женщин репродуктивного возраста и встречается у 20-50% всех бесплодных женщин. Несмотря на частоту встречаемости и отрицательное воздействие на качество жизни, наши знания о патогенезе эндометриоза до сих пор остаются неполными [8]. Зачастую эту патологию долго не могут диагностировать. Средний промежуток между началом симптомов и диагностикой заболевания варьирует от 3 до 11 лет [13]. У 25% всех женщин эндометриоз может быть бессимптомным [6]. Отсрочка диагноза обычно приводит к усугублению заболевания. Во время оперативного лечения биопсия традиционно используется для подтверждения диагноза. Но даже после полного удаления очагов эндометриоз обычно рецидивирует, поэтому медикаментозное лечение предпочтительно во избежание рецидива заболевания [8].
Патогенез и прогноз рецидивирования эндометриоза остаются открытыми в том числе и потому, что неизвестны изменения, происходящие на уровне клеток базального слоя в эуто- и эктопическом эпителии эндометриоидного типа при эндометриозе. В последнее десятилетие клеточные популяции, проявляющие маркеры/свойства стволовых клеток, были идентифицированы на базальной мембране эндометрия [7], добавляя новые перспективы в развитие области знаний о патогенезе эндометриоза [11]. В отечественной литературе единичные исследования посвящены морфометрическому исследованию клеток очагов эктопического эпителия эндометриоидного типа [2].
Цель исследования - сравнительная оценка морфометрических показателей эктопического эндометрия первичных и рецидивирующих кист.
Материал и методы
В исследование принимала участие 61 пациентка с эндометриозом яичников. 1-ю группу составили 46 (75,4%) пациенток с впервые выявленными эндометриодными кистами яичников, во 2-ю группу вошли 15 (24,6%) с рецидивами эндометриом. Под рецидивом эндометриоидных образований подразумевалось появление эндометриоидных кист в яичнике размером >4 см в диаметре, сопровождаемых болевым синдромом. Исследуемые пациентки в 1-й и во 2-й группах были сопоставимы по возрасту (средний возраст в 1-й группе - 28,3±5,4 года, во 2-й - 31,4±4,9 года). Всем женщинам помимо общеклинического обследования проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппарате Voluson 730 Expert (Ge Kretz, Zipf, Австрия) по стандартной методике c трансвагинальным датчиком (3,3-10,0 МГц) в I фазу менструального цикла. При УЗИ определяли величину и эхоструктуру эндометриоидного образования. Оперативное лечение проводили лапароскопическим доступом с помощью инструментария фирм Karl Storz (Германия). Морфологическое исследование с морфометрией проводилось с использованием анализатора изображения по программе Leica Qwin, измеряли толщину удаленной ткани яичника (T, мкм), стенки эндометриоидного образования (Е, мкм) и участка стенки с фиброзом (F, мкм). Морфометрическое исследование включало изучение показателей пролиферативной активности базальных клеток эктопического эндометрия первичных и рецидивирующих кист. Оценивались такие параметры, как толщина железы клетки, толщина секреторной части, площадь ядра, толщину цитоплазматической и ядерной мембраны, средние яркость и плотность, а также радиус ядра. Результаты анализировали с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для Microsoft Excel и Statistica 10.0. Для представления полученных данных использовали методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде медианы и 95% доверительного интервала (ДИ). Критический уровень значимости для всех критериев и тестов принимали равным 5%, т.е. нулевую гипотезу отвергали при р<0,05.
Результаты
Средний возраст наступления менархе у женщин в 1-й группе составил 12±1,28 года, во 2-й группе пациенток - 12,8±1,4 года. Продолжительность менструального цикла в 1-й группе варьировала от 26 до 32 дней (28,7±2), во 2-й - от 24 до 30 дней (27,3±1,3). Длительность менструального кровотечения в 1-й группе в среднем была 5,5±1,2, во 2-й - 5,9±1,4 дней. Жалобы были идентичны в обеих подгруппах. Альгодисменорея встречалась в 100% случаев в обеих группах. Бесплодие в 1-й группе выявлено у 27 (58,7%) пациенток: первичным бесплодием страдали 24 (52,17%) пациентки, вторичным - 3 (6,52%). Во 2-й группе бесплодие выявлено у 11 (73,33%) пациенток, из них первичное - у 9 (60%) пациенток, вторичное -у 2 (13,3%). Все наблюдаемые были прооперированы с помощью лапароскопического доступа в плановом порядке. Основные показания для оперативного лечения - наличие эндометриоидных кист, стойкий болевой синдром, бесплодие. В 1-й группе эндометриомы левого яичника были выявлены у 17 (36,9%) пациенток, правого - у 15 (32,6%), двусторонние эндометриомы яичников обнаружены у 14 (30,43%) пациенток. Во 2-й группе эндометриоидные кисты левого яичника были обнаружены у 7 (46,7%) пациенток, правого яичника - у 5 (33,3%), двустороннее поражение выявлено у 3 (20%) пациенток. Средний размер кист в 1-й группе составил 5,3±1,8 см, во 2-й группе - 6,3±0,9 см. Рецидив эндометриоидной кисты в том же яичнике выявлен у 7 (46,7%) пациенток. Распространенность патологических очагов и спаечного процесса оценивали по классификации Американского общества фертильности [5]. В 1-й группе II степень спаечного процесса обнаружена у 17 (36,96%), III степень - у 11 (23,91%) и IV степень -у 7 (15,22%) пациенток. Во 2-й группе у большинства пациенток [10 (60%)] выявлена IV степень спаечного процесса, у 5 (40%) - отмечена III степень спаечного процесса. В ходе оперативного вмешательства выявлено, что стадии распространенности эндометриоза для пациенток 1-й группы распределились следующим образом: 27 (58,7%) имели III стадию, 19 (41,3%) - IV стадию распространенности эндометриоза. Для 2-й группы эти показатели распределились следующим образом:III стадия была обнаружена у 9 (60%) пациенток, у 6 (40%) - IV стадия (R-AFS, 1996 г.). Энуклеация эндометриоидных кист была проведена у 61 (100%). У пациенток обеих групп при выполнении гистероскопии с выскабливанием полости матки при гистологическом исследовании соскоба выявлена простая гиперплазия без атипии.
Макроскопически все эндометриомы были тонкостенными однокамерными образованиями с гладкой внутренней и внешней поверхностью размерами от 4 до 12 см в диаметре с "шоколадным" содержимым внутри. При морфометрическом исследовании было выявлено, что у пациенток с первичными эндометриомами базальные клетки внутренней выстилки имели толщину цитоплазматической и ядерной мембран достоверно выше, чем пациентки с рецидивирующими кистами (рис. 1-3). Средняя яркость ядер клеток эктопического эндометрия оказалась достоверно ниже в рецидивирующих кистах по сравнению с первичными эндометриомами. В результате анализа средней плотности ядер базальных клеток отмечено ее достоверное увеличение у пациенток с рецидивирующими эндометриомами по сравнению с ядрами клеток первичных кист (см. таблицу).
)
)
Обсуждение
Основные структурные особенности биологической мембраны определяются свойствами билипидного слоя, большинство ее специфических функций осуществляется белками, постоянная толщина варьирует от 7,5 до 10 нм [3]. Утолщение цитоплазматической мембраны может быть следствием увеличения белковых молекул-рецепторов, контролирующих функции клетки [4]. В нашем исследовании толщина цитоплазматических мембран оказалась достоверно выше в клетках эктопического эндометрия у пациенток с первичными эндометриомами (р=0,001). Возможно, утолщение клеточных мембран произошло за счет увеличения именно числа белковых молекул-рецепторов.
Яркость ядер базальных клеток отмечена достоверно выше в эктопическом эндометрии пациенток с первичными эндометриомами (р=0,0001). Этот параметр отражает содержание ДНК в ядрах клеток. Известно, что увеличение ДНК приводит к возрастанию коэффициента пролиферативной активности клеток [1]. Следовательно, в первичных кистах клетки базального слоя склонны к большей пролиферативной активности.
Плотность ядер оказалась выше в клетках эктопического эндометрия рецидивирующих кист (р=0,0001). Плотность ядра свидетельствует о состоянии хроматина в клетке: чем она выше, тем менее активна клетка, так как хроматин находится в состоянии плотно упакованного гетерохроматина, являющегося транскрипционно неактивным, конденсированным хроматином, визуализирующимся под микроскопом [1]. В нашем исследовании неактивные участки ДНК в виде гетерохроматина встречались в меньшем количестве в ядрах клеток эктопического эндометрия первичных эндометриом.
Заключение
Таким образом, пролиферативная активность базальных клеток эктопического эндометрия первичных эндометриом выше по сравнению с рецидивирующими кистами. Снижение активности пролиферации при рецидиве кисты, возможно, объясняет, что рецидив развивается не более чем в 50% случаев [12]. Он значительно выше в течение первых 30 мес после операции, а затем снижается, через 5 лет риск рецидива составляя 0% [9].
Утолщение всех клеточных мембран, выявленное нами в базальных клетках эктопического эндометрия первичных кист, возможно, связано с увеличением количества специфических и неспецифических рецепторов, расположенных на мембранах. Можно надеяться, что более подробное изучение этих рецепторов, расположенных в ядерных и цитоплазматических мембранах, позволит в дальнейшем углубить наше представление о патогенезе эндометриоза и его рецидивов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии. М., 1996. 256 с.
2. Алексанова Е.М. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании эндометриоидных кист яичников: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2016.
3. Ржевская Р.А. Медицинская биология: Конспект лекций. М.: Приор, 2005.
4. Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанская Т.А., Билибин Д.П., Демуров Е.А. Патологическая физиология. М.: Экономика, 1999. 616 с.
5. Adamson G.D. Endometriosis classification: an update // Curr. Opin. Obstet. Gynec. 2011. Vol. 23, N 4. P. 213-220.
6. Bulletti C., Coccia M. E., Battistoni S. et al. Endometriosis and infertility // J. Assist. Reprod. Genet. 2010. Vol. 27, N 8. P. 441-447.
7. Cervello I., Mas A., Gil-Sanchis C. et al. Reconstruction of endometrium from human endometrial side population cell lines // PLoS ONE. 2011. Vol. 6, N 6. P. 111.
8. Hufnagel D., Li F., Cosar E. et al. The Role of Stem Cells in the Etiology and Pathophysiology of Endometriosis // Semin. Reprod. Med. 2015. Vol. 33, N 5. Р. 333-340.
9. Liu X., Yuan L., Shen F. et al. Patterns of and risk factors for recurrence in women with ovarian endometriomas // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 109, N 6. Р. 1411-1420.
10. Nezhat C., Nezhat F., Nezhat C. Endometriosis: ancient disease, ancient treatments // Fertil. Steril. 2012. Vol. 98, N 6. Р. 1-62.
11. Oliveira F.R., Dela Cruz C., Del Puerto H.L. et al. Stem cells: are they the answer to the puzzling etiology of endometriosis? // Histol Histopathol. 2012. Vol. 27. P. 23-29.
12. Ouchi N., Akira S., Mine K. et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: risk factors and prevention // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014. Vol. 40, N 1. P. 230-236.
13. Sherwood S. Endometriosis Fact Sheet. ENDOmetriosis Worldwide, March 13, 2014.