Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. По-прежнему важным остается изучение влияния экстрагенитальных заболеваний у женщины на течение беременности и родов, на развитие плода и новорожденного, его адаптивные возможности, заболеваемость и смертность [1-3]. В течение последних 7 лет экстрагенитальные заболевания прочно занимают 1-е место в структуре причин материнской смертности, в 2009 г. их доля достигла максимума - 50%. В этой связи в последнее время значительно возрос интерес исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС). Это обусловлено рядом причин. Во-первых, идет накопление новых сведений о закономерностях развития этой патологии, во-вторых, возрастает внимание практических врачей к данной проблеме, так как МС, по данным разных авторов, встречается у 25-45% населения индустриально развитых стран, широко распространен среди лиц молодого возраста и относится к одному из самых распространенных заболеваний [4-8].
Цель исследования - улучшить исходы беременности для матери и плода у женщин с МС путем совершенствования предгравидарной подготовки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На первом этапе обследованы 212 беременных, рожениц и родильниц с МС (1-я основная группа). В зависимости от выраженности симптомов МС пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы (по классификации ВОЗ, 1999 г.) [9]. 1-ю подгруппу (1А) составили 95 беременных со следующими симптомами МС: сахарный диабет типа 2 (СД2) и/или инсулинорезистентность (ИР) + дислипидемия (ДЛ) + абдоминальное ожирение (АО). 2-ю подгруппу (1В) составили 43 беременных с СД2 и/или ИР + артериальной гипертензией (АГ) + АО + ДЛ. В 3-ю подгруппу (1С) вошли 74 беременных с СД2 и/или ИР + АО + АГ.
Для оценки эффективности предложенных лечебноорганизационных мероприятий на втором этапе ис- следования была сформирована 2-я основная группа, в которую вошли 34 пациентки с МС, наблюдавшиеся в женской консультации БУЗОО "Клинический родильный дом № 6" г. Омска начиная с предгравидарного этапа.
Им проводили комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с обязательным применением комбинированного лекарственного средства Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ)) в соответствие с инструкцией по медицинскому применению препарата [10].
Группу сравнения составила 101 соматически здоровая беременная женщина.
Критерии включения пациенток в исследование
А. Для основных групп:
- наличие центрального абдоминального ожирения (окружность талии 80 см для женщин и/или индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 и/или отношение объема талии к объему бедер более 0,85) - для беременных 1-й и 2-й групп;
- наличие инсулинорезистентности (индекс Caro <0,33 при измерении концентрации глюкозы в моль/л), и/или СД2, и/или гестационного сахарного диабета (уровень глюкозы венозной плазмы натощак 5,1, но <6,5 ммоль/л), и/или манифестного сахарного диабета, выявленного впервые при постановке на учет (уровень глюкозы венозной плазмы натощак 6,5 ммоль/л), который в последующем после консультации врачом-эндокринологом был уточнен и диагностирован СД2 для беременных подгрупп 1А и 1В, а также 2-й и 3-й групп; повышение артериального давления (>130 мм рт.ст. систолического или >85 мм рт.ст. диастолического или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии) для беременных подгрупп 1В и 1С и 2-й группы;
- дислипидемия (уровень триглицеридов в плазме крови >1,7 ммоль/л и/или сниженная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности <1,29 ммоль/л) - для беременных подгрупп 1А и 1В и 2-й группы;
- информированное согласие на участие в проводимом исследовании.
В. Для группы сравнения:
- отсутствие соматической патологии;
- информированное согласие на участие в проводимом исследовании.
Критерии исключения пациенток из исследования
А. Для основных групп:
- окружность талии <80 см для женщин, ИМТ <30 кг/м2;
- сахарный диабет типа 1 и/или манифестный сахарный диабет, выявленный впервые при постановке на учет (уровень глюкозы венозной плазмы натощак 6,5 ммоль/л), который в последующем после консультации врачом-эндокринологом был уточнен и диагностирован сахарный диабет типа 1;
- симптоматический характер артериальной гипертензии;
- наличие инфекционной патологии любой локализации в стадии обострения на момент проведения исследования;
- тяжелая сопутствующая соматическая патология;
- отказ женщины от участия в исследовании.
В. Для группы сравнения:
- любая сопутствующая соматическая патология;
- отказ женщины от участия в исследовании.
Анализ клинико-анамнестических данных показал, что указанные группы репрезентативны. Показатели гликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии и ИМТ у обследованных беременных представлены в таблице. Всем пациенткам с целью диагностики МС проводили общий осмотр, включая измерение роста и массы тела, вычисляли индекс Кетле (отношение массы тела к росту в м2), при этом прибавка массы тела за беременность не учитывалась. С целью оценки липидного спектра крови определяли содержания общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности. Для вычисления индекса Caro (отношение концентрации глюкозы в крови [(в моль/л) к уровню инсулина (в мкЕД/мл)]) и диагностики инсулинорезистентности определяли уровни глюкозы и инсулина в плазме крови. Для обследования состояния плода применяли фетальный мониторинг, ультразвуковую фетометрию и допплерометрию.
)
Статистическую обработку данных проводили с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0.
Для расчета статистической значимости качественных различий применяли критерий χ2 для 4-польной таблицы (при р<0,05 критическое значение χ2=3,841459).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных женщин 1-й основной группы 180 (84,9%) пациенток имели те или иные осложнения первой половины беременности, т.е. у более чем 3/4 женщин с различными сочетаниями симптомов МС беременность протекала неблагоприятно уже на ранних сроках (рис. 1). Основным клиническим симптомом в динамике наблюдения беременных с МС явилось угрожающее прерывание беременности, которое имело место у 81,0% беременных 1-й основной группы; в группе сравнения указанный показатель составил 32,0%, т.е. встречался в 2,54 раза реже (р<0,05, χ2=33,5). Симптомы преэклампсии зарегистрированы у 38,7% обследованных 1-й группы, наибольшая доля (76,7%) ее зарегистрирована в подгруппе 1В и достаточно высокая у беременных подгруппы 1С (75,7%) (рис. 2). Различия статистически значимы (р<0,05, χ2=23,5 и 27,9 соответственно). Клинически во всех случаях преэклампсия сопровождалась триадой симптомов: отеки, гипертензия и протеинурия. Из них у 15,1% отмечена тяжелая преэклампсия (р<0,05, χ2=4,4), у 19,3% - умеренная (р<0,05, χ2=5,8). Нами выявлено раннее начало преэклампсии у беременных с МС - у 67,9% (р<0,05, χ2=11,2) уже в 26-27 нед гестации регистрировались отеки голеней, а впоследствии к ним присоединялись протеинурия и гипертензия. При ультразвуковом исследовании синдром задержки развития плода (СЗРП) диагностирован у 147 (69,3%) пациенток с МС (р<0,05, χ2=40,7), причем статистически значимо чаще (р<0,05) данное осложнение встречалось в подгруппе 1С (83,7%; χ2=5,4 в сравнении с подгруппой 1А, χ2=12,3 в сравнении с подгруппой IВ).
)
)
СЗРП во всех наблюдениях диагностировали вместе с преэклампсией, и лишь в 10,4% случаев он был выявлен без наличия преэклампсии у матери.
На фоне преэклампсии значительно повышается риск акушерских кровотечений. Большинство исследователей отмечают выраженные нарушения свертывающей системы крови при МС у беременных. По нашим данным, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты беременность осложнилась у 11,3% беременных с МС, а кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах зарегистрированы у 18,4% обследованных.
При этом статистически значимые различия получены в подгруппах 1В и 1С (χ2=6,9 и 7,6 соответственно).
Результаты допплерометрии у беременных с различными симптомами МС свидетельствуют о том, что у 57 (26,9%) беременных имело место снижение плодовоплацентарного кровотока в различные сроки гестации.
Параллельно в III триместре проводилось кардиотокографическое исследование, согласно которому у 78 (36,8%) беременных с МС отмечались признаки гипоксии плода.
Полученные данные свидетельствовали о том, что МС является фактором повышенного риска перинатальной и материнской заболеваемости, а высокая частота встречаемости МС в популяции и высокая доля осложнений беременности и родов требуют разработки особой тактики ведения беременных. Результаты проведенных исследований послужили основой совершенствования организации предгравидарной подготовки для данного контингента пациенток. Для оценки предложенных лечебных и профилактических мероприятий была создана 2-я основная группа, которую составили 34 пациентки с МС (согласно клинико-анамнестическим данным, указанная группа сопоставима с основной и контрольной).
На этапе предгравидарной подготовки пациенткам группы сравнения был назначен Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ № ЛС 002110) с целью регуляции пищевого поведения и снижения массы тела. Сибутрамин ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина из синаптической щели, снижая аппетит и уменьшая количество потребляемой пищи (усиливает чувство насыщения), а также увеличивает термогенез (вследствие опосредованной активации β3-адренорецепторов). Таким образом, создается повышенная потребность в энергии, что в сочетании с пониженным поступлением калорий обеспечивает наиболее эффективное снижение веса. Необходимо отметить, что подобный механизм действия, с одной стороны, облегчает больным соблюдение рекомендованного режима питания, а с другой - способствует формированию правильного пищевого поведения. В соответствии с инструкцией по применению препарата Редуксин® все пациентки были предупреждены о необходимости использования надежных методов контрацепции на время лечения.
В результате проведенных лечебно-организационных мероприятий в группе сравнения отмечено снижение массы тела у пациенток на этапе подготовки к беременности на 3-15 кг. На гестационном этапе выявлено статистически значимое снижение частоты преэклампсии в 2 раза (с 63,3 до 32,0%), плацентарной недостаточности - в 1,5 раз (с 54,3 до 36,1%) в сравнении с аналогичными показателями экспериментальной группы (р<0,05) (рис. 3).
)
Кроме того, не отмечено случаев невынашивания и недонашивания (рис. 3). Все дети родились в срок, 96,0% новорожденных - с оценкой по Апгар 8 баллов, 8% - в состоянии легкой асфиксии (7 баллов по Апгар), что не требовало курации в отделении интенсивной терапии.
Таким образом, несложная программа врачебных действий, направленная на регуляцию пищевого поведения и снижение массы тела у пациенток с МС, с применением препарата Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ № ЛС 002110) способствует улучшению исходов родов для матери и плода.
ВЫВОДЫ
1. До планируемой беременности женщинам с МС целесообразно проводить совместные консультации с акушером-гинекологом и эндокринологом для выявления и коррекции дислипидемии, артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена.
2. На этапе предгравидарной подготовки пациенткам с МС необходимо назначать препарат Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ № ЛС 002110) с целью снижения массы тела и коррекции пищевого поведения.
3. Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ № ЛС 002110), назначенный до наступления беременности, положительно влияет на репродуктивное здоровье и исход родов для матери и плода у пациенток с МС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. М. : Медицина, 2009. 815 с.
2. Закирова Н.И. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью // Акуш. и гин. 1998. № 2. С. 21-24.
3. Савельева И.В., Баринов С.В., Летучих А.А. Метаболический синдром и беременность: возможности прогноза и профилактики гестационных осложнений // Омск. науч. вестн. 2012. № 1(108). С. 60-64.
4. Амирова А.Р. Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями : автореф. дис. - канд. мед. наук. М., 2006. 22 с.
5. Беляков Н.А. Метаболический синдром у женщин. СПб. : НДСПбМАПО, 2005. 438 с.
6. Казека Г.Р. Метаболический синдром. Новосибирск, 2000. 221 с.
7. Макацария А.Д. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М. : МИА, 2005. 477 с.
8. Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы // Акуш. и гин. 2006. Прил. 9-10.
9. World Health Organization (WHO). Defi nition, diagnosis and classifi cation of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation, part 1: diagnosis and classifi cation of diabetes mellitus. Geneva : WHO, 1999.
10. Инструкция по медицинскому применению препарата Редуксин®, регистрационный номер: ЛС 002110.