Несмотря на широкие возможности современных хирургических методов лечения миомы матки, процент рецидивов после реконструктивно-пластических операций остается высоким. Частота рецидивов заболевания, по данным отдельных авторов, колеблется от 10 до 70% [5], а частота повторных операций по поводу рецидивов миомы матки - от 14 до 37% [6-10]. Попытки рассмотреть закономерности появления рецидива опухоли матки после миомэктомии позволяют подойти ближе к раскрытию патогенеза миомы матки и выявить прогностические факторы рецидивирования опухоли.
Рядом исследователей отмечено, что рецидив миомы матки и необходимость повторного хирургического вмешательства чаще возникают через 3 года после проведения миoмэктoмии [3, 9]. Особый интерес представляет обсуждение возможной связи рецидива опухоли с рубцом после миомэктомии или кесарева сечения. В онкологии существует концепция о развитии опухоли в рубце. Так, имеются описания возникновения рака легкого в рубце, рака молочной железы в звездчатом рубце, рака щитовидной железы в рубце, аденомы и рака почек на фоне нефросклероза [7].
Недостаточно изученные вопросы этиологии и патогенеза не дают возможности разработать надежные методы профилактики и раннего выявления рецидивов миомы матки.
Исследовать вероятность рецидива миомы тела матки невозможно без изучения ключевых патологических процессов: пролиферативной активности (Ki-67), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (MMP2, TIMP1), а также прогестероновых рецепторов (PR).
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических факторов, позволяющих прогнозировать рецидив лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста после реконструктивно-пластических операций.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на операционном материале, полученном после миомэктомии. 1-ю группу составили 30 женщин с рецидивом миомы матки после ранее выполненной миомэктомии. 2-ю группу составили 30 женщин репродуктивного возраста (20-45 лет) с впервые выполненной миомэктомией (контрольная группа).
Женщины обследованы с применением общеклинических методов (сбор анамнестических данных, жалоб и данных влагалищного осмотра), ретроспективного анализа данных историй болезни, лабораторных методов обследования, ультразвукового мониторинга с определением локализации, размеров миоматозных узлов. Проводилось морфологическое исследование операционного материала. Изучали макропрепараты, а также серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм с окраской гематоксилином и эозином. Иммуногистохимические реакции ставились на серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм на стеклах с адгезивным силанизированным покрытием и восстановлением антигенности тканей в ретривере. Изучали иммуногистохимические маркеры пролиферации (Ki-67), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (MMP2, TIMP1). В качестве первичных антител применялись моноклональные и поликлональные антитела к Ki-67, PR (DAKO, Дания), MMP-2 (LAB VISION, США), TIMP-1 (LAB VISION, США), VEGF (1:200; LAB VISION, США). В качестве вторичных антител использовали смесь противомышиных и противокроличьих антител со стрептовидин-биотиновым комплексом (SBK KIT DAKO, Дания). Ставились положительные и отрицательные контроли. Результаты оценивали количественным и полуколичественным методами в баллах по числу позитивно окрашенных клеток. Оценку интенсивности MMP-2 и VEGF проводили по 6-балльной системе: 2 балла - до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов - более 40% окрашенных клеток. Оценку экспрессии Ki-67 осуществляли путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток [7].
При статистической обработке был использован непараметрический метод Манна-Уитни. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывали вероятность ошибки р. Критический уровень значимости различий между группами был принят равным 0,05 (р=0,05). Во всех случаях использовали двусторонние статистические критерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании средний возраст больных 1-й группы составил 39,7±8,0, 2-й группы - 30,3±5,0 года.
Показаниями к операции в 1-й группе женщин с наличием рецидива миомы матки после ранее выполненной миомэктомии являлись: менометрорpагии - в 14 (46,6%) случаях, болевой синдром - в 19 (63,3%), нарушение функции соседних органов - в 5 (16,6%), большие размеры опухоли - в 3 (10%), отмеченный рост опухоли - в 15 (50%) и бесплодие - в 3 (10%) случаях.
Во 2-й, контрольной, группе показаниями к операции были: болевой синдром - у 21 (70%) больной, менометроррагии - у 18 (60%), нарушение функции рядом расположенных органов - у 10 (33,3%), большие размеры опухоли - у 5 (16,6%), отмеченный рост опухоли - у (20%) и бесплодие - у 13 (43,3%) женщин.
Обращал на себя внимание высокий процент отмеченного роста опухоли в 1-й группе (р<0,05) по сравнению со 2-й.
Средняя величина матки составила 17,96±3,11 см в 1-й группе и 19,70±2,90 см во 2-й группе (р>0,05), однако достоверного различия не было.
Величина миоматозных узлов, по данным УЗИ, в среднем составила: в 1-й группе 12,98±1,82 см, во 2-й группе 15,21±2,49 см. Достоверного различия в этих группах не отмечено (р>0,05).
Среднее количество удаленных миоматозных узлов было достоверно выше во 2-й группе (р<0,05) и составило 4,55±2,1, в то время как в 1-й группе среднее количество удаленных миоматозных узлов составило лишь 1,5±1,2.
Время возникновения рецидива у пациенток 1-й группы составило в среднем 4,8±2,6 года (от 0,6 до 11 лет) и достоверно коррелировало с количеством и размерами ранее удаленных узлов (р<0,05).
В результате проведенного морфологического исследования были выявлены морфологические и иммуногистохимические особенности рецидивных лейомиом матки (рис. 1). Среди рецидивных миом преобладали митотически активные и клеточные миомы, которые диагностированы у 8 (70%) пациенток. В то же время в контрольной группе преобладали простые лейомиомы - 20 (66,6%) и лишь у 7 (23,3%) женщин выявлены клеточные, а у 3 (10%) женщин - митотически активные. Основным иммуногистохимическим признаком митотически активной лейомиомы являлось наличие митозов и пролиферирующих клеток по маркерам пролиферации Ki-67 (рис. 1а). Рецидивные лейомиомы обладали более высокой экспрессией Ki-67, VEGF и MMP-2. Наиболее высокие показатели TIMP-1 отмечались в рецидивных лейомиомах в рубце.
)
Результаты проведенного морфологического и иммуногистохимического исследований позволили также установить возможные источники роста рецидивной лейомиомы. Так, у 20 из 30 (66,6%) больных в миометрии вокруг рецидивной лейомиомы обнаруживались множественные периваскулярные скопления веретенообразных клеток с индексом пролиферативной активности до 20% (рис. 1б). Известно, что такие структуры названы зонами роста и, вероятно, могут быть источником развития лейомиом. В контрольной группе периваскулярные муфты в сохранном миометрии обнаруживались у 10 из 30 боль- ных (33%). Кроме того, у 5 пациенток в сохранном миометрии выявились лейомиомы микроскопических и небольших размеров, не диагностированные ранее (рис. 1в), которые также способны увеличиваться в размерах, что в дальнейшем может трактоваться клиницистами как рецидив. Следует отметить, что и в контрольной группе недиагностированные лейомиомы в сохранном миометрии были найдены в 2 случаях.
Третьим источником рецидивной лейомиомы могли стать гладкомышечные клетки, которые обладали высокой пролиферативной активностью, до 10-15% по Ki-67, замурованные в рубец после предыдущей миомэктомии (рис. 1г).
Рубцовая ткань представлена грубыми коллагеновыми волокнами, полями гиалиноза и единичными мелкими сосудами (отложения гемосидерина), с формированием гладкомышечных муфт вокруг отдельных артериол.
Отдельные сосуды, замурованные в рубце, имели утолщенные стенки за счет гиперплазии гладкомышечных клеток. Так, по данным литературы [7-10] можно поставить вопрос о возможности возникновения лейомиомы в рубце.
При проведении корреляционного анализа между клиническими и иммуногистохимическими показателями установлена достоверная корреляция (р=0,005) между экспрессией TIMP-1 в окружающем миометрии и временем до возникновения рецидива (рис. 2). Это, вероятно, может объясняться тем, что чем выше TIMP, тем длительнее время возникновения до рецидива. TIMP-1, c одной стороны, усиливает склерозирование сосудов, что уменьшает рост миомы, а с другой - ингибирует MMP2 (которая участвует в ремоделировании тканей и ангиогенезе).
)
Также корреляционный анализ показал, что коэкспрессия Ki-67 и PR, VEGF достоверно коррелировали (р=0,012) не только в самой лейомиоме, но и в окружающем миометрии.
)
Поэтому можно считать возможным использование маркера неоангиогенеза - VEGF в удаленной ткани как прогностического фактора рецидивирования лейомиомы после миомэктомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании результатов проведенного исследования, сопоставленных с данными литературы, можно предположить, что рецидив лейомиомы матки связан с развитием опухоли из зон роста вокруг сосудов в сохранном миометрии - из так называемых зачатков лейомиомы в виде периваскулярных скоплений гладкомышечных клеток, старых рубцов после миомэктомий, а также лейомиом микроскопических размеров, не диагностированных во время предыдущей операции. Рецидивные лейомиомы обладают более высокой пролиферативной активностью, и по гистологическому строению среди них преобладают митотически активные и клеточные по сравнению с впервые выявленными миомами контрольной группы. Патогенетическими факторами рецидивирования лейомиомы являются наличие зон роста в окружающем миометрии и рубцах, мелкие лейомиомы, а также высокие показатели Ki-67 и VEGF как в самой лейомиоме, так и в окружающем миометрии. Высокий уровень TIMP-1 в лейомиоме препятствует ее росту и увеличивает период времени до возникновения рецидива лейомиомы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Киселев С.И., Зурабиани З.Р. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М., 1997. Т. 1. С. 200-204.
2. Ванке Н.С. Оценка эффективности эндохирургических органосберегающих операций у больных с миомой матки : Дис. - канд. мед. наук. М., 2008. С. 3-20.
3. Вихляева Е.М. Медико-генетические детерминанты в развитии миомы матки // Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных с миомой матки. М., 2004.
4. Демина JI.M. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Отдаленные результаты : Дис. - канд. мед. наук. М. : РГМУ, 2001. С. 8-14.
5. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб. : ЭЛБИ, 2000. 235 с.
6. Коган Е. А., Ганзен Т. Н., Серов В. В. Склероз и канцерогенез // Арх. пат. 1992. Т. 54, № 8. С. 5-11.
7. Коган Е.А., Унанян А.Л., Демура Т.А. и др. Клиникоморфологические параллели и молекулярные аспекты морфогенеза аденомиоза // Арх. пат. 2008. Т. 70, № 5. С. 8-12.
8. Foucher F., Leveque J., Le-Bouar G. et al. Uterine rupture during pregnancy following myomectomy via coelioscopy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. Vol. 92, N 2. P. 279-281.
9. Parazzini F., Chiaffarino F. The epidemiology of uterine leiomyomata // Uterine Leiomyomata Pathogenesis and Management / ed. I. Brosens. Lond.; N.Y. : Taylor and Francis, 2006. Р. 3-9.
10. Parker W.H. Laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy // Clin. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 49, N 4. Р. 789-797.
11. Yoo E.H., Lee P.I., Huh C.Y., Kim D.H. et al. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14, N 6. P. 690-697.
12. Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 105, N 4. P. 877-881.
13. Li M.H., Leng J.H., Shi J.H., Jia S.Z. et al. Comparison of postoperative residue, recurrence and pregnancy outcome between laparoscopic and transabdominal myomectomy // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011. Vol. 46, N 9. P. 669-673.