Проблема диагностики данной патологии заключается в том, что среди заболеваний подросткового возраста, связанных с болью в животе, внематочная беременность занимает последние место, уступая хирургической патологии (острому аппендициту) и гинекологической патологии (апоплексии яичника, перекруту придатков матки) [2, 6].
При возникновении болей в нижней части живота у девочек для правильной диагностики возникшего состояния следует учитывать основные положения доказательной медицины с категорией доказательности "А", относящиеся к данному симптомокомплексу:
- боли в нижней части живота у девочек, девушек и женщин чаще связаны с патологией кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями;
- циклические боли, кровянистые выделения или выделения из половых путей с неприятным запахом обычно свидетельствуют о заболеваниях половой сферы;
- болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у девочек старшего школьного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития и новообразованиями половых органов [5, 12].
Диагностика нарушенной внематочной беременности во всех случаях с локализацией в маточной трубе не представляет трудностей. Принятый на современном этапе алгоритм диагностики, включающий определение В-субъединиц хорионического гонадотропина (В-ХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), позволяет достаточно быстро верифицировать диагноз внематочной беременности и провести своевременное лечение [2, 12].
Существует несколько причин затруднения при постановке диагноза.
Первая причина: при сборе анамнеза девочки утаивают факт наличия половой жизни.
Вторая причина заключается в том, что ранний срок прогрессирующей трубной беременности протекает без четкой клинической картины заболевания.
По данным литературы, наиболее трудной для диагностики является эктопическая беременность с интерстициальной локализацией трофобласта, так как она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, что нередко имитирует маточную беременность [7, 10].
В Морозовскую детскую городскую клиническую больницу поступила девочка 16 лет с жалобами на боли в низу живота в течение 10 дней. 24.03.2015 девочка обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла. Было проведено УЗИ органов малого таза. Заключение: эхо-картина эндометриоза; мультифолликулярный правый яичник; свободная жидкость в малом тазу. Было назначено лечение. 01.04.2015 в 8 ч 30 мин состояние резко ухудшилось: появились слабость, тошнота, боли усилились. Службой скорой медицинской помощи доставлена в МДГКБ.
При осмотре: состояние средней степени тяжести.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 90 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст., температура 37,4° С.
Живот плохо доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается выраженная болезненность в нижних отделах живота. Симптомы раздражения брюшины положительны.
Из анамнеза: менструация с 11 лет, по 6-7 дней, регулярные; последняя менструация - 20-27.03.2015. Половая жизнь - с 15 лет. Последний половой акт - около 3 нед назад, метод контрацепции - барьерный (презерватив).
В общем анализе крови гемоглобин 137 г/л.
Заключение УЗИ: эхо-признаки апоплексии правого яичника (рис. 1).
)
Несмотря на данные УЗИ, учитывая мажущие выделения в середине цикла у девочки, живущей половой жизнью, в приемном отделении был сделан анализ мочи на В-ХГЧ, тест положительный. Был выставлен диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение. После постановки диагноза было принято решение об оперативном лечении. Интраоперационно в малом тазу, в латеральных каналах, под печенью обнаружено значительное количество свежей крови со сгустками (рис. 2).
)
Матка и ее левые придатки не изменены. При осмотре правых придатков матки правый яичник не изменен.
Маточная труба синюшного цвета, длиной до 10 см, утолщена в среднем отделе до 5 см (рис. 3). Между перешеечным и ампулярным отделами имеется кратерообразный разрыв до 3,0-2,0 см, отмечается выбухание плодного яйца, продолжающееся кровотечение (рис. 4).
)
Выполнена тубэктомия справа (рис. 5). Эвакуировано 1100 мл жидкой крови со сгустками. В дугласовом пространстве - наложения фибрина.
Макропрепарат маточная труба.
Гистологическое заключение: гистологическая картина трубной беременности с разрывом трубы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гинекологи детей и подростков должны учитывать в своей практике такой взрослый диагноз, как беременность, и внематочная беременность в том числе. Необходимо правильно собирать анамнез. Расположить девочку к доверительной беседе, дать понять, что в любом случае вы придете ей на помощь, поможете справиться со сложной ситуацией. А главное, чем раньше врач поставит диагноз внематочной беременности, тем больше шансов провести органосохраняющую операцию, позволяющую сохранить девочке репродуктивное здоровье в будущем.
Диагностические мероприятия должны проводиться незамедлительно при поступлении в стационар девочек с подозрением на беременность, даже в случае отрицания ею половой жизни необходимо провести исследование крови на В-ХГЧ. Во всех сомнительных случаях при нарастании болевого синдрома следует проводить диагностическую лапароскопию.
На современном этапе необходимо учитывать такой факт, как более раннее начало половой жизни, и соответственно беременность и ее осложнения не должны исключаться в подростковом возрасте. Очень важен при этом правильно собранный анамнез.
ЛИТЕРАТУРА
1. Косаченко А.Г., Довлетханова Э.Р., Дубинская Е.Д., Авакян М.С. Отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. 2005. № 4. С. 20-25.
2. Фаткуллин И.Ф. Результаты комплексного лечения трубной беременности с применением мини-инвазивных эндоскопических технологий и современного противоспаечного барьера // Мед. альманах. 2009. № 4(9). С. 86-89.
3. Alkatout L. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv. 2013. Vol. 68, N 8. P. 571.
4. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Абдоминальный синдром у детей и подростков вследствие гинекологической патологии. Ошибки диагностики и лечения // Акуш. и гин. 2012. № 2. С. 96-101.
5. Templeman C., Fallat M.E., Blinchevsky A. et al. Noninfl ammatory ovarian masses in girls and young women // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 96, N 2. P. 229-233.
6. Poonai N., Poonai C.., Lim R., Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature // Can. J. Surg. 2013 April. Vol. 56, N 2. P. 103-108.
7. Чундукова М.А. Диагностика и лечение хирургической патологии органов малого таза у девочек : автореф. дис. - д-ра мед. наук. М., 2012.
8. Адамян Л.В., Поддубный И.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М. и др. Сочетанная воспалительная патология червеобразного отростка и придатков матки у девочек // V Научно-практическая конференция "Эндокринологические аспекты в педиатрии". М., 2011. С. 39-40.
9. Е.А.Богданова, Т.М. Глыбина, Сибирская Е.В. Ради сохранения репродуктивного здоровья // Новая аптека. 2010. № 3, ч. 2. С. 11-13.
10. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М., 1998. С. 142-148.
11. Стрижаков А.Н., Давыдов М.Н., Шахламова М.Н. Внематочная беременность. М. : Медицина 2001. С. 215-218.
12. Давыдов А.И., Попова В.С. Роль трансвагинальной эхографии в системе диагностики внематочной беременности // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2011. № 3. С. 80-85.