Antibacterial therapy principles of urinary tract infections in pregnant women

• Mikhaylova O.I.
• Arushanova A.G.
• A.S. Anoshin
• Natalia E. Kan
• Victor L. Tyutyunnik

AbstractThe article presents modern data on the actual problem of practical obstetrics - urinary tract infections, their impact on the course of pregnancy outcomes for the mother and newborn. We present the current recommendations on the choice of antibiotic therapy based on gestational age, severity and duration of the disease.

Keywords:urinary tract infection, antibiotic therapy, pregnancy

Инфекции мочевыводящих путей представляют собой наиболее распространенные бактериальные инфек­ции у женщин, особенно в период беременности, в том числе у практически здоровых женщин. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. Распространенность данных заболе­ваний в России составляет около 1000 случаев на 100 тыс. населения в год [3, 12].

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) - собиратель­ный термин, объединяющий воспалительные процессы на различных уровнях мочевой системы. По характеру течения различают неосложненные, или необструктивные, и ослож­ненные, или обструктивные, ИМП. У женщин ИМП встречают­ся значительно чаще, чем у мужчин. По данным Европейской урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, при­чем у 25-40% женщин в течение ближайших 6-12 мес от­мечается рецидив заболевания [7, 15].

ИМП могут приводить к развитию тяжелых осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода и новорож­денного. При этом преобладают (до 70%) латентно протека­ющие формы заболевания, с неоднократными рецидивами в период беременности.

ИМП у беременных выявляют часто, спектр этих инфек­ций колеблется от заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, острый цистит) до заболеваний верхних отделов мочевыводящих путей (острый пиелонефрит). Анатомические и функциональные изменения в мочевыводящих путях во время беременности приводят к значительно более высокой восприимчивости к прогрессированию инфекции от бессимптомной бактериурии до стадии острого пиелонефрита [5, 21, 25, 33].

В развитии ИМП выделяют несколько последователь­ных звеньев: колонизация микроорганизмами периуретральной области, проникновение микроорганизмов в уре­тру, пролиферация микроорганизмов в мочевом пузыре, адгезия микроорганизмов к уроэпителию мочеточников, нарушение нормальной цистоидной функции мочеточни­ков, проникновение микроорганизмов в почечные лоханки и почечную ткань. Условиями реализации воспалительного процесса верхних мочевых путей у беременных являются инфицирование мочевых путей и почек, проявление виру­лентных свойств бактерий, неадекватность иммунного ре­агирования организма, нарушение уродинамики и внутри-почечной гемодинамики, гормональные и анатомические изменения [8, 24].

Наиболее частыми ИМП у беременных являются бес­симптомная бактериурия (2-13%), острый цистит (1-2%) и пиелонефрит (2-10%) [3]. Бессимптомная бактериурия (ББ) - стойкая бактериальная колонизация мочевого трак­та у пациенток без клинических проявлений, количественно соответствующая истинной (>100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи или 10⁵ КОЕ/мл) при отсутствии клинических симпто­мов мочевой инфекции. Острый цистит отличается от ББ со­ответствующей клинической картиной (дизурия, учащенное мочеиспускание).

Согласно международным рекомендациям, у всех бере­менных с ранних сроков гестации проводят бактериологи­ческое исследование мочи с целью выявления бактериурии. При двукратном положительном результате (>10⁵ КОЕ/мл) должна проводиться антибактериальная терапия. Установ­лено, что у 20-40% женщин с ББ во время беременности развивается пиелонефрит, а лечение ББ снижает этот риск. По мнению ряда авторов, своевременное выявление и ле­чение ББ снижает риск преждевременных родов. Однако не все авторы являются сторонниками тотального скри­нинга беременных на ББ в связи с чрезвычайной вариа­бельностью данной патологии в различных популяциях, где ее частота может не превышать 2,5%. Поэтому проведение всеобщего скрининга в таких популяциях экономически не­целесообразно. Кроме того, в некоторых источниках име­ются данные о том, что приблизительно у 1-2% из 90-98% пациенток с отрицательными тестами на ББ в I триместре в последующие сроки беременности возникают симптомы ИМП. Скринингу на ББ каждые 4-6 нед подлежат беремен­ные, имеющие факторы риска ее развития в период гестации: рецидивирующие ИМП в анамнезе; почечная патология, особенно способствующая развитию обструктивной уропатии и рефлюксной нефропатии; структурная и нейропатическая патология мочевыделительной системы; мочека­менная болезнь (МКБ); существовавший до беременности сахарный диабет типа 1; низкий социально-экономический уровень; угроза прерывания беременности, артериальная гипертензия [8, 13, 16, 27].

Пациенток с двумя и более отмеченными эпизодами ББ или острым циститом в период беременности необходимо тщательно обследовать с целью выявления возможных структурных аномалий, обструктивной патологии мочевыделительной системы [19, 23].

За последние годы отмечается рост частоты воспали­тельных процессов мочеполовых органов, в частности пиелонефрита, который прочно занимает 1-е место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Среди взрослого на­селения пиелонефрит встречается с частотой 1:1000 случа­ев. По данным российских авторов, частота пиелонефрита у женщин молодого возраста составляет 15%, что в 5-7 раз выше, чем у мужчин [17]. Последнее объясняется не только анатомо-морфологическими особенностями мочеполовой системы женщины, но и частой манифестацией пиелонефри­та в период беременности (6-10%). Проблема пиелонефрита не теряет свою актуальность в акушерстве и перинатологии и обусловливает нарастающий интерес исследователей к этой проблеме из года в год. Острый пиелонефрит и обо­стрение хронического пиелонефрита являются очень се­рьезными заболеваниями, могут прогрессировать вплоть до уросепсиса и обусловливать преждевременные роды [6, 14, 28].

При рецидивирующем пиелонефрите во время одной и той же беременности эпизоды бактериурии наблюдаются в 20-30% случаев, повторные атаки пиелонефрита -в 20-25% случаев. Если у женщины был пиелонефрит при предшествующей беременности, частота его развития при текущей беременности может достигать 30%, ББ или острого цистита - до 10%. Если ББ не лечится в течение беременности, пиелонефрит может развиться в 20-40% случаев, а это в 3-4 раза выше, чем вне беременности. Вместе с тем при правильной диагностике и терапии обо­стрение заболевания возникает только в 3% случаев [8]. Наиболее тяжелым течение пиелонефрита бывает при его сочетании с МКБ, аномалиями развития мочевых органов или при единственной почке.

Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода: отмечается увеличение частоты преэклампсии, угрозы прерывания, преждевременных родов, хронической плацентарной недо­статочности, задержки развития плода и хронической ги­поксии, внутриутробного инфицирования и осложненного течения периода адаптации у новорожденного. В свою оче­редь, прогрессирующая беременность провоцирует наруше­ние уро- и гемодинамики почек, рецидивы пиелонефрита и МКБ, ухудшает течение имеющейся почечной недостаточ­ности, снижает функцию единственной почки или работу по­чек при аномалиях их развития.

Гестационный пиелонефрит может наблюдаться как во время беременности и родов, так и в послеродовом перио­де. Пиелонефрит во время I триместра беременности встре­чается относительно редко (до 5%), в большинстве случаев характерно его развитие во II и в III триместрах (65-80%) или в послеродовом периоде (до 25% случаев), при этом в 65-75% случаев поражается правая почка [5, 11, 22, 28].

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне. Характерно развитие острого пиелонефрита у беременных во II-III триместре беременности с пораже­ние правой почки в 75% случаев. В ряде случаев развитию острого пиелонефрита предшествует ББ, которая, однако, мо­жет оставаться на протяжении всего периода беременности. Гестационный пиелонефрит встречается в 6-18% наблюде­ний [4, 11]. Если ранее беременность рассматривалась как состояние, предрасполагающее к развитию ИМП, то сегодня принято считать, что этому благоприятствуют анатомические и физиологические изменения, происходящие в мочевыводящих путях во время гестации. Возникновению пиелонеф­рита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, очаги инфекции в организме. Под влиянием прогестеро­на, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мо­четочников. Вследствие этого у беременных наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мо­четочников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. У 70% беремен­ных отмечается глюкозурия, способствующая размножению бактерий в моче. Повышение в моче уровней прогестина и эстрогена ведет к снижению устойчивости уроэпителия к инвазии бактерий. В этих условиях создается благопри­ятный фон для распространения инфекции восходящим пу­тем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Препятствия оттоку мочи (камни, аномалии развития, перегибы мочеточника) усугубляют раз­витие ИМП и создают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках.

ИМП у беременных приводят к различным осложнениям: анемии, тромбоцитопении, преждевременным родам, пла­центарной недостаточности, задержки развития плода, рож­дению детей с низкой массой тела и заболеваниями мочевыделительной системы, респираторному дистресс-синдрому новорожденных, преэклампсии, артериальной гипертензии, увеличению частоты гнойно-септических осложнений у матери и плода. По некоторым данным, ИМП у беременных приводит к развитию анемии в 23% случаев, септицемии -в 17%, транзиторных нарушений функции почек - в 2% [2, 8, 24, 31].

Возбудителями пиелонефрита у беременных часто яв­ляются условно-патогенные микроорганизмы. В основном это кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка, энтерококки, стрептококки, стафи­лококки. В 70-80% случаев у беременных этиологическим фактором развития ИМП является Escherichia coli. Грамотрицательные аэробы, такие как Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, высеваются в случаях ИМП, характе­ризующихся резистентностью к лечению. Грамположительные микроорганизмы, такие как Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae и другие (например, Enterococcus faecium), чаще обнаруживаются при воспалении мочевыделительных путей, осложненном МКБ.

В развитии ИМП выделяют несколько последовательных звеньев: колонизация микроорганизмами периуретральной области; проникновение микроорганизмов в уретру; про­лиферация микроорганизмов в мочевом пузыре; адгезия микроорганизмов к уроэпителию мочеточников; нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; проник­новение микроорганизмов в почечные лоханки и почечную ткань. Условиями реализации воспалительного процесса верхних мочевых путей у беременных являются инфици­рование мочевых путей и почек, проявление вирулентных свойств бактерий, неадекватность иммунного реагирова­ния организма, нарушение уродинамики и внутрипочечной гемодинамики; гормональные и анатомические изменения [2, 14, 20].

Клинические проявления острого пиелонефрита: резкое и значительное повышение температуры тела; быстрое на­растание симптомов интоксикации; лихорадка ремиттирующего типа; локальная симптоматика. Локальные признаки острого пиелонефрита проявляются болями в поясничной области с характерной иррадиацией по ходу мочеточни­ков, усилением болей в ночное время, локальной болезнен­ностью в пояснице на пораженной стороне, напряжением мышц передней брюшной стенки. Проявления хронического пиелонефрита выявляются в виде жалоб, которые можно обнаружить при детальном расспросе и заключаются в про­явлениях инфекционной астении (субфебрилитет, ознобы, головная боль, быстрая утомляемость, снижение работоспо­собности), расстройств мочеотделения и мочеиспускания (полиурия, никтурия, поллакиурия, дизурия), болей в пояс­ничной области.

По существующим критериям диагноз ИМП является ми­кробиологическим и устанавливается в случае обнаружения в посеве мочи, произведенном двукратно одного и того же вида микроорганизма в диагностически значимом количе­стве. К лабораторно-диагностическим признакам острого пиелонефрита относятся бактериурия (>10⁴ КОЕ/мл); лейкоцитурия; олигурия, высокая относительная плотность мочи, протеинурия <1 г/л, цилиндрурия, микрогематурия; лейко­цитоз в клиническом анализе крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ, отмечается также увеличение уровней би­лирубина, креатинина, мочевины, печеночных ферментов. Для диагностики пиелонефрита можно использовать до­полнительные методы исследования: ультразвуковое иссле­дование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), допплерометрию почечного кровотока, хромоцистоскопию, обзорную и экскреторную урографию, ренографию, динами­ческую компьютерную реносцинтиграфию.

Признаки воспалительного процесса в почках по данным МРТ: снижение дифференцировки коркового и мозгового слоев, истончение коркового слоя, расширение чашечно-лоханочной системы, наличие отека паранефральной клетчатки [1].

По данным литературы, частота рецидивов остро­го пиелонефрита у беременных варьирует от 10 до 30%. С целью профилактики рецидивов пиелонефрита у бере­менных предлагается использовать метод супрессивной терапии, заключающийся в длительном применении анти­бактериальных средств 1 раз в сутки на ночь. Для этого предлагаются различные антибактериальные препараты: нитрофурантоин, амоксициллин, цефалексин, триметоприм, фосфомицина трометамол и др. Некоторые авторы сообщают об успешном применении фитотерапии в профилактике ИМП у беременных.

Лечение ББ основывается на данных посева мочи с уче­том чувствительности высеваемых микроорганизмов к анти­биотикам и не представляет трудностей. Лечение ББ снижает частоту пиелонефрита и преждевременных родов. Началь­ное лечение пиелонефрита всегда носит эмпирический ха­рактер и не может быть отложено до получения данных ми­кробиологического исследования мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам. Современным принципом лечения пиелонефрита, в том числе у беременных, явля­ется применение ступенчатой терапии, подразумевающей начальное ведение антибиотиков парентерально (внутри­венно), с последующим переходом на внутримышечный или парентеральный путь ведения. Дискуссионным остается во­прос о влиянии лечения пиелонефрита при беременности на улучшения перинатальных исходов. По некоторым данным, своевременно пролеченная ИМП не влияет на исходы бере­менности [1, 9, 10].

К принципам терапии пиелонефрита относятся устра­нение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, антибактериальная терапия, лечение коагуляционных нарушений, симптоматическая те­рапия, профилактика рецидивов и обострений. Основные принципы антибактериальной терапии пиелонефрита за­ключаются в этиотропности воздействия, своевременности начала и оптимальной продолжительности лечения, быстрой смене антибиотиков и коррекции схем лечения при полу­чении новых данных о возбудителе, в выборе рациональной комбинаций антибактериальных препаратов при проведении эмпирической терапии, в переходе на монотерапию после идентификации возбудителя. Продолжительность антибакте­риальной терапии пиелонефрита у беременных не превышает 10-14 дней. При отсутствии клинического эффекта в течение 48 ч необходимо уточнить диагноз для исключения обструк­ции мочевых путей. В случае выявления обструкции показана катетеризация мочеточников. Предпочтительнее проводить ступенчатую терапию (парентеральное введение препара­тов в течение всего периода фебрилитета и последующих суток отсутствия температуры, далее возможна антибакте­риальная терапия пероральными препаратами) [4, 8, 10, 18].

Показаниями к смене антибиотиков служат отсутствие клинического улучшения через 48-72 ч, а также получение данных о чувствительности возбудителя по результатам по­сева мочи.

При выборе антимикробного препарата для терапии пие­лонефрита у беременных нужно учитывать спектр антими­кробной активности в отношении возбудителей ББ, острого цистита, низкий уровень антибиотикорезистентности основ­ных уропатогенов в регионе, фармакокинетику антибиотика, которая обеспечивает высокие концентрации в моче, высо­кую безопасность антибиотика, приемлемую стоимость.

Одним из факторов, значительно осложняющих выбор антибиотика, является ограниченный спектр препаратов, с одной стороны, безопасных для матери и плода, а с дру­гой - обладающих высокой эффективностью.

Рекомендуемые антибактериальные средства для те­рапии пиелонефрита: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы. Амоксициллин/клавулонат рекомендован FDA в качестве препарата выбора у беременных. Имеются со­общения о применении бактериофагов в лечении пиелонеф­рита у беременных.

При лечении пациенток в I триместре беременности для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусин­тетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также применяют растительные уросептики. Во II и в III триместрах беременности, когда закончен органогенез плода и начина­ет функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибактериальным и противовоспалительным препаратам, спектр антибактери­альных лекарственных средств может быть расширен: при­родные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, в качестве II этапа лечения могут применяться нитрофураны. В послеродовом периоде, помимо указанной терапии, можно применять фторхинолоны. Антибактери­альная терапия при пиелонефрите продолжается 7-10 дней в зависимости от степени тяжести течения заболевания: первые 5 дней лекарственные средства вводят парентераль­но, в дальнейшем лечение проводится пероральными фор­мами препаратов до нормализации клинико-лабораторных показателей. Используются следующие антибактериальные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин, ампициллин/сульбактам, карбенициллин, цефалоспорины раз­личных генераций и др. [5, 7, 26].

Препаратом выбора для лечения ИМП у беременных в на­стоящее время является амоксициллин/клавуланат, который можно с высокой степенью безопасности применять начиная с ранних сроков гестации. Амоксициллин/клавуланат обла­дает высокой активностью как в отношении E. coli (часто­та резистентности <3,5%), так и в отношении K. рneumoniae (5,9% устойчивых штаммов). Низкая частота резистент­ности данного препарата к наиболее частым возбудителям ИМП обусловливает его применение в качестве препарата первой линии. В моче и паренхиме почек создаются высо­кие концентрации препарата, что важно для эффективного лечения пиелонефрита. Препарат существует в виде двух лекарственных форм - для парентерального введения и для перорального приема, что позволяет успешно использовать его для ступенчатой терапии.

По данным российских авторов, антибактериальная те­рапия нижних отделов мочевыводящих путей (ББ и острый цистит) должна проводиться в амбулаторных условиях, путем перорального приема амоксициллина/клавуланата в дозе 500 мг/125 мг 3 раза в день, 875 мг/125 мг 2 раза в день в течение 7 дней либо фосфомицина трометамола в дозе 3 г однократно. Следует отметить, что у беременных высокоэффективно и безопасно применение полусинтетиче­ских пенициллинов.

В связи с тем что основными возбудителями ИМП явля­ются бактерии семейства Enterobacteriaceae, при выборе антибиотика для эмпирической терапии следует опираться на локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей, учитывать тяжесть состояния пациентки и без­опасность препарата для плода. Исходя из этого для лечения гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита при беременности целесообразно использо­вать амоксициллин/клавуланат, обладающий высокой био­доступностью. Все пациентки с гестационным пиелонеф­ритом должны быть госпитализированы в стационар для проведения полного клинико-лабораторного обследования и подбора адекватной терапии. При легком течении пиело­нефрита без выраженной интоксикации предпочтительно пероральное применение амоксициллин/клавуланата, при тяжелом течении пиелонефрита используется парентераль­ное введение. Для перорального применения препарата, по­мимо таблеток, покрытых пленочной оболочкой, существуют диспергируемые таблетки, которые имеют более удобную форму для рассасывания без воды, быстро распадаются, обеспечивают более высокую скорость доставки препарата в ткани. Данная форма и дозировка с двукратным использо­ванием препарата обеспечивает высокую комплайентность пациентов к лечению [1, 22, 30].

Продолжительность курса антибактериальной терапии зависит от формы ИМП. При ББ и остром цистите антибио­тики необходимо принимать в течение 7 дней, удлинение курса терапии не приводит к существенному повышению эффективности лечения, но может повысить риск нежела­тельных реакций [29, 32]. При гестационном пиелонефри­те антибиотики назначаются более длительно, при легком течении рекомендуется пероральный прием препарата в дозе 0,625 г 3 раза в день либо 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней, при тяжелом течении пиелонефрита с выраженными симптомами интоксикации показано стационарное лечение с парентеральной антибактериальной терапией в дозе 1,2 г 3 раза в день до нормализации температуры тела, затем возможен переход на пероральный прием антибиоти­ка в течение как минимум 10-14 дней. Следует отметить, что в комплексное лечение необходимо включать инфузионную терапию, позиционную гимнастику. Обострение хроническо­го пиелонефрита и гестационный пиелонефрит встречаются и в послеродовом периоде, их лечение также начинают с па­рентерального введения амоксициллина/клавуланата в ста­ционаре с переходом на пероральный прием в амбулаторных условиях, при этом важно, что можно проводить терапию без прекращения лактации, так как препарат в незначительном количестве всасывается в грудное молоко и практически не вызывает побочных явлений у новорожденных, что оказыва­ет высокую приверженность к лечению родильниц.

Итак, применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий: использо­вание препаратов только с установленной безопасностью, особенно тщательный подход к назначению антибактери­альных препаратов в первые 16-20 нед гестации, клинико-лабораторный контроль состояния матери и плода во время лечения. Эти требования значительно сужают перечень пре­паратов, которые можно применять во время беременности. Поэтому очень важно знать, какие препараты, разрешенные во время беременности, обладают достаточной антимикроб­ной активностью.

Своевременная диагностика и адекватная патогенетичес­кая терапия ИМП позволяет снизить частоту осложнений периода гестации, а также улучшить перинатальные исходы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита // Урология. 2008. № 1. С. 3-6.

2. Кулаков В.И. и др. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у беременных // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2004. Т. 6, № 3. С. 218-223.

3. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. и др. Бере­менность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов / под ред. Г.Т. Сухих. М., 2009. 432с.

4. Серов В.Н., Баранов И.И. Лечение урогенитальных инфекций у женщин в современных условиях // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12, № 8. С. 564-569.

5. Серов В.Н., Баранов И.И., Протопопова Н.В. и др. Оценка опыта применения комбинированного растительного лекарственного препа­рата у беременных (многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование) // Акуш. и гин. 2013. № 9. С. 105-112.

6. Серов В.Н., Абубакирова А.М., Баранов И.И. Эфферентные ме­тоды лечения при патологических состояниях в акушерстве // Акуш. и гин. 1997. № 5. С. 64.

7. Хилькевич Е.Г. Возможности фитотерапии при инфекции мочевых путей в акушерской практике // Акуш. и гин. 2011. № 5. С. 115-119.

8. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. М., 2000. 256 с.

9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Washington, DC : American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008 [ACOG Technical Bulletin No. 117].

10. Artero A., Alberola J., Eiros J.M. et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment? // Rev. Esp. Quimioter. 2013. Vol. 26, N 1. P. 30-33.

11. Chen Y.K., Chen S.F., Li H.C., Lin H.C. No increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with urinary tract infections: a nationwide population-based study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010. Vol. 89, N 7. P. 882-888.

12. Connolly A., Thorp J.M. Urinary tract infections in pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2009. Vol. 26, N 4. P. 779-787.

13. Duarte G., Marcolin A.C., Quintana S.M., Cavalli R.C. Urinary tract infection in pregnancy // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008. Vol. 30, N 2. P. 93-100.

14. Farkash E., Weintraub A.Y., Sergienko R. et al. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outco­mes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. Vol. 162, N 1. P. 24-27.

15. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Dis. Mon. 2009. Vol. 49, N 2. P. 53-70.

16. Glaser A.P., Schaeffer A.J. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2015. Vol. 42, N 4. P. 547-560.

17. Hill J.B., Sheffield J.S., Mclntire D.D., Wendel G.D. Acute pyelonephritis in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 105, N 1. P. 18-23.

18. Jolley J.A., Wing D.A. Pyelonephritis in pregnancy: an update on treatment options for optimal outcomes // Drugs. 2010. Vol. 70, N 13. P. 1643-1655.

19. Kazemier B.M., Schneeberger C., De Miranda E. et al. Costs and effects of screening and treating low risk women with a singleton pregnancy for asymptomatic bacteriuria, the ASB study // BMC Pregnancy Childbirth. 2012. Vol. 12. P. 52.

20. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with // Ceska Gynekol. 2012. Vol. 77, N 2. P. 167-171.

21. Kovavisarach E., Vichaipruck M., Kanjarahareutai S. Risk factors related to asymptomatic bacteriuria in pregnant women // J. Med. Assoc. Thai. 2009. Vol. 92, N 5. P. 606-610.

22. Matuszkiewicz-Rowinska J., Malyszko J., Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems // Arch. Med. Sci. 2015. Vol. 11, N 1. P. 67-77.

23. Pastore L.M., Savitz D.A., Thorp J.M. et al. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks' gestation // J. Perinatol. 2009. Vol. 19, N 7. P. 488-493.

24. Prakash J. The kidney in pregnancy: A journey of three decades // Indian J. Nephrol. 2012. Vol. 22, N 3. P. 159-167.

25. Romero R., Oyarzun E., Mazor M. et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight // Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 73. P. 576-582.

26. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infection // Int. J. Antimicrob. Agents. 2009. Vol. 11, N 3-4. P. 247-251.

27. Schnarr J., Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy // Eur. J. Clin. Invest. 2008. Vol. 38, N 2. P. 50-57.

28. Sharma P., Thapa L. Acute pyelonephritis in pregnancy: a retrospective study // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 47, N 4. P. 313-315.

29. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 2:CD000490.

30. Vazquez J.C., Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 1:CD002256.

31. Wagenlehner F.M., Hoyme U., Kaase M. et al. Uncomplicated urinary tract infections // Dtsch. Arztebl. Int. 2011. Vol. 108, N 24. P. 415-423.

32. Widmer M., Lopez I., Gulmezoglu A.M. et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Nov 11.

33. Wing D.A., Fassett M.J., Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 3. P. 210-219.e1-6.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)